Tuhkarokkorokotus ja tartunta:
Tuhkarokko on historiallisessa nousussa Yhdysvalloissa, mikä johtuu suurelta osin rokotusasteiden laskusta tietyillä maan alueilla. Tuhkarokkoepidemiat eivät ole mitään uutta: tuhkarokkovirus, joka tunnetaan myös nimellä rubeola, on piinannut ihmiskuntaa vuosisatojen ajan. Nykyinen taudinpurkaus eroaa kuitenkin niistä, joita esiintyi säännöllisesti rokotuksia edeltävällä alueella, koska se tapahtuu hyvin rokotetussa väestössä. Tämä saattaa aiheuttaa sekaannusta yleisölle ja hankaluuksia lääkäreille, epidemiologeille ja kliinisen mikrobiologian laboratorioille, jotka työskentelevät tartunnan saaneiden potilaiden tunnistamiseksi ja taudinpurkauksen seuraamiseksi ja hallitsemiseksi. Äskettäisessä kirjoituksessa käsittelimme tuhkarokon laboratoriodiagnostiikkaa hävittämisen jälkeisenä aikana; tässä tarkastelemme joitakin yleisiä sekaannusten ja väärinkäsitysten lähteitä, jotka liittyvät nykyiseen tuhkarokkoepidemian puhkeamiseen Yhdysvalloissa ja vastaaviin epidemioihin väestöissä, joissa suurin osa ihmisistä on rokotettu.
Voi saada tuhkarokon, jos on rokotettu?
Tuhkarokkoon voi sairastua rokotuksen jälkeen, mutta se on äärimmäisen harvinaista.
Tuhkarokkorokote (joka Yhdysvalloissa annetaan aina osana yhdistettyä tuhkarokko-sikotauti-tuhkarokko- vihurirokkorokotetta (MMR-rokote)) on erittäin tehokas, ja tavallinen kahden annoksen rokotusohjelma antaa suojaavan immuniteetin noin 99 prosentille rokotteen saaneista henkilöistä. Lasten rutiinirokotukset, jotka annetaan yleensä 12 kuukauden ja 4 vuoden iässä, johtivat lopulta tuhkarokon onnistuneeseen hävittämiseen Yhdysvalloista vuonna 2000.
Eliminointi ei kuitenkaan ole sama asia kuin hävittäminen: eliminoinnilla tarkoitetaan sitä, että tautia ei esiinny lainkaan tietyllä maantieteellisellä alueella, kun taas hävittämisellä tarkoitetaan sitä, että tautia ei esiinny lainkaan koko maailmassa (tuhkarokolla on ominaisuuksia, jotka tekevät siitä ehdokkaan hävitettäväksi: saatavilla on tehokas rokote, sen aiheuttama kliininen oireyhtymä on helposti tunnistettavissa eikä muita kuin inhimillisiä reservoareja ole olemassa). Tällä hetkellä tuhkarokko on edelleen hyvin yleinen tauti kaikkialla maailmassa, ja vuosittain arvioidaan esiintyvän 7 miljoonaa tapausta ja yli 100 000 kuolemantapausta maailmanlaajuisesti. Tämän seurauksena ~1 % ihmisistä, joille ei kehity suojaavaa immuniteettia sen jälkeen, kun he ovat saaneet kaksi MMR-rokotetta, voi sairastua tuhkarokkoon, jos he matkustavat alueille, joilla tauti on edelleen endeeminen, tai jos he ovat kosketuksissa tartunnan saaneen henkilön kanssa tuhkarokko-endemiseltä alueelta.
Miksi jotkut ihmiset, jotka saavat tuhkarokkorokotteen, sairastuvat tuhkarokkoon taudinpurkausten aikana?
Rokotteen epäonnistumisessa on kaksi eri tyyppiä, jotka voivat tehdä ihmisistä alttiita tulehdukselle rokotuksen antamisen jälkeenkin, ja kumpikin niistä on erittäin harvinainen tapahtuma:
- Primaarinen rokotehäiriö. Noin yhdelle sadasta rokotetusta henkilöstä ei kehity suojaavaa vasta-ainevastausta sen jälkeen, kun hän on saanut kaksi tuhkarokkorokotusta; näillä henkilöillä sanotaan olevan primaarinen rokotehäiriö. Kun tuhkarokkorokotus otettiin käyttöön vuonna 1963, se annettiin kerta-annoksena, mutta se saatiin eliminoitua vasta sen jälkeen, kun toinen annos lisättiin rokotusohjelmaan vuonna 1989, jotta primaarista rokotehäiriötä sairastavien henkilöiden määrää saatiin vähennettyä.
- Toissijainen rokotteen epäonnistuminen. Sekundaarinen rokotteen epäonnistuminen tapahtuu, kun vasta-ainevaste rokotukselle häviää ajan myötä. Toissijainen rokotehäiriö näyttää olevan vielä harvinaisempi kuin primaarinen rokotehäiriö, ja useimmilla ihmisillä tuhkarokkorokotus näyttää antavan elinikäisen suojan.
Eliminointiympäristössä ihmiset, joilla on primaarinen tai sekundaarinen rokotehäiriö (samoin kuin muut tuhkarokolle alttiit ihmiset, mukaan lukien lapset, jotka ovat liian nuoria rokotettaviksi, ja tietyt immuunipuutteiset henkilöt), saavat tuhkarokon äärimmäisen epätodennäköisesti, yksinkertaisesti siksi, että he eivät altistu sille. Useampien tuhkarokkotartunnan saaneiden ihmisten läsnäolo lisää kuitenkin riskiä siitä, että tartunnan saanut henkilö ottaa yhteyttä henkilöön, jolla on primaarinen tai sekundaarinen rokotushäiriö. Nyt kun rokotusasteet laskevat ja Yhdysvallat on vaarassa menettää eliminointistatuksen, henkilöt, jotka eivät ole immuuneja tuhkarokkoa vastaan, kohtaavat yhä todennäköisemmin tuhkarokkotartunnan saaneita henkilöitä ja saavat siten itse tartunnan.
Tapausten jakautuminen Yhdysvaltojen meneillään olevissa tuhkarokkoepidemioissa (kuvio 1) on hyvä esimerkki siitä, miten tuhkarokkoepidemiat vaikuttavat ihmisiin, joilla on erilainen rokotustilanne. Tammikuun 1. päivän ja huhtikuun 29. päivän 2019 välisenä aikana ilmoitetuista 704 tapauksesta suurin osa (71 %) esiintyi rokottamattomilla henkilöillä, kun taas 11 % tartunnan saaneista oli saanut vähintään yhden annoksen MMR-rokotetta. 18 %:n rokotustilanne ei ollut tiedossa (kuva 2). Kun otetaan huomioon, että alle 10 prosenttia lapsista Yhdysvalloissa ei ole rokotettu tuhkarokkoa vastaan, se, että vähintään 71 prosenttia tapauksista sattui rokottamattomissa henkilöissä, antaa käsityksen siitä, kuinka paljon alttiimpi tämä väestö on tuhkarokkotartunnalle. Tuhkarokko on yksi tunnetuimmista tunnetuista tartunnoista – jopa 90 prosenttia ei-immunisoituneista henkilöistä, jotka altistuvat tuhkarokkotautia sairastavalle henkilölle, saa tartunnan!
Rokotettujen henkilöiden (tai ennen vuotta 1957 syntyneiden aikuisten, jotka lähes kaikki saivat immuniteetin luonnollisesta tartunnasta rokotusta edeltävällä alueella) määrä on niin paljon suurempi kuin rokottamattomien henkilöiden määrä, että heitä altistuu tuhkarokolle väistämättä paljon enemmän. Näin ollen, vaikka vain pieni osa rokotetuista henkilöistä saisi tartunnan, tämä aiheuttaa silti huomattavan määrän tapauksia.
Voitko saada tuhkarokon tuhkarokkorokotteesta?
Ellet ole merkittävästi immuunipuutteinen (jolloin sinun ei yleensä pitäisi saada rokotetta), vastaus on ei.
Tuhkarokkorokote on elävä heikennetty virusrokote, mikä tarkoittaa, että se sisältää elävää mutta merkittävästi heikennettyä (”attenuoitua”) tuhkarokkovirusta. Heikennetyn viruksen monistuminen immuunisoluissa on välttämätöntä tehokkaan immuunivasteen kehittymiselle. Elävällä rokotteella rokottamisen kauneus on tämä luonnollisen infektion ”leikkiminen”, jossa turvallinen, rajoitettu versio infektiosta saa aikaan täydellisen, voimakkaan ja kestävän immuunivasteen, joka vastaa olennaisesti luonnollisen infektion aiheuttamaa immuunivastetta. Joillekin lapsille nousee kuumetta ja lievää ihottumaa 5-12 päivää tuhkarokkorokotuksen jälkeen; näiden oireiden, jotka yleensä kestävät vain 1-2 päivää, uskotaan johtuvan heikennetyn viruksen lisääntymisestä immuunivasteen kehittyessä. Vaikka nämä oireet muistuttavat hyvin lievää versiota joistakin tuhkarokon oireista, on tärkeää muistaa, että nämä oireet eivät merkitse tuhkarokkotapausta. Seuraavassa on muutamia keskeisiä tapoja, joilla rokotukseen liittyvät oireet eroavat todellisesta tuhkarokosta:
| Tuhkarokkoinfektio | Tuhkarokkorokotteeseen liittyvät oireet | ||
| Oireet | Korkea kuume, ihottuma, yskä, nenän tukkoisuus ja sidekalvotulehdus, jotka voivat kestää viikon tai kauemmin | Lievä ja lyhytkestoinen kuume ja ihottuma | |
| Tartunta | Erittäin tarttuva | Ei voi levitä ihmisestä toiseen | |
| Sairastumiset | Sisältävät keuhkokuumetta ja korvatulehduksia sekä aivotulehduksen ja kuolemaan johtavan, hoitamaton myöhään alkava tila (subakuutti sklerosoiva panencephalopathia, SSPE) | Ei liity tämäntyyppisiin komplikaatioihin | |
| Mortaliteetti | Kuolema | Tappoi keskimäärin 400-500 ihmistä Yhdysvalloissa.S. ja 2.6 miljoonaa maailmanlaajuisesti joka vuosi rokotusta edeltävällä aikakaudella, ja se on edelleen merkittävä kuolinsyy kehitysmaissa | Tuhkarokkorokotuksesta ei ole varmistettuja kuolemantapauksia, lukuun ottamatta harvinaisia tapauksia vakavasti immuunipuutteisilla henkilöillä (joille rokottamista ei suositella) |
Vakavasti immuunipuutteiset henkilöt voivat saada tuhkarokon rokotuksesta; tästä syystä tuhkarokkorokotuksia (ja rokotuksia muilla elävillä rokotteilla) ei yleensä suositella henkilöille, joilla on heikentynyt vastustuskyky. Tämä on toinen syy siihen, miksi on niin tärkeää rokottaa kaikki, jotka voivat saada rokotteen turvallisesti: ihmiset, joita ei voida rokottaa, ovat riippuvaisia laumaimmuniteetista, jonka antaa yhteisön tasaisen korkea rokotusaste. Toinen ryhmä, joka on riippuvainen laumaimmuniteetista, ovat lapset, jotka ovat liian nuoria rokotettaviksi. Yhdysvalloissa, MMR-rokotteen ensimmäinen annos annetaan rutiininomaisesti 12 kuukauden iässä, mutta lisäannos voidaan antaa jo 6 kuukauden iässä, jos lastenlääkäri katsoo sen aiheelliseksi, tyypillisesti taudinpurkauksen aikana tai ennen ulkomaanmatkoja.
Mitä tarkoittaa, kun potilaasta tunnistetaan rokotetyypin tuhkarokko?
Jos yhteisössä ei kierrä tuhkarokkoa, hiljattain rokotetun lapsen, jolle kehittyy kuumetta ja ihottumaa, voidaan yleensä olettaa kärsivän joko rokotevasteesta tai jostakin monista samankaltaisia oireita aiheuttavista tavallisista ja tavallisesti itsestään rajautuvista lapsuusiän virusinfektioista, jotka lapsi on saattanut sairastaa rokotuksen aikaan sattumalta. Kummassakaan tapauksessa ei yleensä ole tarpeen selvittää oireiden syytä, sillä erityisiä hoitoja tai toimenpiteitä ei tarvita. Kun tuhkarokkoa esiintyy yhteisössä, tuhkarokon jälkeinen ihottuma voi kuitenkin itse asiassa edustaa aitoa tuhkarokkotartuntaa, joka on saatu joko juuri ennen rokotusta tai juuri sen jälkeen (eli ennen kuin rokotteen aiheuttama immuniteetti on ehtinyt kehittyä). Tämä saattaa tuntua epätodennäköiseltä yhteensattumalta, mutta näin voi tapahtua taudinpurkauksen yhteydessä yhteisössä, jossa rokotusaste on alhainen, kun vanhemmat päättävät saattaa aiemmin rokottamattomien lastensa tuhkarokkorokotukset ajan tasalle nähtyään, että tauti on vaikuttanut muihin lapsiin.
Kansanterveyden kannalta on erittäin tärkeää määrittää, johtuvatko kuume ja ihottuma rokotteesta aiheutuneista oireista vai villiintyneestä tuhkarokosta. Epidemiologit ja muut kansanterveysviranomaiset seuraavat tiiviisti tuhkarokkotapauksia. Tuhkarokkoa sairastavat lapset on pidettävä eristyksissä muista, ja ihmiset, joiden kanssa he ovat olleet tekemisissä, on eristettävä ja altistumisen jälkeistä ennaltaehkäisyä on jatkettava, jos he eivät ole immuuneja tuhkarokkoa vastaan. Kuten edellä todettiin, koska tuhkarokkorokote on elävä virusrokote, heikennetty rokotekanta monistuu rokotuksen jälkeen immuunisolujen osajoukossa, ja sen vuoksi se voidaan havaita nenänielunäytteistä, aivan kuten villityyppinen tuhkarokko. On kuitenkin tärkeää huomata, että rokotekanta ei tartu ihmisestä toiseen eikä aiheuta komplikaatioita, joita villityyppinen tuhkarokkotartunta usein aiheuttaa. Reaaliaikaiset PCR-pohjaiset tekniikat, joilla rokotetyypin tuhkarokko voidaan nopeasti erottaa villityyppisestä tuhkarokosta, voivat olla erittäin hyödyllisiä tartunnan saaneiden lasten nopeassa tunnistamisessa taudinpurkauksen puhjetessa ilman, että tartunnan saaneita lapsia joudutaan tarpeettomasti eristämään karanteeniin. Tämäntyyppisiä testejä ei kuitenkaan ole rutiininomaisesti saatavilla vertailulaboratorioissa, joten lääkäreiden, joilla on vaikeuksia erottaa toisistaan rokotteen aiheuttamat oireet ja villityyppinen tuhkarokkotartunta, tulisi ottaa yhteyttä paikalliseen kansanterveyslaitokseensa saadakseen tietoa testausvaihtoehdoista.
Rokottaminen on uskomattoman tehokas väline tartuntatautien ja tartuntakuolemien ehkäisemisessä, ja se tuo lukuisia taloudellisia ja sosiaalisia lisähyötyjä. Rokotteiden kyky saada aikaan erittäin spesifisiä, tehokkaita ja pitkäkestoisia immuunijärjestelmän vasteita ilman tartunnan aiheuttamia vaaroja on hämmästyttävä, mutta yleisön keskuudessa vallitsevalla sekaannuksella ja väärinkäsityksillä rokotteiden toiminnasta voi olla syvällisiä vaikutuksia rokotteiden käyttöön sekä tautien valvontaan ja hävittämiseen. Immuunivaste MMR:n kaltaisille eläville rokotteille on monimutkainen, mutta lopputulos on yksinkertainen: nämä rokotteet ovat turvallisia, ne ovat tehokkaita ja ne ovat pelastaneet – ja pelastavat edelleen – lukemattomia ihmishenkiä.