Understanding Health Plan Coverage:
Leikkausta tarvitseville mielenrauha tulee usein siitä, että he tietävät, että heillä on sairausvakuutus, joka auttaa kattamaan kustannukset. Mikään vakuutussuunnitelma ei kuitenkaan ole samanlainen, ja valitettavasti omavastuukustannukset voivat vaihdella suuresti sairausvakuutuksen tarjoajasta riippuen.
Paljonko leikkaus maksaa vakuutusturvan kanssa?
Vaikka jokainen vakuutussuunnitelma on erilainen, on asioita, joita voit tehdä kouluttaaksesi itseäsi… Katsotaanpa siis yhdessä tätä leikkausta edeltävää ”kotitehtävää”! Käymme läpi alan keskeiset termit, selvitämme, miten kustannukset lasketaan, ja ymmärrämme vaihtoehdot, joiden avulla voidaan maksaa palveluita, joita vakuutus ei kata.
Vaihe 1: Tutustu suunnitelman etuihin
Vakuutusturva on sinun ja vakuutusyhtiön välinen sopimus, jossa hahmotellaan vakuutuksen tarjoajan kattamat edut ja palvelut. Joitakin yhtiöitä hyödynnetään enemmän kuin toisia, ja osallistuminen voi vaihdella suuresti osavaltioittain tai maan eri alueilla.
Esineet ja palvelut, jotka vakuutussuunnitelma maksaa, katsotaan ”katetuiksi palveluiksi”, ja ne löytyvät etuus- ja kattavuusyhteenvedosta (jonka sinun olisi pitänyt saada ilmoittautuessasi).
Termit ja tärkeät kohdat
Yhteenveto etuuksista ja kattavuudesta (Summary of Benefits and Coverage, SBC) on täynnä keskeisiä termejä, ja osa tärkeimmistä (kun otetaan huomioon vaikutus lompakkoosi) on lueteltu alla:
- Copayment (omavastuu)
Kiinteä summa, joka maksetaan lääketieteellisistä palveluista, tavallisesti vakiomäärä toimistokäynneistä, terapia-istunnoista jne.
- Vähennyskelpoinen
Potilaalta perittävä rahamäärä, ennen kuin vakuutusyhtiö korvaa terveydenhuoltopalvelujen kustannukset. (Omavastuuosuuksia ja erilaisia muita maksuja EI useinkaan lasketa omavastuuosuuteen).
Jos omavastuuosuutesi on esimerkiksi 2500 dollaria, sinun on maksettava tämä 2500 dollaria omasta taskusta (kalenterivuoden aikana), ennen kuin vakuutusturva avustaa sairaanhoitopalvelujen maksamisessa.
- Vakuutus
Prosenttiosuus kustannuksista, jotka joudut maksamaan (kullakin etuuskausijaksolla) vakuutuksen piiriin kuuluvista palveluista, silloinkin, kun omavastuuosuutesi on täynnä.
Jos sinulla on esimerkiksi 80/20-sopimus, maksat 20 % palveluiden kustannuksista (sen jälkeen, kun omavastuuosuus on täyttynyt), kunnes out-of-pocket-maksimiraja täyttyy.
- Out-Of-Pocket Maximum (OOPM)
Enimmäismäärä, jonka vakuutettu maksaa kullakin etuuskaudella (omavastuuosuudesta, omavastuuosuuksista ja palveluista). Kun tämä summa on saavutettu, vakuutusyhtiö maksaa hoitokulut 100-prosenttisesti.
Verkostossa vs. verkoston ulkopuolella
Nyt kun sinulla on käsitys sairausvakuutuksen keskeisistä termeistä, sinun on myös tutkittava jonkin verran vakuutuksesi palveluntarjoajien verkostoa.
Mikä on palveluntarjoajien verkosto?
Luonteisesti se on ryhmä palveluntarjoajia, jotka ovat tehneet sopimuksen tietyn vakuutussuunnitelmasi kanssa.
Miksi vakuutussuunnitelmasi ohjaa sinut verkostoon kuuluvien palveluntarjoajien luokse verrattuna verkoston ulkopuolisiin palveluntarjoajiin?
Verkostoon kuuluvat lääkärit, toimistot, laboratoriot jne. tarjoavat hoitoa vakuutetuille potilaille alennettuun hintaan (vakuutussuunnitelmasi neuvottelema hinta, jota pidetään ”täytenä maksuna”).
Miksi verkostoon kuuluvilla vs. verkoston ulkopuolisilla on merkitystä?
Lyhyt vastaus: maksat vähemmän omavastuuosuuksia, omavastuuosuuksia ja omavastuuosuuden enimmäismäärää, jos pysyt verkostossa.
Vaikka jotkin vakuutussuunnitelmat kattavat edelleen pienemmän prosenttiosuuden verkoston ulkopuolisten palveluntarjoajien kustannuksista, useimmat HMO-järjestöt eivät maksa penniäkään verkoston ulkopuoliselta palveluntarjoajalta saamastasi hoidosta.
Vaihe 2: Varmista, että leikkauksesi on ”lääketieteellisesti välttämätön”
Se, että olet kärsinyt kivuista kuukausia tai että sinulla on ollut useita tapaamisia perusterveydenhuollon lääkärin ja/tai erikoislääkäreiden luona, EI tarkoita, että vakuutuksesi pitää leikkaustasi ”lääketieteellisesti välttämättömänä.”
Jos toimenpidettäsi ei pidetä lääketieteellisesti välttämättömänä, vakuutuksesi EI MAKSA!
Tapauksia, joissa potilaslääkäri päättää, että toimenpide on välttämätön, mutta vakuutusyhtiö ei ole samaa mieltä.
Tarinan moraali: Varmista, että ymmärrät vakuutuksesi kattavuuden.
Mitä tapahtuu, jos hoito ei ole katettu?
Jos korvaushakemuksesi hylätään, olet vastuussa koko laskusta.
Millä tahansa vakuutussuunnitelmalla sinulla on oikeus valittaa hylkäämisestä, mutta kunkin yhtiön valitusprosessi on erilainen, joten varmista, että ymmärrät vakuutussuunnitelmasi prosessin. Lääkärisi voi myös puolustaa puolestasi, jotta toimenpide hyväksyttäisiin.
Vaihe 3: Laske kustannukset
Kirurgisi tai perusterveydenhuoltoa hoitava lääkärisi voi ehkä antaa sinulle jonkinlaisen käsityksen tulevaan leikkaukseesi liittyvistä yleisistä kokonaiskustannuksista, mutta on olemassa lukuisia ”ylimääräisiä” leikkauskustannuksia, jotka voivat paisuttaa hintaa.
Tässä on joitakin lisäeriä, joita ei yleensä oteta huomioon normaaleissa leikkauskustannuksissa:
- leikkausta edeltävät testit
- anestesia
- lisäkustannukset sairaalahoidosta
- kirurgin palkkiot
Lisäksi varmista, että sinulla on hyvä käsitys siitä, onko toimenpiteesi sairaalahoitoinen (joka yleensä edellyttää vähintään 24 tunnin sairaalahoitoa) vai avohoitoinen (ei-invasiiviset menetelmät, joissa potilaat voivat palata kotiin samana päivänä).
Sairaalahoito on yleensä monimutkaisempaa ja kalliimpaa, ja se laskutetaan kahdessa osassa (hoitopalkkio ja kirurgin palkkio).
Kun tiedät joitakin leikkauksen yksityiskohtia, ota yhteyttä vakuutusyhtiöösi SBC-tietosi kädessäsi ja pyydä hinta-arviota toimenpiteestäsi. Heillä saattaa olla jopa online-kustannusarviotyökalu saatavilla nopeaa ja helppoa käyttöä varten.
Vaihe 4: Leikkauksen maksaminen
Kun sinulla on käsitys siitä, kuinka paljon leikkauksesi voi maksaa vakuutusturvan kanssa, viimeinen vaihe on laatia suunnitelma, jolla maksat kustannukset, joista olet itse vastuussa. Asianmukainen suunnittelu voi vähentää merkittävästi stressiä ja ahdistusta ennen leikkausta ja sen jälkeen!
Kun laskut alkavat saapua postissa, hämmennys voi iskeä, joten muista tarkistaa KAIKKI laskut huolellisesti. Asettelut vaihtelevat, mutta useimmat sisältävät seuraavat rivit:
- Vakuutusmaksu (jos vakuutuksesi on saanut maksut ennen laskun lähettämistä)
- Vakuutuksen oikaisumäärä (vakuutussuunnitelmasi neuvottelema sopimushinta)
- Alennukset (tarvittaessa)
- Kokonaiskulut
- Potilaan maksettavaksi tuleva kokonaissumma
Potilaalta perittävien maksujen kokonaismäärä
Sairaalasta tai valitsemastasi sairaalasta tai sairaalahoitopaikastasi riippuen, voit ehkä laatia maksusuunnitelman (virallisen takaisinmaksusopimuksen) kustannuksille, joita vakuutus ei kata. Tässä vaihtoehdossa vahvistetaan kuukausittaiset maksuerät, eikä maksusuunnitelma vaikuta negatiivisesti luottotietoihisi.
Muita vaihtoehtoja, joita käytetään yleisesti lääketieteellisten toimenpiteiden maksamiseen, ovat muun muassa rahan käyttäminen sekki- tai säästötililtä, kotitalousluottolimiittien hyödyntäminen, joukkorahoitus (eli GoFundMe) ja avun hakeminen voittoa tavoittelemattomilta järjestöiltä, jotka tarjoavat taloudellista apua.
Kirurgia ei ole yksi koko, joka sopii kaikille
Ei valitettavasti ole kahta samanlaista leikkausta, ja se koskee myös hintaa!
Hyvän kirurgisen kokemuksen avain perustuu pitkälti siihen, että osallistut itse prosessiin – muista siis kysyä kysymyksiä, hankkia hyvä käsitys toimenpiteestä, ottaa yhteyttä vakuutukseesi ja vertailla eri laitosten hintoja!
Tiedä, mitä sinulla on vastassasi, kouluttamalla itsesi prosessin tärkeimmistä osista:
- Tietä keskeiset termit ja tärkeät kohteet.
- Varmista, että vakuutuksesi kattaa leikkauksen.
- Varauta yleiset kustannukset.
- Hanki suunnitelma niiden kustannusten maksamista varten, joista olet vastuussa.
Vaikka leikkauskustannukset vakuutusturvan kanssa ovat huomattavasti alhaisemmat kuin leikkaus ilman vakuutusta, olet itsellesi velkaa sen, että tutkit kaikki vaihtoehtosi. Ota yhteyttä eri laitoksiin ja katso, miten hinnoittelu vaihtelee.
Mikä vielä tärkeämpää, muista tarkistaa laitosten potilastyytyväisyys ja infektioluvut. Muista, että kaikki sairaalat ja kirurgiset sairaalat eivät ole samanlaisia.
Lisätietoa Edgewood Surgical Hospitalin ja Lawrence County Surgery Centerin tarjoamista diagnostisista ja kirurgisista toimenpiteistä saat ottamalla yhteyttä jo tänään!