Using ADPIE Within the Nursing Process
Written by John C.
Introduction
Akronyymi ”ADPIE” – joka tarkoittaa arviointia, diagnoosia, suunnittelua, toteutusta ja arviointia – käytetään hoitotyön alalla ohjaamaan asianmukaista hoitoprosessia potilaiden hoitoa varten (Bernard, 2018). Tätä prosessia voidaan käyttää joko fyysisessä tai mielenterveysympäristössä, ja se noudattaa samaa prosessia riippumatta siitä, millä lääketieteen alalla kliinikot työskentelevät (Ibid.). Tässä esseessä esitellään Jerry, mahdollisista alkoholiongelmista kärsivä potilas, joka on 68-vuotias mies, jonka juominen on huolestuttanut hänen ystäviään ja perhettään ja jonka muistin on sanottu huononevan nopeasti. Tässä yhteydessä on huomattava, että Nursing and Midwifery Councilin säännöstön (NMC, 2015) mukaisesti ”Jerry” on salanimi potilaan luottamuksellisuuden säilyttämiseksi, eikä tässä esseessä käytetä muita henkilökohtaisesti tunnistettavia tietoja. ADPIE-prosessin havainnollistamiseksi kukin vaihe hahmotellaan seuraavassa; päätöksiä ja toimia tuetaan sekä kliinisillä ohjeilla että vertaisarvioiduilla todisteilla, jos se oli asianmukaista.
Adpie-prosessi
Ensimmäinen vaihe, arviointi, on ADPIE-prosessin ratkaiseva vaihe (Bernard, 2018). Jerryn mahdollisten alkoholiongelmien arviointi koostuu kaksivaiheisesta lähestymistavasta. Ensinnäkin hoitajan ja Jerryn (ja hänen vaimonsa, jos hän on läsnä) välillä käydään keskustelu. Siinä hyödynnetään motivoivan haastattelun lähestymistapaa ja kartoitetaan hänen alkoholinkäyttöön liittyviä asenteitaan ja siihen liittyviä uskomuksiaan. Sairaanhoitaja saa näin yleiskuvan Jerryn ymmärryksen tasosta ja tämänhetkisestä motivaation tasosta saada aikaan muutos tähän asiaan liittyen (Kleban, 2009). Motivoivan haastattelun käyttö ei ainoastaan mahdollista näitä oivalluksia, vaan se myös synnyttää yhteistoiminnallisen lähestymistavan hoitoon, mikä edistää sitoutumista ja tulevaa hoitoon sitoutumista (O’Neill ja Nicholson-Cole, 2009). Arviointiprosessin toisessa vaiheessa otetaan käyttöön AUDIT-mittari, jolla seulotaan objektiivisesti alkoholin väärinkäyttöä ja/tai riippuvuutta (Saunders et al., 1993). NICE suosittelee tätä toimenpidettä edulliseksi ja erittäin herkäksi keinoksi seuloa ja tunnistaa alkoholin väärinkäyttöhäiriöt (NICE, 2011). Prosessi on suhteellisen nopea, ja sen avulla voidaan käydä lisäkeskusteluja, jotka tukevat ihmistä. Jerryn pistemäärä AUDIT-testissä on 21 pistettä; tätä käsitellään jäljempänä. Mahdolliset muistiongelmat, joita Jerryn on raportoitu osoittavan, voidaan arvioida samassa edellä mainitussa keskustelussa, ja asioita voidaan tutkia yhteistyössä ja tukevalla tavalla. Aluksi Jerry vaikutti haluttomalta keskustelemaan muistisairaudestaan, mutta motivoivan haastattelumenetelmän käyttö, joka on erityisen tehokas keino vastarinnan voittamiseksi (Kleban, 2009), mahdollisti sen, että hän lopulta tunsi olonsa mukavaksi keskustella asiasta. Hän tunnisti tilanteita, joissa muistinsa menetti kokonaan, ja suostui osallistumaan mielentilan minitutkimukseen (MMSE: McDowell et al., 1997). Tämä on suositeltu väline sellaisten potilaiden seulontaan, joilla katsotaan olevan riski sairastua dementiaan (NICE, 2016); Jerry sai arvioinnin aikana pistemäärän 24.
Seuraava vaihe on diagnoosi, joka perustuu edellä kuvattuun yksityiskohtaiseen arviointiprosessiin. Käytetyt objektiiviset välineet – AUDIT ja MMSE – mahdollistavat tämän prosessin toteuttamisen yhdessä kliinisesti merkityksellisten toimenpiteiden kanssa (NICE, 2011; 2016). Käyttämällä tukevaa kliinistä haastattelua koko arviointiprosessin ajan, Jerryn ongelmiin liittyviä laajoja vihjeitä voitiin arvioida ja käsitellä hänen diagnoosiensa laatimiseksi. Jerryn kanssa keskustelemalla kävi selväksi, että suuri osa hänen rutiineistaan pyörii juomisen ympärillä, ja jos alkoholia ei jostain syystä ole saatavilla, hänestä tulee nopeasti väkivaltainen ja ahdistunut. Hänen AUDIT-mittarin pistemääränsä 21 viittaa siihen, että hänen alkoholinkäyttönsä on sekä vaarallista että haitallista (Saunders et al., 1993). Näiden tietojen perusteella Jerry voitaisiin myöhemmin diagnosoida alkoholiriippuvaiseksi. Jerryn muistin osalta kliininen haastattelu viittasi siihen, että muistihäiriöitä esiintyy yhä useammin, mikä yhdistettynä MMSE-pistemäärään 24 viittaa siihen, että Jerry elää tällä hetkellä lievän masennuksen kanssa (McDowell ym., 1997). Jerryn pitkäaikaisen ja akuutin alkoholin väärinkäytön vuoksi tähän dementiaan liittyvä alkuperäinen diagnoosi on todennäköisesti Korsakoffin oireyhtymä. Vaikka ei ole olemassa validoitua testiä, jolla tämä diagnoosi voitaisiin vahvistaa, Jerryn esitystapaan liittyvät tekijät tukisivat tämän kliinisen arvion tekemistä (Alzhemiers, Association, 2016).
Diagnoosin jälkeen seuraa suunnittelu-, toteutus- ja sitten arviointivaihe. Ongelman jatkuvuuden vuoksi tätä vaiheiden kolmijakoa käsitellään ensin suhteessa Jerryn alkoholiongelmiin ja sen jälkeen hänen dementiaansa.
Alkoholiriippuvuuden osalta Jerry oli haluton lopettamaan alkoholin käytön kokonaan. Vaikka NICE:n ohjeissa (2011) tämä mainitaan keskeisenä hoitotavoitteena, niissä todetaan myös, että tärkeä ensimmäinen askel on vähentää alkoholinkäyttöä suunnitelmallisesti. Tämän vuoksi suunnittelimme Jerryn kanssa, että hänen alkoholinkäyttöään vähennetään noin neljään alkoholiyksikköön päivässä, mutta samalla hän hakeutuu alkoholiin erikoistuneisiin palveluihin ongelman hoitamiseksi pitkällä aikavälillä. Suunnittelemme myös, että tällä välin hän soittaa erikoistuneeseen neuvontapuhelimeen, jos ja kun hän tuntee tarvitsevansa tukea vähentämisen aikana. Tämän suunnitelman toteuttamiseksi on tärkeää, että Jerryn motivaatio valjastetaan käyttöön ennen kuin se laskee, kuten usein voi käydä (Robinson et al., 2016). Tätä edesauttaa Jerryn tavoite vähentää eikä pidättäytyä, sillä se on helpommin hallittavissa oleva ja realistisempi tavoite, joka lyhyellä aikavälillä todennäköisesti lisää motivaatiota ja lisää itsetehokkuuden tasoa: molemmat tärkeitä tekijöitä toipumisprosessissa (Maisto ym., 2015). On myös tärkeää, että edistymisen ylläpitämiseksi toteutetaan nopea ohjaaminen ja hoito asiantuntijapalveluihin. Näiden tavoitteiden arvioimiseksi sovitaan seurantapäivä neljän viikon kuluttua. AUDIT-mittaria käytetään jälleen mittaamaan Jerryn alkoholinkäyttöä suhteessa asettamiimme tavoitteisiin. On odotettavissa, että sen jälkeen, kun Jerry on saanut kiireellisen lähetteen asiantuntijapalveluihin, hänellä olisi ollut myös ensimmäinen kausi alkoholityöntekijöiden kanssa tässä ajassa. Seurantakäynti mahdollistaa myös Jerryn tilaan liittyvien riskien lisäarviointien tekemisen.
Seuraavana tarkastelualueena on Jerryn mahdollisen Korsakoffin oireyhtymädiagnoosin suunnittelu, toteutus ja arviointi. Hänen MMSE-pistemääränsä viittaa siihen, että vaikka oireet luokitellaan tällä hetkellä lieviksi, ne rappeutuvat ja pahenevat ajan myötä (Rensen et al., 2017). Vaikka Jerryn oli vaikea puhua tästä, hän totesi vaimonsa tuella, että on tärkeää pystyä toteuttamaan tukirakenteita tätä tilaa varten. Tämän seurauksena suunnittelimme puuttuvamme kahteen tavoitteeseen, joista ensimmäinen on kehittää järjestelmä, joka tukee parempaa itsehoitoa, ja toinen oli päästä erikoishoitoon mahdollisimman pian. Tämän toteuttamiseksi Jerry ja hänen vaimonsa määrittelevät itsehoidon ja päivittäisten elintoimintojen osa-alueet, jotka Jerry on tällä hetkellä unohtanut. Tämän jälkeen voidaan laatia tarkistuslista, joka ripustetaan näkyvään paikkaan talossa, esimerkiksi jääkaappiin. Tällaiset muistilistat ovat yksinkertainen ja tehokas keino hallita tilannetta ja pysyä sitoutuneena hoitoprosessiin (Bourgeois, 2014) erikoislääkärin vastaanottoa odotellessa. Tätä arvioidaan samassa neljän viikon seuranta-ajankohdassa, joka on varattu Jerryn alkoholiongelmien vuoksi, jolloin muistivälineiden käyttöä tarkastellaan uudelleen ja niiden käyttöön mahdollisesti tarvittavat muutokset voidaan yksilöidä ja toteuttaa.
Yhteenveto ja johtopäätökset
Yllä oleva kuvaus Jerryn varhaishoidosta on tarjonnut esimerkin siitä, miten ADPIE-prosessia voidaan käyttää systemaattiseen lähestymistapaan, jonka avulla voidaan tarjota hoitoa potilailta, joilla on myös monimutkaisia ja samanaikaisia sairauksia, kuten tässä tapauksessa. ADPIE:n avulla sairaanhoitajat voivat käyttää tätä järjestelmää käydäkseen metodisesti läpi sarjan oireita ja kehittää lähestymistapoja potilaiden diagnosoimiseksi, hoitamiseksi ja arvioimiseksi sekä näyttöön perustuvalla että ihmiskeskeisellä tavalla (Bernard, 2017). Prosessi on sellainen, jota tulisi noudattaa peräkkäin, ja kuten Jerryn tapauksessa osoitettiin, sitä voidaan soveltaa useisiin tiloihin kerrallaan. Työskenneltäessä pitkäaikaissairaiden potilaiden kanssa, joilla on tyypillisesti useita vaivoja tai huolenaiheita, tämä prosessi voi olla tehokas keino välttää diagnostisen varjostuksen vaarat (Acharya, Schindler ja Heller, 2016). ADPIE-prosessin avulla sairaanhoitajat voivat toisin sanoen olla varmoja siitä, että mitään kiveä ei jätetä kääntämättä työskennellessään potilaiden kanssa, joilla on monitahoisia terveydellisiä tarpeita, ja että he saavat tämän seurauksena tehokasta ja laadukasta hoitoa kansallisten kliinisten ohjeiden mukaisesti. Kiinnittämällä erityistä huomiota sekä ihmiskeskeiseen että näyttöön perustuvaan hoitoon ADPIE-prosessi voi olla tehokas myös potilaiden ja heidän perheidensä sitouttamisessa hoitoprosessiin, mikä voi olla merkittävä indikaattori sille, kuinka tehokkaaksi hoitojakso lopulta muodostuu (Eaton, Roberts ja Turner, 2015). Kyseessä on siis lähestymistapa, joka auttaa sekä sairaanhoitajaa että potilasta, minkä vuoksi sen käyttöä tulisi harkita kaikissa tilanteissa, joissa tarvitaan vankkaa hoitoprosessia.
Acharya, K., Schindler, A. ja Heller, T., 2016. Aging: Demographics, trajectories and health system issues. In Health care for people with intellectual and developmental disabilities across the lifespan (pp. 1423-1432). Springer, Cham.
Alzheimers Association (2016). Korsakoffin oireyhtymä. https://www.alz.org/dementia/downloads/topicsheet_korsakoff.pdf (viitattu 12.11.2018).
Bernard, C., 2018. Empiirinen viitekehys hoitotyön käytännölle. Empiirinen hoitotyö: The Art of Evidence-Based Care, s.231.
Bourgeois, M.S., 2014. Muistin ja kommunikaation apuvälineet dementiaa sairastaville. Health Professions Press, Incorporated.
Eaton, S., Roberts, S. ja Turner, B., 2015. Delivering person centred care in long term conditions. Bmj, 350, s.h181.
Kleban, M., 2009. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. Psychiatric Services, 60(9), s.1275-1276.
McDowell, I., Kristjansson, B., Hill, G.B. ja Hebert, R., 1997. Community screening for dementia: Mielentilan minitesti (MMSE) ja modifioitu mielentilan minitesti (3MS) verrattuna. Journal of clinical epidemiology, 50(4), pp.377-383.
Maisto, S.A., Roos, C.R., O’sickey, A.J., Kirouac, M., Connors, G.J., Tonigan, J.S. ja Witkiewitz, K., 2015. Terapeuttisen allianssin ja alkoholista pidättäytymisen itsetehokkuuden epäsuora vaikutus alkoholin käyttöön ja alkoholiin liittyviin ongelmiin Project MATCH -projektissa. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 39(3), s. 504-513.
NICE, 2011. Alkoholin käyttöhäiriöt: haitallisen juomisen ja alkoholiriippuvuuden diagnosointi, arviointi ja hoito. https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance#identification-and-assessment (viitattu 11.11.2018).
NICE, 2016. Dementia: dementiaa sairastavien ja heidän hoitajiensa tukeminen terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa. https://www.nice.org.uk/guidance/cg42 (accessed November 11, 2018).
Nursing and Midwifery Council (Great Britain), 2015. Koodi: Sairaanhoitajien ja kätilöiden ammatilliset toiminta- ja käyttäytymisnormit. NMC.
O’Neill, S. ja Nicholson-Cole, S., 2009. ”Fear Won’t Do It” Promoting Positive Engagement With Climate Change Through Visual and Iconic Representations. Science Communication, 30(3), pp.355-379.
Rensen, Y.C., Kessels, R.P., Migo, E.M., Wester, A.J., Eling, P.A. ja Kopelman, M.D., 2017. Henkilökohtaiset semanttiset ja episodiset omaelämäkerralliset muistot Korsakoffin oireyhtymässä: Haastattelumenetelmien vertailu. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 39(6), s. 534-546.
Robinson, N., Kavanagh, D., Connor, J., May, J. ja Andrade, J., 2016. Alkoholinkäytön hallintaan liittyvän motivaation arviointi: motivoiva ajatustiheys ja alkoholin hallinnan tilamotivaatioasteikot. Addictive behaviors, 59, pp.1-6.