Rajapersoonallisuushäiriö ja hoitoresistenssi
Pitkittäistutkimuksen tulokset ja empiirisesti validoitujen BPD-kohtaisten hoitojen kehittäminen ovat sittemmin auttaneet muuttamaan BPD:n maineen hoitamattomana häiriönä sellaiseksi häiriöksi, joka voi reagoida hoitoon varsin hyvin. Kaksi prospektiivista pitkittäistutkimusta on osoittanut, että BPD:n psykopatologia paranee asteittain, ja vaikuttava remissioprosentti on 40-50 % kahdessa vuodessa ja 70-80 % kymmeneen vuoteen mennessä.3,4
Empiirisesti validoidut hoitomuodot ovat osoittaneet, miten hoidot on räätälöitävä erityisesti BPD:n onnistuneen hoidon varmistamiseksi. Ensimmäinen näistä, dialektinen käyttäytymisterapia (DBT), kehitettiin vasta sen jälkeen, kun huomattiin, että BPD-potilaat vastustavat perinteistä käyttäytymisterapeuttista lähestymistapaa. DBT:hen sisällytettiin validointitekniikoita ja hyväksynnän käsite kognitiivis-behavioraaliseen viitekehykseen.5 Vastaavasti skeemakeskeinen terapia kehitettiin persoonallisuushäiriöisille potilaille, jotka eivät vastanneet tavanomaiseen kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan – tai jotka olivat uusiutuneet siitä.6 Useat näistä lähestymistavoista puuttuvat nimenomaisesti borderline-potilaan tyypillisiin hoitoa häiritseviin käyttäytymismalleihin, jotta hänen vastauksensa eivät olisi yksilöllisiä tai ylireagoivia.
Alun perin hoitoresistenssin käsite määriteltiin psykoanalyyttisin termein. Freud kuvasi resistenssi-ilmiötä laajasti ”kaikeksi, mikä keskeyttää analyyttisen työn etenemisen”. Termi ”resistenssi” viittasi usein defensseihin tai luonteen rakenteen osa-alueisiin, jotka olivat esteenä terapeuteille. Nykyisin hoitoresistenssillä viitataan usein psykiatrisiin oireisiin, jotka eivät reagoi muuten tehokkaisiin hoitoihin. Tämän resistenssin nykyaikaisen merkityksen laajimmin tunnistettu käyttötapa on hoitoresistentti masennus, joka kuvaa masennuksen muotoa, joka ei lievity kohtuullisesta ja laajasta (yleensä psykofarmakologisesta) hoidosta huolimatta. Sekä psykologinen hoitoresistenssi että oireiden resistenssi reagoida odotetulla tavalla viittaavat erilaisiin ilmiöihin, jotka voivat tehdä yleisesti ottaen tehokkaista hoidoista tehottomia.
BPD:hen liittyy molempia resistenssin muotoja, ja nämä taustalla olevat lähteet voivat olla päällekkäisiä. BPD-potilaiden osoittamat erityiset puolustusmuodot voivat muodostaa hoitoresistenssiä. Kun BPD esiintyy samanaikaisesti mielialahäiriöiden kanssa, nämä häiriöt eivät kuitenkaan useinkaan reagoi hoitoihin niin hyvin kuin odotetaan.7
Tässä esitämme tapausvinjettejä havainnollistamaan hoitoresistenssin hoitoa, jota kliinikot yleisesti kohtaavat. Keskustelemme ensin hoitoresistenssistä, joka liittyy akselin I diagnoosiin, joka on rinnakkaissairaus BPD:n kanssa. Tämän jälkeen keskustelemme kahdesta muusta terapeuttisen resistenssin muodosta – sitoutumisesta ja dynamiikasta BPD-potilaan ja hänen perheensä välillä. Annamme suosituksia siitä, miten näitä vastarinnan eri muotoja voidaan hallita.
Komorbiditeetti akselin I häiriöiden hoitoresistenssin lähteenä
Potilaat, joilla on BPD, ovat usein esiintyneet useiden akselin I häiriöiden diagnosoinnin ja hoidon historiassa, pääasiassa mieliala-, ahdistuneisuus-, päihteidenkäytön ja syömisen aloilla.8 Tällaisten potilaiden kohdalla on tärkeää määrittää, esiintyykö heillä myös BPD:tä, koska se on muiden persoonallisuushäiriöiden tavoin yleisesti mainittu tekijä, joka aiheuttaa hoitoresistenssiä samanaikaisten häiriöiden kohdalla9, 10. Komorbidien BPD:n tai mielialahäiriöiden vaikutuksen tunnistamatta jättäminen johtaa usein siihen, että sekä potilas että kliinikko asettavat kohtuuttomia toiveita odotettavissa olevaan vasteeseen lääkkeille.
TAPAUSSELOSTUS
Sara, 25-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut toistuvia viiltely- ja masennustauteja, joutui sairaalahoitoon ottaessaan yliannostuksen masennuslääkettä sen jälkeen, kun hän oli eronnut suuttumuksellisena erosta poikaystävänsä kanssa. Hänen sairaalapsykiatri diagnosoi masennuksen ja yritti tuloksetta hoitaa häntä lääkkeillä. Sähköhoitoa kokeiltiin, mutta hänen mielialansa tai viiltelykäyttäytymisensä ei parantunut.
Aina kun Sara uhkasi viiltää itseään, henkilökunta reagoi lisäämällä valvontaa. Lopulta häntä tarkkailtiin jatkuvasti, hänen vaatteensa takavarikoitiin, ja häntä vaadittiin käyttämään aina aamutakkia. Hoitotiimi pelkäsi, että ilman näitä rajoituksia Sara tappaisi itsensä. Kun Sara lopulta kotiutettiin, psykiatrin diagnoosi oli muutettu BPD:ksi, mutta potilas piti kuitenkin kiinni ensisijaisesta diagnoosistaan, joka oli vakava masennushäiriö. Koska MDD oli painottunut niin pitkään, hänen suhtautumisensa hoitoon – passiivinen ja lääkkeiltä paljon odottava – oli ennalta määrätty. Hänen avohoitoterapeuttinsa kamppaili saadakseen Saran tekemään yhteistyötä hänen kanssaan keskustellakseen tapahtumista ja tunteista, jotka edelsivät hänen viiltelyimpulssejaan. Sara uskoi, että hoidossa olisi keskityttävä siihen, että hänen ”olonsa paranee”, ja että tämä riippui oikean lääkityksen saamisesta. Hän vaati jatkuvasti lääkitysmuutoksia ja piti terapeutin kysymyksiä ”välinpitämättömyytenä” tai ”ajanhukkana”.
Klinikoille, joilla ei ole kokemusta BPD-potilaiden hoidosta, tämänkaltaiset tilanteet ovat yleisiä. Jotkut uskovat, että liitännäisoireena olevan akselin II patologian hoitoa voidaan lykätä, kunnes potilas on kotiutettu, vaikka akuuttien oireiden ja ihmissuhdekonfliktien tai muiden sosiaalisten stressitekijöiden välillä on selvä yhteys. Tässä vinjetissä Saran hoitotiimi huolehti ahkerasti hänen masennusoireistaan, mutta heidän käyttämänsä lähestymistapa rohkaisi turhaan toivomaan, että somaattiset hoidot ratkaisisivat hänen masennuksensa. Se myös rohkaisi Saraa passiiviseen rooliin; häntä ei pidetty vastuullisena mistään osasta paranemista. Hänen epäonnistumisensa viiltelyn lopettamisessa voitaisiin tulkita hänen vastustuksekseen hoitoa vastaan, mutta se liittyi lähes varmasti hoitoryhmän käyttämiin vääränlaisiin strategioihin. Saran hoidot vahvistivat hänen uskomustaan siitä, että hänen ongelmansa olivat hänen itsensä ulkopuolella ja että hän saattoi luottaa siihen, että joku muu korjaa ne.
Lääkäreiden tulisi hoitaa aktiivisesti sekä mieliala-/ahdistusoireita että BPD-oireita, mutta samanaikainen BPD vähentää todennäköistä vastetta lääkkeisiin. Psykoterapeuttiset interventiot, jotka edellyttävät potilaalta aktiivisuutta ja vastuunottoa, ovat tehokkaimpia. Kun rajatilapotilailla on jatkuvia ongelmia (kuten toistuva itsensä vahingoittaminen ja äärimmäinen reaktiivisuus ihmissuhdekysymyksiin), näiden ongelmien on oltava alusta alkaen keskeisellä sijalla jatkuvassa hoidossa.11 Antamalla tällaisille potilaille välineitä, joilla he voivat hallita ahdistustaan, affektejaan ja impulssejaan itsensä vahingoittamisen sijasta, annamme heille mahdollisuuden hallita omaa turvallisuuttaan. Tämä auttaa heitä alkamaan keskittyä sisäänpäin sen sijaan, että he olisivat riippuvaisia toisten pelastuksesta.
Oikeudet vastarinnan muotona
Potilaat, joilla on BPD tai narsistinen persoonallisuushäiriö (tai molemmat), voivat tuntea, että heillä on oikeus erityiskohteluun, ja usein he hakevat vain hyväksyviä huomion muotoja hoitavilta tahoilta. Tällaiset vetoomukset erityiskohtelun saamiseksi voivat saada kliinikot huolestumaan siitä, että heidän tyydyttämisensä voi vahvistaa epärealistisia ihmissuhdeodotuksia, mutta että pidättäytyminen voi saada aikaan oireiden reaktiivisen pahenemisen tai keskeyttämisen.
TAPAUSSELVITYS
Kathy on 52-vuotias eronnut nainen, joka ohjataan hoitoon työpaikkansa menettämiseen liittyvän itsemurhayrityksen jälkeen. Kathy aloitti terapian tavoitteenaan kehittää läheisempiä ihmissuhteita. Hänen lapsensa eivät puhu hänelle, ja hänen perheensä kertoo kulkevansa hänen ympärillään munankuorilla hänen ailahtelevaisuutensa vuoksi. Hoidon alussa Kathy pyysi useaan otteeseen, että hänen tapaamisaikojaan muutettaisiin hänen aikatauluunsa sopiviksi, ja hän pyysi usein siirtämään toimiston huonekaluja, jotta ne sopisivat hänelle paremmin. Terapeutti hoiti asian sanomalla, että hän ymmärsi, miksi tällaisia muutoksia toivottiin, mutta että hän ei valitettavasti voinut vastata Kathyn pyyntöihin. Terapeutti muistutti Kathylle myös, että hän oli hyvin kiinnostunut auttamaan Kathya saavuttamaan hoitotavoitteensa.
Suurempi vaikeus oli se, että terapiassa Kathy pyöritteli sitä, miten hän pärjäsi paremmin kuin muut hänen tuntemansa ihmiset. Hän kertoi vain onnistumisistaan toivoen saavansa kiitosta. Hänen terapeuttinsa oli vaikea saada Kathya keskittymään niihin ongelmiin, jotka toivat hänet hoitoon.
BPD-potilaiden kanssa työskenneltäessä oikeudenmukaisuuden tunteet ja pyrkimykset välttää kritiikkiä ovat yleisiä vastarinnan muotoja. Kliinikot, jotka vastaavat potilaan oikeutuksen tunteeseen pyrkimyksillä pidättäytyä siitä, mitä vaaditaan, tai tulkitsemalla potilaan tarpeiden epärealistisuutta, saavat tällaisen potilaan todennäköisesti tuntemaan itsensä väärinymmärretyksi, arvostelluksi ja vihaiseksi. Potilaan tarpeiden vahvistaminen tyydyttämättä niitä tarjoaa kompromissin, joka tunnustaa potilaan toiveet vahvistamatta hänen vaatimuksiaan.
Ongelmana on saada potilas keskittymään vaikeuksista puhumiseen. Yksi lähestymistapa on tehdä huomiosta riippuvaista. Kliinikkona voit nojata taaksepäin tuolissasi ja näyttää hämmentyneeltä, kun potilas pohdiskelee, kuinka hyvä hän on asioissa. Kun potilas siirtyy puhumaan vaikeuksista, voit nojata eteenpäin ja antaa jakamattoman huomiosi. Näiden ei-verbaalisten käyttäytymisvahvistusten ohella voi auttaa huomata, että tiedät jo nyt, että potilas on erittäin hyvä, ellei jopa poikkeuksellinen, niissä asioissa, joita hän kuvailee. Lisää sitten: ”Minusta tuntuu, että rajallinen aikamme on arvokasta, ja haluan varmistaa, että sinulla on aikaa keskustella niistä asioista, joiden kanssa sinulla on vaikeuksia.” Tällä lähestymistavalla vältetään kohtaamasta potilaan pyrkimyksiä tukea omaa itsetuntoaan ja samalla autetaan häntä siirtymään olennaisempaan aineistoon.
Perhekysymykset vastarinnan lähteenä
Toinen tärkeä vastarinnan lähde BPD:tä sairastavien potilaiden hoidossa on heidän käsityksensä siitä, että muutos voi merkitä heidän perheensä pettämistä tietyillä tavoilla sekä luopumista tavoista, joiden he saattavat kokea toimivan hyvin tunteiden välttämisessä.
TAPAUSVIGINETTI
Melody on läheisen perheen vanhin lapsi. Hän on aina ollut urheilullinen, mutta hänellä on myös pitkä historia toistuvista urheiluvammoista. Melody on suorituskeskeinen ja herkkä kritiikille. Kotona negatiivisista tunteista ei puhuttu: hänen vanhempansa pitivät niitä häpeällisinä. Toistuvat vammat olivat ainoa tapa, jolla Melody pystyi herättämään vanhemmissa myötätuntoa.
Kun Melody meni yliopistoon ja kohtasi akateemisia vaikeuksia, hän alkoi toistuvasti kaatua portaissa ja kompastua tavaroihin. Jokaisen tapaturman jälkeen hänen perheensä tuli kiireesti huolehtimaan hänestä. Kun selvisi, että Melodyn tapaturmat olivat tahallisia, hän aloitti psykoterapian.
Aluksi Melody oli hyvin ahdistunut ja istui hiljaa, eikä kyennyt sanallistamaan tunteitaan. Ajan myötä hän alkoi kuitenkin puhua onnettomuuksistaan keinona olla ajattelematta koti-ikävää ja selittää epäonnistumistaan koulussa. Aina kun hän puhui vanhempien paheksunnan pelosta, hänellä oli halu satuttaa itseään. Hänen vanhempansa alkoivat pelätä ja kannustivat psykiatriseen sairaalahoitoon aina, kun hän puhui vaikeuksistaan. Melodysta tuli sen seurauksena entistä ahdistuneempi ja vihaisempi. Hän totesi, että hänen vanha tapansa satuttaa itseään (tapaturmat) oli tehokkaampi keino kääntää huomio pois ei-toivotuista tunteista ja saada vanhemmilta tukea kuin tunteista puhuminen.
Kun hänen perhettään pyydettiin mukaan hoitoon, sekä Melody että hänen vanhempansa päättivät, että terapia ei auttanut, ja keskeyttivät hoidon.
Tämä vinjetti havainnollistaa tavallista tilannetta, jossa itsevahingoittaminen toimii huomion kiinnittämiseksi pois emotionaalisilta vaikeuksilta ja ei-kriittisen huoltajan tuen hankkimiseksi. Käyttäytymiseen liittyvä ”näytteleminen” on itsessään yleinen vastarinnan muoto. Sekä Melody että hänen vanhempansa vastustivat prosessia, jossa itsensä vahingoittaminen korvattiin itsereflektiolla ja tunteiden sanallistamisella terapiassa. Kun Melodyn kaltaiset potilaat aloittavat muutoksen ja negatiivisten vaikutusten kohtaamisen vaikeat tehtävät, he tuntevat olonsa huonommaksi ennen kuin he voivat paremmin. On hyödyllistä opettaa borderline-potilaille ja heidän perheilleen, että tämä on odotettavissa ja että näin terapia voi toimia.
Keskustelu
Tässä esitetyt vinjetit havainnollistavat useita vastarinnan muotoja, joita kliinikot voivat odottaa kohtaavansa työskennellessään BPD-potilaiden kanssa. Emme ole pyrkineet käsittelemään kattavasti kaikkia kohdattuja vastarinnan muotoja. Muutamia muita yleisiä vastarinnan muotoja ovat esimerkiksi petos, projisointi ja ”jakautuminen”. Kliinikoiden tulisi ymmärtää, että se, mikä saattaa vaikuttaa tahalliselta vilpilliseltä pettämiseltä, voidaan usein ymmärtää paremmin potilaan puolustuksellisena kykynä dissosioitua tai kieltää tai menettää mentalisointikykynsä, kun hän on stressaantunut.
Myös projisoinnista voi tulla mahtava vastarintakeino. Kliinikon on etsittävä se joskus vaatimaton osa potilaan valituksista ja attribuutioista, jotka ovat totta, ja ryhdyttävä validoimaan niitä.
Tämä periaate on keskeinen myös hajaannukseen vastaamisessa. Kliinikoiden, joita heidän potilaansa ihannoivat, tulisi hyväksyä osittainen totuus, kun taas kliinikoiden, joita parjataan, tulisi tunnustaa, että he tekivät tai sanoivat jotakin sellaista, joka tekee potilaan vihaisen tai välttelevän reaktion ymmärrettäväksi.
Katsauksemme tarkoituksena on havainnollistaa, että potilaan hoitovastarintaa voivat pahentaa terapeutin väärinkäsitykset BPD:stä. On helppo syyttää potilasta siitä, että hän reagoi huonosti hoitoihin (on ”vastustuskykyinen”), tunnustamatta, että kun hoidot eivät heijasta ymmärrystä BPD:stä, hoidot voivat pahentaa näitä vastuksia.
Näillä kommenteilla ei ole tarkoitus vähätellä BPD-potilaiden esittämiä moninaisia vastuksia. Näitä potilaita ei tule koskaan olemaan helppo hoitaa, mutta kun heidän erityiset hoitovastarinnan muotonsa ymmärretään opittuina käyttäytymismalleina, jotka ovat palvelleet sopeutumistehtävää, voimme siirtyä kohti empaattisempaa ja myötätuntoisempaa terapeuttista asennetta. Silloin vastustus voidaan korvata aidommin mukautuvilla reaktioilla.
1. Stern A. Psykoanalyyttinen tutkimus ja terapia borderline-neuroosiryhmässä. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Rajatilat. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): Overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: Kymmenen vuoden seurantatutkimus. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Rajat ylittävän persoonallisuushäiriön kognitiivis-behavioraalinen terapia. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Persoonallisuushäiriöiden kognitiivinen terapia: A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline persoonallisuushäiriö: A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Hoitoresistentti masennus. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja samanaikainen persoonallisuuspatologia: kirjallisuuskatsaus. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. J Affect Disord. 2008;111:40-45.