Suoliston toimintahäiriö hyvänlaatuisten sairauksien vuoksi tehdyn kohdunpoiston jälkeen: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussion
Hysterektomian yhdistämistä suolisto-oireisiin ehdotettiin ensimmäisen kerran vuonna 1988 . Sitä seurasi useita tukevia retrospektiivisiä tutkimuksia, jotka vaikuttivat voimakkaasti uskomukseen, että hysterektomia aiheuttaisi suolen toimintahäiriöitä. Ensimmäinen prospektiivinen tutkimus julkaistiin vuonna 1990 . Retrospektiivisiin tutkimuksiin liittyy useita rajoituksia, joista merkittävin on preoperatiivisen arvioinnin puuttuminen.
Aikaisemmat prospektiiviset tutkimukset valmistuivat vuonna 1992 Prior ym : toinen yhdisti IBS:n ja hysterektomian käyttämällä validoimatonta kyselylomaketta ja toinen käytti anorektal-fysiologisia menetelmiä . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. ja Farquhar et al. käyttivät kaikki validoimattomia elämänlaatukyselylomakkeita, eivätkä raportoineet mitään yhteyttä kohdunpoiston ja suolen toiminnan muutosten välillä. Katsauksen ulkopuolelle jätetyssä prospektiivisessa tutkimuksessa käytettiin validoitua kyselylomaketta, mutta siinä ei arvioitu suolen toimintaa ennen leikkausta. Kahdessa retrospektiivisessä tutkimuksessa käytettiin anorektaalista fysiologiaa, ja toisessa raportoitiin merkittäviä muutoksia kohdunpoiston jälkeen, mutta toisessa ei. Tarkastelun ulkopuolelle jätetyistä retrospektiivisistä tutkimuksista neljä käytti validoituja kyselylomakkeita. Niissä kaikissa havaittiin suolen muutoksia kohdunpoiston jälkeen. Yhdessä julkaistussa retrospektiivisessä tutkimuksessa käytettiin validoimatonta kyselylomaketta, ja siinä raportoitiin, että vaginaalisen tai laparoskooppisen hysterektomian läpikäyneillä henkilöillä oli 200 %:n lisäys obstruktiivisen ulostamisen riskissä .
Kyselylomakkeiden validoinnista riippumatta niiden käyttöä on yleensä kritisoitu menetelmän subjektiivisen luonteen vuoksi. Lisäksi voidaan väittää, että anorektaalisten fysiologisten testien käyttö tarjoaa objektiivisuutta; ellei potilas kuitenkaan oireile, tällaisten testien tuloksilla on akateemista arvoa, mikä kävi ilmi Prior ym. tutkimuksessa. Prospektiivinen suunnittelu herättää kysymyksiä seurannan tiheydestä ja kestosta. Pidempi seuranta-aika parantaa oireiden havaitsemisen herkkyyttä spesifisyyden kustannuksella, elleivät oireet voi ajoittua pian kohdunpoiston jälkeiseen aikaan. Pitkä seurantajakso saattaa kuitenkin soveltua paremmin, kun käytetään kontrolliryhmiä. Kun potilasta käytetään omana kontrolliryhmänään, pitkästä seurannasta on hyötyä vain niiden potilaiden ennusteen määrittämisessä, joilla on todettu patologia. Seurannan kesto aiheuttaa logistisia haasteita, koska osallistujiin ei välttämättä saada yhteyttä ja heidän kiinnostuksensa tutkimusta kohtaan voi hiipua. Arviointivälineen antamistiheys on tärkeä, ja se riippuu tutkimuksen tavoitteista.
Tiheyden lisääminen ensimmäisen vuoden aikana antaa paremman kuvan suolen toiminnan muutoksista toipumisen aikana ja sen jälkeen. Prospektiivisen tutkimuksen rakenne vaikuttaa sen tuottamaan näyttöön. Vastaavasti pitkittäiset kohorttitutkimukset, joissa potilas on oma kontrolloijansa, voivat yhdistää leikkauksen suolen toimintahäiriöihin, kun taas havainnoivat kontrolloidut pitkittäistutkimukset tarjoavat mekanistisia selityksiä.
Tässä katsauksessa on korostettu sitä, että ei ole olemassa prospektiivisia tutkimuksia, joissa käytettäisiin validoitua suolen toiminnalle spesifistä QoLQ-mittaristoa, jonka avulla voitaisiin kartoittaa suolen toimintakykyä kohdunpoiston jälkeen. Näyttö tukee sitä, että kohdunpoisto ei lisää suolen toimintahäiriöiden esiintyvyyttä. Seitsemästä soveltuvasta prospektiivisesta tutkimuksesta, joissa käytettiin validoituja kyselylomakkeita, Forsgren ym. havaitsivat peräaukon inkontinenssin lisääntyneen merkittävästi yhden ja kolmen vuoden kuluttua, ja Roovers ym. väittivät ummetuksen lisääntyneen riskin subtotaalisen verrattuna totaaliseen hysterektomiaan. Lashen ym. käyttivät kolmea validoitua elämänlaatukyselylomaketta, joiden avulla potilaiden elämänlaatua ja suolisto-oireita arvioitiin kokonaisvaltaisesti. Suolisto-oireiden ohimenevää heikkenemistä havaittiin 6 viikon seurannassa, mutta se korjaantui 12 viikkoon mennessä, eikä myöhemmissä seurantakäynneissä havaittu enää heikkenemistä. Anorektaalisen fysiologian tutkimukset olivat ristiriitaisia: kahdessa tutkimuksessa raportoitiin merkittävistä muutoksista kohdunpoiston jälkeen toisessa raportoitiin muutoksista vain naisilla, jotka olivat synnyttäneet yli viisi kertaa emättimestä, ja toisessa todettiin vain hienovaraisia vaikutuksia anorektaalisiin sensomotorisiin toimintoihin .
Thakar ym. käyttivät satunnaistettua kaksoissokkotutkimusta vertaillakseen totaalisen abdominaalisen kohdunpoiston (TAH, total abdominal hysterectomy) ja subtotaalisen abdominaalisen kohdunpoiston (SAH) vaikutuksia. He raportoivat, että suolen toiminnassa ei tapahtunut leikkauksen jälkeistä muutosta riippumatta käytetystä menetelmästä tai muista operatiivisista muuttujista . Heidän käyttämässään kyselylomakkeessa viitattiin aiempaan työhön, jossa viitattiin aikaisempaan tutkimukseen , mikä johti lopulta vuonna 1978 julkaistuun artikkeliin . Vaikka kyselylomake validoitiin jossain vaiheessa, se laadittiin ennen kuin Rooma II -kriteerit vahvistettiin. Muissa tutkimuksissa käytettiin samaa kyselylomaketta . Gimbel ja muut (2003) satunnaistivat potilaat TAH- ja SAH-potilaisiin, eivätkä he raportoineet ummetuksen lisääntyneen merkittävästi hysterektomian tyypistä riippumatta . Ummetuksesta ilmoittaminen ei kuitenkaan vähentynyt merkitsevästi SAH-potilaiden keskuudessa (20 % preoperatiivisesti ja 14 % postoperatiivisesti).
Toisissa tutkimuksissa raportoitiin peräaukon inkontinenssin lisääntymisestä 1 ja 3 vuoden kuluttua TAH:n jälkeen . Lisäksi anaali-inkontinenssin merkittävästä lisääntymisestä raportoitiin myös samanaikaisen BSO:n yhteydessä 1 vuoden kohdalla, mutta luvut vähenivät kolmanteen vuoteen mennessä. Emättimen kohdunpoistoryhmässä anaali-inkontinenssi lisääntyi vain 3 vuoden kohdalla, mutta ei täydellistä inkontinenssia. Potilaiden demografisten tietojen analysointi osoitti, että aiempi synnytyksen jälkeinen sulkijalihaksen vamma ja korkeampi ikä olivat yhteydessä havaittuun lisääntyneeseen riskiin sairastua peräaukon inkontinenssiin kohdunpoiston jälkeen. He julkaisivat saman tutkimuksen 1 vuoden seurannan erikseen , eikä sitä otettu mukaan meta-analyysiin. He käyttivät kahta kyselylomaketta: ensimmäisen oli kehittänyt Swedish Society of Colorectal Surgeons ja toisessa käytettiin Cleveland Clinic Incontinence Score -indeksiin perustuvaa indeksiä, jolla mitattiin ulosteinkontinenssin vaikeusastetta analogisella asteikolla .
Roovers ym. käyttivät tiukkoja määrittelykriteerejä tutkiessaan de novo post-hysterectomian jälkeisen ummetuksen kehittymistä, joka säilyi tutkimuksessa seurannan ajan. Kolmen vuoden kohdalla vain 2 %:lle TAH-potilaista kehittyi de novo -konstipaatio, kun taas SAH-potilaat raportoivat suuremmasta ummetuksesta, joka jatkui puolella niistä potilaista, jotka raportoivat leikkausta edeltävästä ummetuksesta . Defecation Distress Inventory (DDI) laadittiin yhteistyössä sen jälkeen, kun oli tutkittu kirjallisuutta ja kansainvälisiä määritelmiä, haastateltu ummetuksesta ja ulosteinkontinenssista kärsiviä henkilöitä ja haastateltu kolmea kirurgian sekä synnytys- ja naistentautien erikoislääkäriä.
Tässä systemaattisessa katsauksessa myös anorektaalisen fysiologian tutkimuksilla oli merkitystä. Joissakin tutkimuksissa arvioitiin potilaiden oireita . Prior et al. paljastivat merkittäviä muutoksia anorektaalisen fysiologian testeissä, mutta eivät paljastaneet muutoksia ruoansulatuskanavan oireissa . Goffeng et al. käyttivät haastatteluja ja paljastivat joitakin merkittäviä havaintoja, esimerkiksi vatsakivun ja dyspareunian vähenemisen leikkauksen jälkeen, mutta ne eivät liittyneet fysiologisissa testeissä havaittuihin muutoksiin . Ummetusta ei arvioitu käyttämällä erityistä määritelmää, vaan se riippui osallistujan subjektiivisesta muistista. On ehdottoman tärkeää selventää, että vaikka käsityksen saaminen potilaiden oireista on tärkeää, kummassakaan tutkimuksessa ei ollut viitteitä näiden tietojen saamiseksi käytettyjen menetelmien pätevyydestä.
Kelly ym. eivät havainneet muutoksia keskimääräisessä lepo-anaalipaineessa hysterektomian jälkeen, mutta pakotetun tahdonalaisen supistumisen aiheuttama anaalipaine oli merkitsevästi alhaisempi neljän kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen. He liittivät sen siihen, että heillä oli enemmän kuin viisi emättimen kautta tapahtunutta synnytystä. Keskimääräinen pakotettu tahdonalainen supistumispaine oli merkittävästi alhaisempi näillä naisilla verrattuna niihin, joille oli tehty <5 synnytystä. Synnytysten lukumäärä ei vaikuttanut keskimääräiseen lepo- tai maksimaaliseen tahdonalaisen pakotetun supistumisen paineeseen. Kohdunpoisto ei vaikuttanut muihin fysiologisiin testeihin. Bharucha havaitsi lisääntynyttä peräsuolen jäykkyyttä 12 kuukautta kohdunpoiston jälkeen, mutta sen merkitys oli epävarma, ja vähentynyttä käsitystä peräsuolen kiireellisyydestä 12 kuukauden kuluttua, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Kyselyssä käytettiin validoitua suolisto-oireita mittaavaa kyselylomaketta, mutta kyselylomakkeen tuloksista ei ole julkaistu paljon tietoja. Kaikissa anorektaalista fysiologiaa koskevissa tutkimuksissa osallistujamäärät olivat pieniä, vaihtelivat 19:stä 33:een, mikä ei edusta väestöä riittävästi. Lukumäärät ovat pieniä, mikä voi viitata edustavuuden puutteeseen.
Goffeng ym. käyttivät haastatteluja sekä anorektaalisen fysiologian menetelmiä verraten potilaita itseensä ja kontrolliryhmään. Lepo- ja peräaukon puristuspaineissa ei havaittu merkittäviä eroja, kun hysterektomiapotilaita verrattiin kontrolliryhmään ja kun preoperatiivisia ja postoperatiivisia löydöksiä verrattiin. Peräsuolen tilavuudet olivat merkitsevästi pienemmät kohdunpoistopotilailla ennen ja jälkeen leikkauksen verrattuna kontrolliryhmiin, eikä kohdun paino vaikuttanut niihin. Hysterektomiapotilailla raportoitiin leikkauksen jälkeen korkeampia kynnysarvoja refleksin eston provosoimiseksi. Ruoansulatuskanavan läpimenoajassa tai totaalisen ja subtotaalisen hysterektomian ryhmän löydösten välillä ei ollut merkittäviä muutoksia .
Gimbel ym. ja Thakar ym. satunnaistivat tutkimuksissaan naiset totaaliseen tai subtotaaliseen abdominaaliseen hysterektomiaan, mikä mahdollisti näiden kahden toimenpiteen tulosten vertailun . Väitettiin, että sokkoutuksen puute ja satunnaistamatta jättäminen todennäköisesti yliarvioivat toimenpiteen vaikutuksen, tässä tapauksessa kohdunpoiston tyypin .
Rooversin ym. ja Forsgrenin ym. tutkimusten pisin seuranta-aika oli 3 vuotta ; Rooversin ym. tutkimuksessa ei kuitenkaan käsitelty munasarjojen asemaa, joten on vaikea tarkistaa, oliko oophorektomialla vaikutusta inkontinenssiriskiin, kuten Forsgrenin ym. raportoivat. Molemmissa tutkimuksissa analysoitiin potilaiden demografian vaikutusta tutkimusten tuloksiin, mikä puuttui aiemmista töistä
Forsgrenin ym. tutkimuksen havainnot olivat ainutlaatuisia siinä mielessä, että se oli ensimmäinen tutkimus, jossa havaittiin hysterektomian ja anaali-inkontinenssin välinen yhteys. Ilmeisiä syitä tai taustamekanismeja ei ole olemassa; käytetyn kyselylomakkeen tyyppi saattaa kuitenkin selittää heidän havaintojaan; ennen kuin heidän havaintojaan todennetaan, niitä on tulkittava varoen . Thakarin ym. käyttämän kyselylomakkeen validiteetti on myös kyseenalainen, koska se kehitettiin Rooma II -kriteerien jälkeen .
Meta-analyysin havainnoissa käytettiin Forrest-plotteja sen selvittämiseksi, oliko ummetusta todennäköistä esiintyä hysterektomian jälkeen subtotaalisessa ja totaalisessa abdominaalisessa hysterektomiassa. Oli ilmeistä, että ummetuksen esiintyvyys ei muuttunut leikkauksen jälkeen, mikä osoittaa, että hysterektomia ei lisännyt ummetuksen riskiä, kuten aiemmin on esitetty. Lisäksi tähän meta-analyysiin sisällytettyihin kolmeen tutkimukseen kuului yli 300 potilasta, mikä on suurempi määrä kuin yksittäisissä prospektiivisissa tutkimuksissa, mikä antaa luotettavaa näyttöä.
Seitsemän prospektiivista tutkimusta suljettiin pois, koska kuudessa tutkimuksessa ei käytetty validoituja kyselylomakkeita , ja kuudes suljettiin pois, koska niissä ei annettu mitään preoperatiivisia yksityiskohtia suolen toiminnasta, vaikka niissä käytettiin validoitua kyselylomaketta (DDI). Validoidun kyselylomakkeen käyttö on olennaista tämäntyyppisissä tutkimuksissa, jotta tiedetään tutkimusvälineiden ennustearvo ja toistettavuus; muutoin menetelmät olisivat virheellisiä. Yksityiskohtaiset tiedot poissuljetuista tutkimuksista on esitetty taulukossa 3.
Kaikki radikaalin hysterektomian jälkeiset tutkimukset ja ne tutkimukset, joissa hysterektomia tehtiin pahanlaatuisen syyn vuoksi, eli yhteensä 12 tutkimusta, jätettiin pois. Näistä tutkimuksista kuudessa käytettiin prospektiivista suunnittelua ja yhdessä käytettiin anorektaalisia fysiologisia tekniikoita arvioitaessa positiivisten löydösten raportointia leikkauksen jälkeen . Barnes et al. käyttivät myös anorektaalisia fysiologisia tekniikoita ja havaitsivat leikkauksen jälkeisiä muutoksia kaikilla osallistujilla. Pieterse ym. raportoivat, että sädehoito ei vaikuttanut paksusuolen motiliteettiin ja että radikaali kohdunpoisto vaikutti negatiivisesti ripulioireisiin verrattuna kontrolleihin . Guthrien ym. tutkimuksessa tehtiin päätelmiä, jotka perustuivat koko kohdunpoistoryhmään. He eivät käsitelleet niitä kohdunpoistoryhmän jäseniä, joille toimenpide tehtiin pahanlaatuisen syyn vuoksi, erikseen niistä, joille toimenpide tehtiin hyvänlaatuisen syyn vuoksi . Veirhout ym. kuvasivat kaksi tapausselostusta potilaista, jotka kärsivät vaikeasta hitaasti etenevästä ummetuksesta, joka reagoi vain vasemmanpuoleiseen hemikolektomiaan . Kolmessa tutkimuksessa käytettiin retrospektiivistä suunnittelua, ja niissä todettiin, että radikaali kohdunpoisto aiheutti suolisto-ongelmia, kuten ummetusta , ulostamisongelmia , pitkittynyttä ponnistelua ja lisääntynyttä laksatiivien käyttöä .
Perusteluna tällaisten tutkimusten poissulkemiselle oli se, että radikaalileikkaukseen liittyy todennäköisesti suurempi ympäröivien hermojen ja lantionpohjan vaurioitumisriski . Radikaalin kohdunpoiston yhteydessä käytettyjen hermoja säästävien tekniikoiden on todettu parantavan merkittävästi leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta verrattuna niihin, jotka eivät olleet säästäneet hermoja . Lisäksi ne, joilla on ollut pahanlaatuinen kasvain, voivat saada myös liitännäissädehoitoa, joka voi vaikuttaa suolen toimintaan ja lantion verisuonistoon. Lisäksi on olemassa johdonmukaista näyttöä siitä, että syöpä ja sen hoito sekä siihen liittyvä epävarma tulevaisuus liittyvät masennukseen ja ahdistukseen, jotka voivat johtaa psykologisiin ongelmiin, jotka voivat jatkua myös onnistuneen hoidon jälkeen. Nämä tekijät puolestaan vaikuttavat todennäköisesti suolen toimintaan .
Tämän meta-analyysin käytettävissä olleiden tutkimusten vähäisen määrän vuoksi ei ollut mahdollista laatia suppilokaaviota julkaisuharhojen arvioimiseksi. Julkaisuharha on kuitenkin yleisesti ottaen väistämätöntä, koska myönteisistä tuloksista raportoivat tutkimukset päätyvät todennäköisemmin lehdistöön. Lisäksi mukana olleissa tutkimuksissa oli ilmeistä homogeenisuutta, joka tuki kokonaisvaikutusta.