Residenssikoulutus suolistokirurgian periaatteista ja tekniikasta ex-vivo-sikamallia käyttäen
Abstract
Tavoite: Parantaa residenssien pätevyyttä adheesiokirurgian (lysis of adhesion, LOA) ja suolistokirurgian parissa sikamallia käyttäen. Tutkimuksen suunnittelu. Sian suolisto poistettiin anatomian laboratorion yhteydessä, puhdistettiin ja sitä käytettiin LOA:n kirurgisten tekniikoiden ja periaatteiden, enterotomian korjauksen, suolen resektion ja anastomoosin demonstroimiseen. Osallistujille tehtiin kysely ennen ja jälkeen koulutustilaisuuden käyttäen 10 pisteen Likert-asteikkoa. Tulokset. Osallistujia oli 31 eri koulutustasoilla olevaa asukasta. Koulutustilaisuuden jälkeen havaittiin merkittävää parannusta keskiarvoissa, jotka koskivat LOA:n miellyttävyyttä (6,3 vs. 7,7, ), enterotomian korjauksen miellyttävyyttä (2,8 vs. 6,4, ), LOA:n periaatteiden ymmärtämistä (5,0 vs. 7,7, ), enterotomian korjauksen periaatteiden ymmärtämistä (3,5 vs. 7,0, ) ja käytettävien instrumenttien tuntemusta (5,8 vs. 7,3, ). Johtopäätökset. Koulutustilaisuudet, joissa käytetään ex-vivo-sikamallia, parantavat asukkaiden käsitystä LOA:n ja enterotomian korjauksen tuntemuksesta ja mukavuudesta.
1. Johdanto
Laajoja kiinnikkeitä esiintyy usein gynekologisen kirurgian aikana sekundaarisesti endometrioosin, lantion tulehdussairauksien ja useiden lantion leikkausten seurauksena. Synnytys- ja naistentautien erikoislääkäreiden (OB GYN) tulisi olla hyvin koulutettuja monimutkaisiin kirurgisiin taitoihin, kuten adheesion lyysiin (LOA) sekä tahattoman enterotomian korjaamiseen. Leikkaussali ei ole optimaalinen ympäristö monimutkaisten kirurgisten taitojen, kuten suolistokirurgian tai LOA:n, oppimiseen. Tämä johtuu potilasturvallisuuskysymyksistä, ajallisista ja verotuksellisista rajoitteista, harjoittelijoiden ahdistuneisuudesta ja potilaiden huomattavasta vaihtelusta. Siksi on suositeltu, että suuri osa opetuksesta ja harjoittelusta tapahtuisi leikkaussalin ulkopuolella.
Tuoreessa pääkirjoituksessaan Goff huomauttaa, että kirurgisten taitojen oppimisen avaimia ovat vaiheittainen demonstrointi, toistaminen, mahdollisuus tehdä virheitä ja aikarajoitteiden puuttuminen . Vanhan koulukunnan lähestymistapa kirurgisten taitojen oppimiseen sisälsi harjoittelijan pitkäaikaista havainnointia, jota seurasi toimenpiteen toistuva suorittaminen potilailla ohjaajan johdolla. Useat yleiskirurgian sekä synnytys- ja naistentautien erikoislääkärikoulutuksen aikana tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että laboratoriossa tapahtuva harjoittelu parantaa teknisiä taitoja ja pätevyyttä, kun toimenpiteet myöhemmin suoritetaan todellisilla potilailla . ”Ruumis- ja mallisimulaattoreilla tapahtuvan käytännön harjoittelun on osoitettu olevan tavanomaista koulutusta ja didaktiikkaa parempaa. Laboratoriopohjainen koulutus antaa harjoittelijoille mahdollisuuden oppia matalan stressin ympäristössä, jossa virheet ovat sallittuja, toimenpiteet voidaan toistaa useita kertoja lihasmuistin parantamiseksi ja informatiivinen palaute voi nopeammin johtaa taitojen osaamiseen.
Pyrimme parantamaan OB GYN -lääkäreiden pätevyyttä LOA:n ja suolistokirurgian kanssa käyttäen sikamallia. Tutkimuksemme tavoitteena oli tehdä pilottitutkimus, jossa arvioitiin ex-vivo-sikojen suolistomallin arvoa asukkaiden koulutuksessa.
Sikamalli valittiin, koska sen anatominen ulkonäkö on samankaltainen ihmisen suolen kanssa. Sian ja ihmisen mahalaukku ja ohutsuoli ovat ulkonäöltään hyvin samankaltaisia. Paksusuoli sen sijaan on sikojen suolistossa spiraalimainen . Sian suolistossa on runsaasti natiiveja kiinnikkeitä, mikä tekee siitä hyvän mallin LOA:n harjoittamiseen. Helppo saatavuus ja kohtuulliset kustannukset ovat muita etuja, jotka liittyvät sian suolimallin käyttämiseen asukaskoulutuksessa.
2. Materiaalit ja menetelmät
Simulaatiokokeilu suoritettiin yliopiston kliinisen simulaation ja potilasturvallisuuden instituutissa. Sian ohutsuolet kerättiin eutanasiaa saaneista sioista, jotka kirurgian osasto oli aiemmin hankkinut IACUC-komitean (Institutional Animal Care and Use Committee) hyväksymää residenssikoulutuksen eläinlaboratoriota varten. Sian suolisto poistettiin kokonaisuudessaan suoliliepeineen kirurgian erikoislääkäreiden koulutuseläinlaboratorio-istunnon aikana. Suoli puhdistettiin kiinnittämällä suolen toinen pää lavuaarihanaan kiinnitettyyn letkunpätkään ja huuhtelemalla toisen avoimen pään kautta vedellä, kunnes kaikki sisältö oli poistettu. Sen jälkeen suolen osat tyhjennettiin, taputeltiin kuiviksi, levitettiin litteiksi vetoketjulliseen pussiin ja pakastettiin, kunnes niitä tarvittiin. Pussitetut näytteet siirrettiin jääkaappiin () 18-24 tuntia ennen laboratoriotilaisuutta, jotta ne voisivat sulaa hitaasti. Suolen osat poistettiin vetoketjullisista pusseista ja asetettiin imukykyisille alustoille harjoitusistuntoja varten. Mallia käytettiin sitten LOA:n kirurgisten tekniikoiden ja periaatteiden, satunnaisen enterotomian korjaamisen sekä suolen resektion ja anastomoosin demonstroimiseen (kuvat 1(a), 1(b) ja 1(c)). Kirurginen välineistö ja ommelmateriaali olivat samat kuin leikkaussalissa käytetyt.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
Suolileikkaus käyttäen ex-vivo-sian suolistomallia käyttäen. (a) Adheesioiden lyysi; (b) Enterotomian korjaus; (c) Suolen resektio ja anastomoosi.
3. Tulokset
31 naistentautien ja naistentautien erikoislääkäriä osallistui LOA:ta ja enterotomian korjausta käsittelevään harjoittelujaksoon sian mallia käyttäen. Kolme asemaa perustettiin. 5-6 asukkaan ryhmät harjoittelivat yhdellä asemalla tiedekunnan gynekologisten onkologien suorassa valvonnassa 1 tunnin ajan. Tämän jälkeen asukkaat harjoittelivat yksin jommallakummalla asemalla 1-2 tunnin ajan, ja kukin harjoitteli vähintään 20 minuuttia ensisijaisena kirurgina. Harjoittelujakson vaikutusta arvioitiin osallistujien itsearviointikyselylomakkeella. Koulutusta edeltävät ja sen jälkeiset kyselyt saatiin asukkailta kolmelta osa-alueelta: Kuva 1(a) LOA:n käyttömukavuus, kuva 1(b) enterotomian korjauksen käyttömukavuus, kuva 2(a) LOA:n periaatteiden tuntemus, kuva 2(b) enterotomian korjauksen periaatteiden tuntemus ja (3) suolistokirurgiassa käytettävien instrumenttien tuntemus edellyttää työskentelyä GI-tappien kanssa ja suolistokirurgian teknisiä näkökohtia. Likertin asteikko on subjektiivinen asteikko, jota osallistuja käyttää kokemuksensa kvantifiointiin. Tietojen keräämiseen käytettiin 10-pisteistä Likertin asteikkoa, jossa 0 tarkoittaa ei lainkaan luottamusta ja 10 erittäin suurta luottamusta, ja päätulosmittarina käytettiin kunkin kysymyksen keskiarvoa. Kerätyt tiedot analysoitiin käyttämällä parittaista opiskelijan testiä.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Kvanttiililaatikkokaaviot, jotka havainnollistavat kaaviomaisesti koulutustilaisuutta edeltäviä ja sen jälkeisiä kyselyjä, jotka saatiin koulutustilaisuuden suorittaneilta asukkailta. (a) Miellyttävyys adheesion lyysiin (keskiarvo: 6,3 vs. 7,7, ); (b) Miellyttävyys enterotomian korjaukseen (keskiarvo: 2,8 vs. 6,4, ); (c) Adheesion lyysiin liittyvien periaatteiden tuntemus (keskiarvo: 5,0 vs. 7.7, ); (d) Enterotomian korjauksen periaatteiden tuntemus (Keskiarvot: 3,5 vs. 7,0, ); (e) suolistokirurgiassa käytettävien instrumenttien tuntemus (Keskiarvot: 5,8 vs. 7,3, ).
Osallistuneiden apulaislääkäreiden koulutustaso oli seuraava: PGY 1, 7 (23 %); PGY 2, 8 (26 %); PGY 3, 11 (35 %); PGY 4, 5 (16 %). Aikaisempaa kokemusta laajasta LOA:sta ei ollut 2:lla (6 %), 5:llä (16 %) <5 tapausta, 10:llä (32 %) 5-15 tapausta ja 14:llä (45 %) >15 tapausta. Aikaisempaa kokemusta enterotomian korjauksesta ei ollut 10:llä (32 %), <5 tapausta 17:llä (55 %) ja 5-15 tapausta 4:llä (13 %) asukkaalla.
Koulutustutkimuksen kaikissa parametreissa havaittiin merkittävää parannusta. Kuvassa 2 on esitetty kvantiililaatikkokaaviot, jotka havainnollistavat kaaviomaisesti koulutustilaisuutta edeltäviä ja sen jälkeisiä kyselyjä, jotka saatiin koulutustilaisuuden suorittaneilta asukkailta. Laatikkokuvio ympäröi tietojen jakauman keskimmäistä puoliskoa, ja laatikosta lähtevät viivat osoittavat jakauman hännät. Koulutustilaisuuden jälkeen LOA:n käyttömukavuuden (6,3 vs. 7,7, ) (kuva 2(a)) ja enterotomian korjauksen käyttömukavuuden (2,8 vs. 6,4, ) (kuva 2(b)) keskiarvot paranivat merkittävästi. Myös LOA:n periaatteiden tuntemuksen (5,0 vs. 7,7, ) (kuva 2(c)) ja enterotomian korjauksen periaatteiden (3,5 vs. 7,0, ) (kuva 2(d)) keskiarvot paranivat merkittävästi koulutustilaisuuden jälkeen. Suolistokirurgiassa käytettävien instrumenttien tuntemus parani (5,8 vs. 7,3, ) (kuva 2(e)).
Tietojen osituksessa koulutustilaisuus oli hyödyllisempi nuoremmille asukkaille (PGY1, PGY2). Koulutustilaisuuden jälkeen havaittiin merkittävämpää parannusta nuoremmilla apulaislääkäreillä LOA:n käyttömukavuuden keskiarvoissa (juniori 6,1 vs. 7,7, /senior 6,6 vs. 7,7, ), enterotomian korjauksen käyttömukavuuden keskiarvoissa (juniori 1.9 vs. 6,4, /senior 3,7 vs. 6,4, ), enterotomian korjauksen periaatteissa (juniori 3,0 vs. 7,0, /senior 4,1 vs. 7,0, ) ja suolistokirurgiassa käytettävien instrumenttien tuntemuksessa (juniori 5,6 vs. 7,3, /senior 6,1 vs. 7,3, ).
Kuluraportti koko projektista oli 1300. Sian ohutsuolet kerättiin kustannuksitta residenssikoulutuksen eläinlaboratorion sivutuotteina. Olemme hankkineet sikojen ohutsuolta paikalliselta lihantoimittajalta 10 dollarin hintaan muita vastaavia hankkeita varten. Kustannukset, jotka liittyivät tilojen käyttöön, tekniseen tukeen sian suolimallin hakemista ja valmistelua varten sekä laparotomian peruskirurgisen instrumenttisarjan hankkimiseen, olivat 600 dollaria. Käytetyn ompelumateriaalin (3-0 vicryl, 3-0 silkki) kustannukset olivat 100 dollaria. Kouluttajan palkkio koulutustilaisuudesta oli 600 dollaria.
4. Kommentti
Gynekologisessa kirurgiassa esiintyy usein laajoja kiinnittymiä, ja apulaislääkäreiden on oltava hyvin perehtyneitä LOA:han sekä tahattoman enterotomian korjaamiseen. Pyrimme pilottitutkimuksessa parantamaan synnytys- ja naistentautien erikoislääkäreiden osaamista LOA:n ja suolistokirurgian suhteen käyttäen ex-vivo-sikamallia. Koulutustilaisuuteemme osallistui 31 eri koulutustasolla olevaa asukasta. Myös aiempi kokemus laajoista LOA- ja enterotomian korjauksista vaihteli. Tämä tutkimus viittaa siihen, että koulutustilaisuudet sikamallilla parantavat asukkaiden käsitystä teknisestä osaamisesta ja mukavuustasoa LOA- ja enterotomian korjauksessa sekä suolistokirurgiassa käytettävien instrumenttien tuntemusta.
Simulointia on käytetty laajalti armeijassa, lentoliikenteessä ja nyt myös lääketieteen erikoisaloilla. Simuloinnissa yritetään luoda uudelleen kohtauksia opettamaan, testaamaan ja valmistautumaan tiettyyn skenaarioon, jonka voi kohdata. Minkä tahansa kirurgisen simulaattoripohjaisen koulutuksen tavoitteena on auttaa koulutettavaa hankkimaan ja parantamaan kirurgisen toimenpiteen suorittamiseen tarvittavia kognitiivisia ja teknisiä taitoja. Kirurgisen simulaation olisi tuettava tarkoituksellista harjoittelua turvallisessa ympäristössä, tarjottava mahdollisuus käyttää asiantuntevia ohjaajia, kartoitettava todellisia kliinisiä kokemuksia ja tarjottava harjoittelijakeskeinen ympäristö, joka on rakentava oppimisen kannalta. Kadaverikoulutus ja mallisimulaattorit ovat useissa tutkimuksissa osoittautuneet paremmiksi kuin pelkkä standardikoulutus, kun toimenpiteet myöhemmin suoritetaan todellisilla potilailla.
Kirurgisia simulaattoreita on kahdenlaisia. Matalan todenmukaisuuden simulaattoreissa käytetään materiaalia ja laitteita, jotka muistuttavat vähemmän todellista kirurgista ympäristöä. Low fidelity -mallit uhraavat realismin siirrettävyyden, alhaisempien kustannusten ja toistomahdollisuuksien vuoksi. Esimerkkejä matalan todenmukaisuuden simulaattoreista ovat penkkimallit, kuten videolaatikkotreenerit, solmujen solmimislaudat ja episiotomian korjausmallit. Korkean tarkkuuden simulaattori tarjoaa realismia esimerkiksi visuaalisten vihjeiden, tuntoaistimusten ja palauteominaisuuksien avulla. Esimerkkejä erittäin todenmukaisista simulaattoreista ovat virtuaalitodellisuussimulaattorit, toimenpidesimulaattorit ja elävien eläinten mallit. Elävän eläimen mallin katsotaan olevan erittäin todenmukainen, ja se on suositeltavin monimutkaisissa taidoissa. Näiden mallien haittapuolina ovat korkeat kustannukset, rajallinen saatavuus sekä moraaliset ja eettiset ongelmat.
Meidän malliamme pidettäisiin keskitason ja korkean uskottavuuden välisenä kirurgisena simulaattorina LOA:n ja enterotomian korjauksen harjoittelussa. Sian malli valittiin, koska sen anatominen ulkonäkö on samankaltainen kuin ihmisen suolistossa, erityisesti mahalaukussa ja ohutsuolessa . Sian suolistossa on myös runsaasti kiinnikkeitä, mikä tekee siitä hyvän mallin LOA:n harjoitteluun. Sian suolisto ja koko suoliliepeet voidaan hakea anatomian tai kirurgisen eläinlaboratorion yhteydessä tai ne voidaan ostaa paikalliselta lihantoimittajalta. Nouto, puhdistus ja harjoittelujakson järjestäminen on suhteellisen yksinkertaista ja suoraviivaista.
Mallimme on kuitenkin muista korkean uskollisuuden malleista poiketen edullinen. Koko projektimme kulukorvaus oli 1300 dollaria, ja se mahdollisti 31 asukkaan osallistumisen 5-6 tunnin ajan. Kirurgisten simulaatiojärjestelmien kustannukset voivat olla missä tahansa $4,000 – $200,000 . Sikojen kirurgiset laboratoriot maksavat noin 2000 dollaria 6 asukkaan kouluttamiseen 4 tunnin ajan. Supistuvien budjettien aikakaudella helppo saatavuus ja kohtuulliset kustannukset ovat etuja ex-vivo-sian suolistomallin käyttämiselle asukkaiden koulutuksessa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että edulliset koulutusmallit ovat yhtä hyviä tai parempia kuin kalliit ”high tech” -mallit. Grober ym. tekivät vasovasostomian tulosanalyysin nuoremmilla apulaislääkäreillä, jotka satunnaistettiin korkeatasoiseen malliharjoitteluun (elävän rotan vas deferens; ), matalatasoiseen malliharjoitteluun (silikoniletkut; ) tai pelkkään didaktiseen harjoitteluun (). Kirurgisten taitojen harjoittelu matalan uskollisuuden penkkimalleilla oli yhtä tehokasta kuin korkean uskollisuuden mallien harjoittelu teknisten taitojen hankkimisessa aloittelevien kirurgien keskuudessa. Sekä matala- että korkeatasoisten penkkimallien koulutus oli parempi kuin didaktinen koulutus. Muut kirjoittajat ovat raportoineet samankaltaisista tutkimuksista, joiden mukaan matala- ja korkeatasoiset kirurgiset mallit ovat yhtä tehokkaita.
Tämä tutkimus on pilottitutkimus, jossa arvioidaan ex-vivo-sian suolistomallin arvoa apulaislääkärikoulutuksessa. Tutkimuksen rajoituksia ovat pieni otoskoko, subjektiivinen kysely ja objektiivisten todisteiden puuttuminen kirurgisen suorituskyvyn paranemisesta.
Kirjallisuudessa ei ole validoituja välineitä, jotka soveltuisivat erityisesti suolistokirurgian tieto- ja taitotason arviointiin. Tässä tutkimuksessa käytettiin itsearviointikyselylomaketta ennen ja jälkeen intervention koulutustilaisuuden vaikutuksen arvioimiseksi. Vastausten keräämiseen käytettiin Likert-asteikkoa, ja kunkin kysymyksen keskiarvoa käytettiin pääasiallisena tulosmittarina. Mandel et al. ovat havainneet vahvan korrelaation asukkaan itsearvioinnin ja tiedekunnan arvioinnin välillä kirurgisen harjoittelujakson jälkeen. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan ole objektiivisia ja päteviä välineitä, joilla voitaisiin mitata suolistokirurgiaan liittyviä erityisiä teknisiä taitoja. Teknisten taitojen objektiivinen strukturoitu arviointi (Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS), jossa käytetään tehtäväkohtaisia tarkistuslistoja, yleisiä arviointiasteikkoja ja yleistä hyväksytty/hylätty -arviointia, on pätevä, objektiivinen ja luotettava menetelmä kirurgisten taitojen arvioimiseksi. Aiomme tulevaisuudessa kehittää suolistokirurgiaa ja LOA:ta varten erityisen OSATS-menetelmän ja käyttää riippumatonta arvioijaa osallistujien taitotason arvioimiseksi. Aiomme tehdä yhteistyötä muiden opetusohjelmien kanssa ja antaa ”sokeiden” arvioijien arvioida asukkaan suoritusta laboratorio- ja leikkaussaliolosuhteissa käyttämällä tehtäväkohtaisia tarkistuslistoja, kokonaisarviointiasteikkoja ja yleistä pass/fail-arviointia.
Kirurgisen simulaation perimmäinen tarkoitus on auttaa kirurgeja saavuttamaan taitotaso, joka johtaa parempaan kirurgiseen suorituskykyyn leikkaussalissa. Tässä tutkimuksessa ei käsitellä tätä kysymystä. Sikamallissa on mahdollista tartuntatautien leviäminen, joten asianmukaiset turvallisuusvarotoimet ovat tarpeen.
Kaikkea kirurgista simulaattoria tulisi pitää vain täydentävänä välineenä oppimisen nopeuttamiseksi eikä korvata todellista potilaan kohtaamista, joka on lääketieteellisen koulutuksen kulmakivi . Sutherland et al. osoittivat tämän systeemisessä katsauksessa 30 satunnaistetusta kontrolloidusta kirurgisen simulaation tutkimuksesta. Kirjoittaja päätteli, että mikään simulaattoripohjaisen koulutuksen menetelmistä ei ollut parempi kuin muodollinen kirurginen koulutus .
Rajoituksista huolimatta pilottitutkimuksemme viittaa siihen, että sian suolistomalli on hyvä opetusmalli, joka hyödyntää vaatimattomia resursseja. Tehokkaampien menetelmien tunnistaminen kirurgisten taitojen opettamiseen ja arviointiin hyödyttää paitsi harjoittelijoitamme myös potilaita, joita hoidamme . Johtopäätöksenä voidaan todeta, että ex-vivo-sikamallilla toteutetut koulutustilaisuudet parantavat harjoittelijoiden käsitystä teknisestä osaamisestaan ja viihtyvyystasostaan LOA:n ja enterotomian korjauksessa. Tämä on edullinen, turvallinen ja tehokas tapa opettaa näitä kirurgisia taitoja. Aiomme kehittää erityisen OSATS:n suolistokirurgiaa ja LOA:ta varten.