Valvotut injektiolaitokset kohtaavat esteitä, mutta sen ei pitäisi estää niitä
Valvotut injektiolaitokset ovat puhtaita sisäympäristöjä, joissa ihmiset voivat käyttää ennalta hankkimiaan huumeita koulutettujen terveydenhuollon ammattilaisten läsnä ollessa varmistaa turvalliset injektionantomenetelmät, reagoida yliannostustapauksissa ja antaa neuvontaa sekä ohjata elintärkeisiin sosiaalipalveluihin ja hoitovaihtoehtoihin. Kymmenessä maassa toimii yli 100 virallisesti laillisesti hyväksyttyä laitosta, mutta Yhdysvalloissa ei ole yhtään tällaista laitosta. Laajat tutkimukset ovat osoittaneet, että valvotut injektiopaikat vähentävät yliannostuskuolemia, lisäävät riippuvuushoitoon hakeutumista ja vähentävät sosiaalisia haittoja. Vaikka valvotut injektiopaikat eivät ole ainoa ratkaisu opioidikriisiin, amerikkalaiset kaupungit ja osavaltiot harkitsevat niitä keinona täyttää valtava aukko nykyisessä hoitojärjestelmässä ja saada erittäin haavoittuva ja vaikeasti tavoitettava väestö mukaan toimintaan, mikä viime kädessä vähentää kansanterveydellistä taakkaa ja pelastaa ihmishenkiä.
Valvotut injektiopaikat ovat toimineet Euroopassa, Kanadassa ja Australiassa vuosikymmenien ajan, ja niiden vaikuttavuudesta on näyttöä. Näissä laitoksissa potilaat pääsevät käyttämään steriilejä injektiovälineitä, jotta he voivat turvallisesti käyttää aiemmin hankkimiaan laittomia huumeita. Ajatuksena on antaa haavoittuvassa asemassa oleville ihmisille turvallinen paikka, jossa he voivat tehdä sen, mitä he tekisivät muutenkin, mutta turvallisessa ympäristössä ammattilaisten valvonnassa, joilla on tarvittaessa käytössään opioidien yliannostuksen vastalääke naloksoni. Sivustot myös yhdistävät ihmisiä, joita voi olla vaikea saada muuten mukaan, riippuvuushoitoon ja -palveluihin.
Yhdysvalloissa turvalliset injektiopaikat ovat pitkään kohdanneet julkista vastustusta. Opioidiepidemian jatkuessa poliittisten päättäjien jarruttamista on kuitenkin herännyt uusi kiinnostus näitä laitoksia kohtaan mahdollisesti hengenpelastavana toimenpiteenä. Useat yhdysvaltalaiset kaupungit ovat edelläkävijöitä valvottujen injektiopaikkojen edistämisessä vastauksena opioidiepidemiaan. New Yorkissa, Philadelphiassa, Seattlessa ja San Franciscossa virkamiehet toivovat voivansa avata laillisesti sanktioituja paikkoja jo vuonna 2019 – mutta heidän on voitettava merkittäviä oikeudellisia esteitä ja muutettava yleistä mielipidettä, jotta nämä suunnitelmat voivat toteutua. Kaliforniassa kuvernööri hylkäsi juuri veto-oikeudellaan lakiehdotuksen, joka olisi sallinut valvotut injektiopaikat San Franciscossa, ja vastaavia lakiehdotuksia harkitaan parhaillaan Massachusettsissa ja Coloradossa, mutta ne kohtaavat todennäköisesti tuttuun tapaan epäsuotuisan yleisen mielipiteen aiheuttaman esteen. Seattle näyttää olevan pisimmällä – viranomaiset ovat näyttäneet vihreää valoa maan ensimmäiselle turvalliselle injektiopaikalle, vaikka rahoitus ja tilat on vielä hankittava, eikä avaamisaikataulua ole vielä määritetty. Koska Yhdysvalloissa ei ole olemassa laillisia SIF-laitteita ja koska asia on edelleen erittäin kiistanalainen kansalaisten ja poliittisten virkamiesten keskuudessa, on aika miettiä uudelleen tämän toimenpiteen taustalla olevaa filosofiaa – ja sitä, miksi amerikkalaiset vastustavat sitä niin paljon.
Miksi SIF:t ovat kiistanalaisia
Terveysasiantuntijat ovat jo pitkään suositelleet haittojen vähentämiseen tähtääviä lähestymistapoja, kuten neulanvaihto-ohjelmia, menestyksekkäiksi interventioiksi, joilla torjutaan opioidiepidemiaa ja hillitään tiettyjen virusinfektioiden, kuten HIV:n, hepatiitti B:n ja hepatiitti C:n, leviämistä. Vaikka neulanvaihto-ohjelmat ovat saaneet liittovaltion hyväksynnän ja vetovoimaa eri puolilla Yhdysvaltoja (ne ovat nyt toiminnassa 33:ssa osavaltiossa), valvotut injektionesteiden käyttökohteet ovat edelleen hyvin kiistanalaisia ja leimallisia. Julkiset ja poliittiset huolenaiheet ovat selvät: valvotut injektiopaikat edistävät huumeidenkäyttöä, ne tuovat huumeidenkäyttäjiä asuinalueille, joilla ne sijaitsevat, huumeidenkäytön rohkaiseminen ja salliminen on moraalisesti ja oikeudellisesti väärin ja niin edelleen. Tämä taistelu valaisee huumeiden vastaisen sodan ja riippuvuuden kriminalisoivan maan yhteiskunnallisia vaikutuksia. Amerikan ei-toleranssipolitiikan näkökulmasta huumeiden käytön salliminen turvallisessa ja valvotussa tilassa tuntuu vastenmieliseltä. Turvalliset injektiopaikat haastavat kuitenkin vallitsevan tilanteen. Kannattajien mukaan tässä lähestymistavassa ei ole kyse huumeidenkäytön mahdollistamisesta, vaan niiden ihmisten elämän pelastamisesta, jotka ovat jo valmiiksi haavoittuvia ja riippuvaisia huumeista. Ja jos tavoitteena on pelastaa ihmishenkiä, tarvitaan myötätuntoisempaa lähestymistapaa, joka sisältää haittojen vähentämisen. Se, miten asia muotoillaan, vaikuttaa interventio- ja toimintavaihtoehtoihin, ja puolestapuhujat kannattavat edelleen sitä, että huumeiden väärinkäyttöä ja riippuvuutta kohdellaan pikemminkin terveyskysymyksenä kuin rikosoikeudellisena kysymyksenä.
Vaikka virkamiesten ja suuren yleisön pyytäminen hyväksymään laittomien huumausaineiden käyttö hiljaisesti on mahdottomalta tuntuva haaste, koskaan ei ole ollut voimakkaampaa sysäystä työskennellä huumausaineiden käytön vähentämiseksi rikosoikeusjärjestelmän ulkopuolella. Kun opioidiepidemian aiheuttamien kuolemantapausten määrä jatkaa kasvuaan, monet väittävät, että on aika omaksua uusi näkökulma, joka kattaa kaikki näyttöön perustuvat lähestymistavat opioidien aiheuttamien kuolemantapausten vähentämiseksi – vaikka se haastaisikin vaistomme kohdella huumeidenkäyttöä rikosoikeudellisesti. Koska on selvää, että valvotut injektiopaikat joutuvat jatkossakin käymään hankalaa taistelua yleisen mielipiteen muuttamiseksi, on tärkeää antaa tutkimustiedon puhua puolestaan.
Meeting People Where They Are Works
SIF-paikkojen taustalla oleva kehys perustuu filosofiaan, jonka mukaan ihmiset kohdataan siellä, missä he ovat. Yksilöt voivat tulla puhtaaseen, tuomitsemattomaan tilaan, jossa heille annetaan steriili neula, jolla he voivat pistää ennalta hankittuja huumeita terveydenhuoltohenkilöstön valvonnassa, joka on valmis puuttumaan asiaan, jos potilas saa yliannostuksen, ja neuvomaan potilaita hoitovaihtoehdoissa. Näiden tilojen on johdonmukaisesti osoitettu vähentävän riskialtista injektionantokäyttäytymistä, veren välityksellä tarttuvien infektioiden leviämistä, yliannostuskuolemia ja julkiseen injektionantoon liittyviä haittoja (kuten ulkona tapahtuvaa injektionantoa ja neulojen hävittämistä ympäröivään naapurustoon). Laitokset myös ylpeilevät sillä, että ne ovat lisänneet asiakkaiden osallistumista päihdehoitopalveluihin, mikä osoittaa, että laitokset voivat toimia tehokkaina yhdyssiteinä päihdehoitoon, neuvontaan ja muihin palveluihin. SIF-laitokset voivat paitsi pelastaa ihmishenkiä, vähentää julkista haittaa, pysäyttää veren välityksellä tarttuvien infektioiden leviämisen ja saada ihmiset hoitoon, myös säästää rahaa ja vähentää riippuvuudesta aiheutuvaa kansanterveydellistä taakkaa. Eräässä San Franciscossa tehdyssä analyysissä arvioitiin, että jokaista valvottuihin injektiopaikkoihin käytettyä dollaria kohden säästyisi 2,33 dollaria hätätapauksissa, lainvalvonnassa ja muissa kuluissa, jolloin vuotuiset säästöt olisivat 3,5 miljoonaa dollaria. Toisessa Johns Hopkinsin Bloomberg School of Public Healthin raportissa todettiin, että jo yhden valvotun injektiopaikan avaaminen Baltimoressa säästäisi kaupungille 6 miljoonaa dollaria vuodessa. Nämä verotukselliset hyödyt johtuvat ambulanssien ja sairaaloiden käytön vähenemisestä, infektioiden ehkäisystä ja mahdollisuudesta hoitaa suuri määrä yliannostuksia paikan päällä. Lisäksi tässä raportissa arvioidaan, että valvotut injektiolaitokset voisivat ottaa vuosittain hoitoon yli 100 uutta ihmistä, mikä vähentäisi merkittävästi huumeiden käyttöä sen sijaan, että se kannustaisi siihen, kuten yleinen mielipide antaa ymmärtää.
Valvottujen injektiolaitosten kansainvälinen menestys on päivänselvä, ja näissä tutkimuksissa, joissa arvioidaan valvottujen injektiolaitosten vaikutusta amerikkalaisiin kaupunkeihin, on saatu samankaltaisia tuloksia. Tutkimusten mukaan nämä tilat eivät itse asiassa rohkaise tai lisää laitonta käyttäytymistä, vaan ne pikemminkin vähentävät neulojen yhteiskäyttöä, vaarallisia injektiokäytäntöjä ja tuovat turvallisiin, puhtaisiin ja valvottuihin tiloihin henkilöitä, jotka jäävät alttiiksi väkivallalle ja mahdolliselle kuolemalle ruiskuttaessaan kadulla. Kohtaamalla ihmiset siellä, missä he ovat, valvotut injektiopaikat yhdistävät ihmiset hengenpelastaviin resursseihin, hillitsevät laitonta ja vaarallista käyttäytymistä ja viime kädessä vähentävät riippuvuuteen ja yliannostuksiin liittyviä julkisia kustannuksia.
Lainsäädännölliset esteet
Vaikka yleinen mielipide on edelleen esteenä turvallisten injektiopaikkojen kehittämiselle, tällaisten paikkojen laillisuus on suurelta osin tulkinnanvaraista. Ei ole olemassa lakeja, jotka nimenomaisesti sallivat tai kieltävät turvalliset injektiopaikat, mutta haasteena on edelleen se, miten paikalliset, osavaltioiden ja liittovaltion virkamiehet tulkitsevat osavaltioiden ja liittovaltion lakeja, jotka koskevat huumausaineiden hallussapitoa ja laitosten ylläpitämistä huumausaineiden laitonta käyttöä varten. Asiantuntijoiden mukaan poliittinen ilmapiiri ratkaisee, kyseenalaistetaanko SIF:n salliminen paikallisesti vai liittovaltion tasolla.
Poliittista ilmapiiriä tarkasteltaessa ei ole epäilystäkään siitä, että Trumpin hallinto vastustaa äänekkäästi valvottuja injektiopaikkoja, ja se on mennyt jopa niin pitkälle, että se on uhkaillut oikeudellisilla toimilla sellaisia kaupunkeja ja osavaltioita vastaan, jotka sallivat ne. Myös apulaisoikeusministeri Rod Rosenstein on kritisoinut paikkoja ja varoittanut virkamiehiä siitä, että paikat ovat liittovaltion lain mukaan laittomia. Liittovaltion valvottuja aineita koskevan lain kaksi pykälää voitaisiin tulkita siten, että ne estäisivät SIF:n toiminnan: Pykälä 844, joka kieltää huumeiden hallussapidon, ja pykälä 856 (joka tunnetaan puhekielessä ”Crack House Statute” -nimellä), jossa kielletään paikan tietoinen ylläpitäminen valvottavan aineen laitonta käyttöä varten. On kuitenkin huomattava, että liittovaltion lainvalvontaviranomaiset kohdistuvat harvoin yksittäisten henkilöiden pelkkään hallussapitoon, mikä koskisi kaikkia SIF:ää käyttäviä henkilöitä, eivätkä kansanterveydelliset toimet olleet ”Crack House Statute” -säädöksen tarkoitus. Epäselvyys siitä, miten näitä säädöksiä valvottaisiin, tekee tärkeimmästä oikeudellisesta pohdinnasta poliittisen pohdinnan: jättäisivätkö liittovaltion lainsäätäjät ja lainvalvontaviranomaiset huomiotta osavaltion tai kaupungin hyväksymän SIF:n, jos sen hyväksyminen on poissa pelistä? Nykyinen poliittinen ilmapiiri viittaa siihen, että Trumpin hallinto ei aio katsoa muualle.
Mitä siis pitäisi tehdä niiden virkamiesten, jotka haluavat testata SIF:iä opioidikriisin vastatoimena, mutta pelkäävät Yhdysvaltain oikeusministeriön vastatoimia? On olemassa muutamia vaihtoehtoja etenemiseen.
- Valtion lupa jatkaa SIF-kehitystä. Osavaltioiden lainsäätäjillä on valtuudet sanktioida SIF:ien toimintaa, ja niillä on velvollisuus suojella ja säilyttää kansalaistensa hyvinvointi. Valtion nimenomainen valtuutus on ihanteellinen keino, koska se poistaa epävarmuuden SIF:n laillisuudesta koko osavaltiossa ja suojaa SIF:n asiakkaita ja henkilökuntaa poliisin painostukselta tai sekaantumiselta. Valtion valtuutus on myös vahvin vaihtoehto, joka kestää liittovaltion hallituksen esittämän haasteen.
- Valtuutetaan SIF:t osavaltion toimeenpanovallan toimin. Kaikkien osavaltioiden terveysvirastoilla ja kuvernööreillä on valtuudet antaa sääntöjä kansanterveyden suojelemiseksi – itse asiassa jotkut osavaltiot, kuten Indiana, ottivat neulanvaihtopisteet käyttöön juuri tällä tavoin. Osavaltioiden terveysvaltuutetut ja kuvernöörit voisivat antaa asetuksia tai toimeenpanomääräyksiä SIF:ien sallimiseksi, vaikka nämä voisivat olla alttiita oikeudellisille haasteille, jos niiden tulkitaan olevan toimeenpanovallan toimivallan ulkopuolella.
- SIF:ien salliminen paikallistasolla. Paikallishallinnoilla on harkintavaltaa panna täytäntöön ohjelmia, joiden tehokkuudesta nykyisten terveyshaasteiden torjunnassa on kohtuulliset todisteet. Aivan kuten paikallishallintojen valtuuttamat ruiskujen vaihto-ohjelmat ovat toimineet kaupungeissa eri puolilla maata ilman osavaltion lupaa, SIF-lupa voisi tulla pormestarilta, paikalliselta terveysvaltuutetulta tai kaupunginvaltuustolta. Tämä lähestymistapa saisi kuitenkin heikoimman kannatuksen liittovaltion tai osavaltion haasteita vastaan. Lisäksi sidosryhmien välinen implisiittinen yhteisymmärrys olisi ratkaisevan tärkeää, jos omaksutaan paikallinen lähestymistapa sen varmistamiseksi, että SIF:n henkilökuntaa ja asiakkaita ei pidätettäisi tai suljettaisi.
Viranomaisten valitsemasta reitistä riippumatta kaikki SIF-luvat päätyvät nykyhallinnon aikana todennäköisesti liittovaltion tuomarin eteen. Tämän vuoksi on entistäkin tärkeämpää edetä SIF-lainsäädännön kanssa, sillä virallinen päätös selventäisi suuren osan oikeudellisista epäselvyyksistä ja avaisi mahdollisesti selkeän tien SIF-laitosten laajamittaiselle käyttöönotolle.
Mitä SIF-laitoksille seuraavaksi
Valvottujen injektiolaitosten edessä olevat esteet ovat pelottavia. Huumepolitiikan uudistuksen kannattajien on kuitenkin jatkettava ponnistelujaan, koska on olemassa runsaasti näyttöä SIF-laitosten ihmishenkiä pelastavista ja kustannuksia säästävistä eduista. Kansallisella tasolla ammatillisten järjestöjen olisi autettava käännyttämään suuntausta tukemalla toimenpidettä julkisesti ja jatkamalla tutkimusta sen vaikutuksista. Lisäksi osavaltioiden lainsäätäjien olisi ehdotettava lakiehdotuksia valvottujen injektiopaikkojen sallimiseksi, ja niissä osavaltioissa, joissa se ei ole mahdollista, kaupunkien olisi itse otettava tehtäväkseen tällaisten paikkojen salliminen paikallisesti. Asianajajien, tutkijoiden ja lainsäätäjien tulisi kiinnittää huomiota Seattlen kaltaisiin kaupunkeihin, jotka viitoittavat tietä.
Trumpin hallinnon torjuessa aktiivisesti SIF-konseptin, on tärkeää muistaa, että kaupungit ja osavaltiot eivät tarvitse liittovaltion hyväksyntää näiden laitosten perustamiseen. Opioidiepidemiaa ei ratkaista Trumpin hallinnon ”kovaa rikollisuutta vastaan” -lähestymistavalla ja kieltäytymisellä tunnustamasta haittoja vähentävien ratkaisujen tehokkuutta. Vaikka yleinen mielipide ja oikeudelliset haasteet ovat edelleen merkittäviä esteitä, poliittisten päättäjien on aika harkita uudelleen valvottuja injektiolaitoksia keskeisenä näyttöön perustuvana toimenpiteenä opioidiepidemian lieventämisessä.