Suoliontelon sarkomatoidinen karsinooma: A Diagnostic Dilemma
Abstract
Sarkomatoidinen karsinooma (SC) on harvinainen levyepiteelikarsinooman muunnos, jolle on ominaista dysplastinen epiteelikomponentti ja stroomaalinen elementti, jossa on invasiivisia fusiformisia tai spindelinmuotoisia soluja. Kliinisten ja histopatologisten ominaisuuksien vuoksi SC:tä on hyvin vaikea erottaa epiteelisarkoomasta (ES). Esittelemme tapauksen 51-vuotiaasta miehestä, jolla oli suuontelossa pehmytkudosmassa, joka diagnosoitiin epitelioidisen sarkooman proksimaaliseksi muunnokseksi viiltobiopsiassa. Perusteellinen radiologinen tutkimus tehtiin, jotta voitiin sulkea pois primaarin mahdollisuus muualla elimistössä. Supraomohyoideaalinen kaulan poisto, alaleuan resektio ja rekonstruktio rekonstruktiolevyillä suoritettiin. Histopatologinen tutkimus viittasi SC:n epitelioidiseen varianttiin, mikä oli ristiriidassa leikkausbiopsiaraportin kanssa. Diagnoosidilemma ratkaistiin havaitsemalla stroomaan tunkeutuvien epätyypillisten epiteelisolujen läsnäolo, mikä vahvisti kasvaimen epiteeliperäisyyden.
1. Johdanto
Sarkomatoidinen karsinooma (SC), joka tunnetaan myös nimellä spindle cell carcinoma (SpCC) ja polypoidinen levyepiteelikarsinooma, on harvinainen levyepiteelikarsinooman muunnos, jolle on ominaista dysplastinen pintalevyepiteeli yhdessä invasiivisen spindle cell elementin kanssa . Sen esiintymisikä vaihtelee laajasti, ja sillä on selvä miespuolinen taipumus . Kliininen taudinkuva on useimmiten eksofyyttinen ja polypoidinen, mutta myös nodulaarista tai endofyyttistä muotoa on kuvattu . SC:llä on kaksivaiheinen histologinen ulkonäkö, jossa epiteelimuutokset vaihtelevat dysplasiasta invasiiviseen karsinoomaan ja stroomakomponentti koostuu fusiformisista tai karamellimaisista soluista . Tämä histologinen ulkonäkö tekee diagnoosin asettamisesta haastavaa patologille. Jaamme samanlaisen dilemman diagnosoidessamme suuontelon sarkomatoidisen karsinooman tapauksen 51-vuotiaalla miehellä, jolla oli aiemmin diagnosoitu epitelioidinen sarkooma (ES), keskustelemalla histopatologisista näkökohdista, jotka erottavat ne toisistaan.
2. Tapausraportti
Ensimmäinen, 51-vuotias mies ilmoittautui osastolle valittaen pehmytkudoskasvustosta mandibulaarisen vasemman kakkos- ja kolmosmolaarin alueella noin 15 päivästä lähtien. Kasvain oli pieni, kun hän huomasi sen ensimmäisen kerran, ja se liittyi alaleuan vasemman kolmannen molaarin liikkuvuuteen. Hän kävi paikallisella hammaslääkärillä, joka poisti hampaan ja poisti massan. Poistettua kudosmassaa ei tutkittu histopatologisesti. Poiston jälkeen kasvain kasvoi nopeasti ja saavutti nykyisen kokonsa. Aiempi sairaushistoria oli merkityksetön. Potilaalla ei myöskään ollut tapana tupakoida eikä käyttää tupakkaa tai alkoholia. Yleinen lääkärintarkastus osoitti, että potilas oli muutoin terve, lyhyt ja hoikka, hänellä oli normaali kävely, eikä hänellä ollut kuumetta, päänsärkyä tai laihtumista lähimenneisyydessä. Vasemmanpuoleiset submandibulaariset imusolmukkeet olivat suurentuneet, arat ja kiinnittyneet alla oleviin kudoksiin.
Suun sisäisessä tutkimuksessa paljastui 2,5 cm × 2 cm:n kokoinen epäsäännöllisen muotoinen, punertavanvalkoinen, lobulaarinen, pehmeä ienkudoskasauma vasemmanpuoleisessa alveoliharjanteessa vasemmanpuoleisen vasemmanpuoleisen kolmannen poskihammasluurin alueella, joka oli arka tunnusteltaessa ja joka satunnaisesti vuosi verta. Haavaumia tai pintaeroosiota ei ollut (kuva 1). Yksityiskohtainen kovakudostutkimus paljasti huonon hammashygienian, useita juurten kantoja ja reikiintyneitä hampaita. Rutiininomaiset hematologiset testit tehtiin, ja ne olivat normaalialueella lukuun ottamatta ESR:ää, joka oli koholla. Panoraamaröntgenkuvassa näkyi hyvin määritelty kaarenmuotoinen osteolyyttinen leesio, jolla oli kuorettomat rajat ja joka ulottui mandibulaarisen vasemmanpuoleisen ensimmäisen molaarin distaalisesta osasta nousevan ramuksen etureunaan.
Ientaskukasvaimesta otettiin paikallispuudutuksessa koepala, jonka löydökset viittasivat epitelioidisen sarkooman proksimaaliseen varianttimuotoon (epitelioidinen sarkooma, ES) (Kuvat 2(a)-2(d)). Kudoksen immunohistokemiallinen tutkiminen osoitti hajanaista vahvaa sytoplasmapositiivisuutta pansytokeratiinille ja vimentiinille (kuvat 3(a) ja 3(b)). EMA oli vahvasti positiivinen ja värjäytyi kalvomaisesti kasvainsoluissa >75 prosentissa kasvainsolupopulaatiosta (kuva 3(d)). Kaikki muut merkkiaineet S100 (kuva 3(c)), desmiini, CD45, CD31 ja CD34 (kuva 4) olivat kasvainsoluissa negatiivisia.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
. Immunohistokemialliset merkkiaineet, joissa positiivinen sytokeratiini (a), vimentiini (b), epiteelikalvoantigeeni (d) ja negatiivinen S100 (c).
Edistyneempien kuvantamismenetelmien, kuten vatsan ultraäänitutkimuksen, pään ja kaulan alueen kontrastivahvisteisen tietokonetomografiakuvauksen (CECT) ja positroniemissiotomografiakuvauksen (PET-kuvauksen) poissulkemiseksi tehtiin kehittyneitä kuvantamismenetelmiä kuten ultraäänitutkimus vatsasta, kontrastivahvisteinen tietokonetomografia (CT) pään ja kaulan alueella ja positroniemissiotomografia (PET-kuvaus), jotka kaikki paljastivat, että gingivaalinen kasvain oli primaarinen vauriomuutos (kuvat 5 ja 6). Hoitoon katsottiin sopivaksi kirurginen lähestymistapa, johon kuului supraomohyoideaalinen kaulan dissektio (tasot IA, IB, IIA, IIB ja III), submandibulaarisen rauhasen poisto ja parotidin hännän poisto yleisanestesiassa. Alaleuka paljastettiin ja leikattiin alaleuan vasempaan premolaarialueeseen asti yhdessä pehmytkudoskasvuston kanssa 1,5 cm:n turvamarginaalilla. Paikalle otettiin rekonstruktiolevy, joka kiinnitettiin kolmella 2,5 × 10 mm:n ruuvilla. Negatiiviset marginaalit vahvistettiin jäädytetyllä leikkeellä. Leikkauksen jälkeen potilaalle annettiin solunsalpaajahoitoa.
Histopatologisessa tutkimuksessa, joka suoritettiin poiston jälkeen, havaittiin yläpuolella oleva parakeratinisoitunut kerrostunut okasolukerrosepiteeli kummassakin päässä, ja siinä oli haavaumia ja epäjatkuvuussuuntaisuutta keskellä (kuvat 7(a) ja 7(b)). Haavaantuneella alueella oli runsaasti epitelioidisia soluja löyhästi kiinnittyneessä stroomassa, jossa oli erittäin dysplastisia piirteitä, kuten pleomorfiaa, muuttunutta nukleosytoplasman suhdetta ja epätyypillisiä mitooseja (kuva 7(c)). Alueilla viereisessä epiteelissä oli dysplastisia piirteitä, ja nämä solut olivat tunkeutuneet stroomaan yhdessä epiteelisolujen kanssa. Tähän liittyi tiheä krooninen tulehdussolujen infiltraatti. Epiteelisolut olivat hyvin erilaistumattomia ja niihin oli sekoittunut muutamia spindelinmuotoisia soluja, joissa oli mitoottisia kuvioita (kuva 7 d). Runsas määrä rabdoidisia soluja, joilla oli tyypillisiä eksentrisiä tumia ja sytoplasman sulkeumia, näkyi hajallaan. Kasvainsolujen tunkeutumista verisuoniin ja alla olevaan lihakseen havaittiin myös. Poistokudoksen lopulliseksi diagnoosiksi määritettiin SC:n epitelioidinen muunnos, koska epitelioidinen komponentti oli hallitsevampi kuin spindelisolut. Diagnoosidilemma ratkesi, koska yläpuolella olevien epätyypillisten epiteelisolujen tunkeutuminen stroomaan oli selvästi havaittavissa lopullisessa kudoksessa, mikä vahvisti kasvaimen epiteeliperäisyyden.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Keskustelu
Sarkomatoidinen karsinooma (SC) on harvinainen levyepiteelikarsinooman muunnos, jolle on ominaista dysplastinen pintalevyepiteeli yhdessä invasiivisen okasoluelementin kanssa . Eri kirjoittajilla on erilaisia näkemyksiä SC:n histogeneesistä, ja he ovat käyttäneet erilaisia termejä kuvaamaan sitä. Virchow raportoi siitä ensimmäisenä vuonna 1864 ja nimitti sitä karsinoosarkoomaksi, mikä viittaa siihen, että se voi olla karsinooman ja sarkooman välinen ”törmäyskasvain” . Krompecher ehdotti vuonna 1900 epiteeliperäistä alkuperää, joka ”dedifferentioituu” karasolumorfologiaan, ja käytti siitä termiä ”sarkomatoidinen karsinooma”. Lane ehdotti vuonna 1957 termiä ”pseudokarsinooma”, joka viittaa siihen, että kyseessä voi olla levyepiteelikarsinooma, jossa on epätyypillinen reaktiivinen strooma . Tämä nimikkeistön moninaisuus osoittaa sen histogeneesin monimutkaisuutta.
Epitelioidisarkooma (ES) on toisaalta pehmytkudoskasvain, joka koostuu suurista monikulmaisista soluista, jotka muistuttavat karsinoomia . Se on harvinainen (<1 % kaikista pehmytkudossarkoomista), sen histogeneesi on tuntematon ja sen patomorfologinen ulkonäkö vaikuttaa hyvänlaatuiselta, minkä vuoksi se diagnosoidaan usein väärin ensimmäisellä kerralla. ES on mesenkymaalinen kasvain, jossa vallitsee epiteelin erilaistuminen ja jossa on reaktiivisuutta sekä epiteelin että mesenkyymin merkkiaineille . Näiden kahden entiteetin histologisten piirteiden samankaltaisuus asettaa kliinikon ja patologin suureen pulmaan lopullisen diagnoosin asettamisessa.
Suuontelon sarkomatoidinen karsinooma muodostaa alle 1 % kaikista suuontelon kasvaimista . Sen esiintymisikä vaihtelee laajasti 2.-9. vuosikymmenen välillä ja keski-ikä on 5. vuosikymmenellä, ja se esiintyy pääasiassa miehillä . Vaikka suurin osa pään ja kaulan alueen kasvaimista esiintyy kurkunpäässä, suuontelon kasvaimilla on mieltymys alahuuleen, kieleen ja alveolaariharjanteeseen tai gingivaan . Vishwanathan et al. raportoivat 103 SC-tapausta käsittäneessä tutkimuksessaan, että esiintyvyys oli 17,5 % kurkunpäässä ja 63,1 % suuontelossa . Kurkunpäässä yleisinä esiintymisalueina ovat todelliset nivelsiteet ja supraglottiset alueet, ja subglottinen alue on epätavallinen . Nielussa esiintyy mieluiten sinus pyriformis, nenäontelossa ja sinonasaalirakenteessa maxillary antrum .
Kliinisesti SC esiintyy tavallisimmin kivuliaana turvotuksena tai paranemattomana haavaumana .
Kliinisesti SC esiintyy tavallisimmin kivuliaana turvotuksena tai paranemattomana haavaumana . Kasvukokoonpano on usein eksofyyttinen polypoidinen, mutta myös sessiilinen, nodulaarinen tai endofyyttinen kokoonpano on kuvattu. Vauriossa on yleensä laaja pintahaavauma, jossa on murenevaa, fibrinoidista nekroosia, jonka paksuus vaihtelee, tai harsomaista eksudaattia . Toisinaan kasvainten paloja esiintyy ysköksissä . Säteilyllä, traumalla, tupakan käytöllä ja alkoholinkäytöllä näyttää olevan merkitystä etiologisina tekijöinä . Nämä tekijät olivat kaikki negatiivisia tässä tapauksessa.
SC:llä on kaksivaiheinen histologinen ulkonäkö, jossa pintaepiteelissä on piirteitä lievästä dysplasiasta invasiiviseen karsinoomaan ja epätyypillinen strooma, joka koostuu fusiformisista soluista, jotka antavat fibrosarkooman kaltaisen ulkonäön . Epiteelikomponentti on yleensä löydettävissä vaurion varresta tai periferiasta, ja se muodostaa pienen osan kasvainmassasta. Joskus on viitteitä proliferaatiosta ja pinnan tyvisolujen siirtymisestä karasolujen sarkomatoottisiin elementteihin .
Sarkomatoottinen komponentti muodostaa yleensä suurimman osan kasvaimesta, ja se koostuu pulleista karasoluista, jotka voivat joillakin alueilla olla myös pyöristyneitä ja epitelioidisia . Se on yleensä faskikulaarinen kuvio, joka koostuu pitkulaisista, pitkulaisista bipolaarisista soluryhmistä, jotka ovat samansuuntaisesti ja toisiinsa kietoutuneina . Harvoin voidaan havaita myksomatoottisia tai virtaavia kuvioita, joissa solut ovat tähtimäisempiä ja pleomorfisempia ja joissa on näkyviä soluvälitiloja . Erikoinen piirre tässä kasvaimessa on karsinomaattisen komponentin suhteellinen vähäisyys . Tämä aiheuttaa dilemman, sillä histopatologinen diagnoosi riippuu biopsiakohdasta. Jos se otetaan levyepiteelikomponentista, se voidaan diagnosoida virheellisesti karsinoomaksi, kun taas okasolukomponentista otetut biopsiat diagnosoidaan yleensä virheellisesti sarkoomaksi . Tämä voi olla todennäköisin selitys sille, että tapauksessamme epitelioidisen sarkooman diagnoosiin päädyttiin viiltobiopsian perusteella. SC:n metastaattinen leviäminen tapahtuu useimmiten imusuoniteitse, ja se voi koostua puhtaista epiteeli- tai karasoluista tai näiden kahden histologisen mallin sekoituksista .
Karasolujen morfologiaa SC:ssä ei voida vain ennustaa rutiininomaisen valomikroskoopin avulla, vaan se edellyttää immunohistokemian (IHC) käyttöä. Sytokeratiinia (CK) pidetään luotettavimpana epiteelin merkkiaineena, mutta myös epiteelikalvoantigeeni (EMA) ja karsinoembryoninen antigeeni (CEA) voivat olla hyödyllisiä . Vishwanathan et al. havaitsivat 103 SC-tapausta koskevassa katsauksessaan, että CK ja EMA olivat hyödyllisimpiä ja positiivisia 61,3 prosentissa tapauksista . Thompson ym. raportoivat 187 kurkunpään SC-tapausta koskevassa katsauksessaan, että 100 % testatuista tapauksista ilmaisi vimentiiniä, ja 33 %:lla todettiin reaktiivisuutta sileän lihaksen aktiinin kanssa, 15 %:lla lihasspesifisen aktiinin kanssa, 5 %:lla S-100-proteiinin kanssa ja 2 %:lla desmin-D33:n ja desmin-DR11:n kanssa. Meidän tapauksessamme leikkausbiopsian IHC osoitti vahvaa sytoplasmapositiivisuutta pancytokeratiinille ja vimentiinille. Myös EMA oli voimakkaasti positiivinen yli 75 prosentissa kasvainsoluista, kun taas S100:n ja desmiinin osalta se oli negatiivinen. Epiteelin merkkiaineiden ilmentyminen SC:ssä vähenee epiteelin erilaistumisasteen laskiessa, mikä osoittaa, että vaikka immunopositiivisuus voi olla hyödyllistä, negatiivinen tulos ei sulje pois SC:n diagnoosia.
SC:n hoito on yhtä hankalaa ja kiistanalaista kuin sen diagnoosi. Laajamittainen kirurginen poisto, radikaalin kaulan katkaisun kanssa tai ilman, näyttää olevan suositeltavin ja menestyksekkäin hoitomuoto. Sädehoito, jota useimmat kirjoittajat pitävät tehottomana, on hyväksyttävä vaihtoehto leikkauskyvyttömille potilaille sekä potilaille, joiden leikkausrajat ovat positiiviset, tai potilaille, joilla on solumetastaaseja .
SC:n ennuste riippuu kasvaimen sijainnista, koosta ja tunkeutumissyvyydestä, tautivaiheesta ja keratiinivärjäytymisen mahdollisesta läsnäolosta okasoluissa . Suuontelon ja nielun ja suunielun SC on potentiaalisesti aggressiivinen, ja sillä on taipumus uusiutua ja saada etäpesäkkeitä helposti . Ellis ja Corio raportoivat 59 tapausta suun SpCC:tä, joiden eloonjäämisaste oli 36 % . Olsen et al. raportoivat 34:stä kurkunpään ja nielun alaosan SpCC-potilaasta, joista 10:llä uusiutui, 8:lla kuoli ja kolmen vuoden elossaoloprosentti oli 56,8 % . Su ym. totesivat suun ja nielun alueen SpCC:tä koskevassa sarjassaan, että kolmen vuoden elossaoloprosentti oli 27,5 % .
4. Johtopäätökset
Suuontelon sarkomatoidinen karsinooma on harvinainen esiintymistiheydeltään ja luonteeltaan aggressiivinen kasvain, joka näyttäisi uusiutuvan ja etäpesäkkeitä muodostavan helposti. Monimutkainen histogeneesi tekee SC:n diagnosoinnista erittäin vaikeaa ja usein harhaanjohtavaa ja kiistanalaista. Diagnoosiin olisi kuuluttava leesion biopsia eri kohdista, jotta voidaan mahdollisesti ottaa mukaan sekä epiteeli- että sarkomatoottiset osat. Kliinipatologisten ominaisuuksien ja immunohistokemian selkeä ymmärtäminen on välttämätöntä SC:n diagnosoinnissa ja hoidossa. Hoidolla olisi pyrittävä hallitsemaan paikallista ja etäistä uusiutumista. Potilaiden, joilla on syvälle invasiivisia kasvaimia, ennuste on yleensä huono, kun taas varhaisvaiheen kasvainten ennuste on erinomainen. Monofaasista SC:tä, jossa ei ole klassista karsinomaattista komponenttia, ei joissakin tapauksissa voida erottaa sarkoomasta. Tämä saa meidät miettimään, onko jokainen SC:ksi diagnosoitu tapaus todellisuudessa karsinooma tai aito sarkooma.
Erityisintressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.