Varhaisia havaintoja optikusneuriitista ja Uhthoffin merkistä

Varhaisia havaintoja optikusneuriitista ja Uhthoffin merkistä

Abstract

Lähes koko 1800-luvun ajan, jopa oftalmoskoopin keksimisen jälkeen, diagnostiset kliiniset oireet ja primaarisen näköhermosairauden identiteetti olivat epäselviä ja epätarkkoja. Monien tämän sekasotkun selvittämiseen tähtäävien panosten joukossa Wilhelm Uhthoffin ja Edward Nettleshipin panokset olivat erityisen tärkeitä, ja ne esitellään tässä.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Esittely

Marraskuun 11. päivänä 1851 Helmholtz esitteli ensimmäisen kerran julkisesti Augenspiegelinsä (oftalmoskoopin) Königsbergin tieteellisen lääketieteen seurassa. Se julkaistiin nopeasti. Ennen tätä korvaamatonta diagnostista keksintöä1 näköhermotulehdus sekoitettiin usein muihin silmän ja erityisesti verkkokalvon patologioihin.

Vuonna 1823 George Frick (1793-1870) oli ensimmäisessä amerikkalaisessa silmätautiopin oppikirjassaan (1823) kuvannut:

”Sokeuden laji, joka aiheutuu jostakin näköhermon välittömästä vaurioitumisesta tai sen laajenemisesta verkkokalvoon… se voi tapahtua äkillisesti tai hitaasti ja olla ohimenevää, pysyvää tai ajoittaista.”

Mutta ennen oftalmoskopiaa Frick ei kyennyt selvästi erottamaan näköhermotulehdusta uveiitista, migreenistä, verkkokalvon irtaumasta ja silmänpohjan sairauksista. Saunders kuvaili vuonna 1821 samankaltaisia ongelmia erotusdiagnostiikassa. Sekä Hughlings Jackson (1835-1911) että von Graefe (1828-1870), ”silmälääketieteen perustaja”, jotka molemmat käyttivät innokkaasti oftalmoskooppia, antoivat hyviä kuvauksia, mutta niitä ei otettu laajalti huomioon. Vuonna 1871 Thomas Clifford Allbutt (1836-1925) valitti: ”Englannissa oftalmoskoopilla työskentelevien lääkäreiden määrä voidaan uskoakseni laskea yhden käden sormilla”. Ja tässä uraauurtavassa tekstissään hän tunnisti optikusneuriitin ja ”atrofisen amauroosin” kliiniset piirteet ja sekoitti ne usein iskeemiseen optikusneuropatiaan.

Edward Nettleship , Lontoon St Thomas’ Hospitalin silmälääkäri, painotti kattavimmassa selostuksessaan vuonna 1884 silmän liikkeisiin kohdistuvaa kipua, kiekon näkymiä, värinäön menettämistä ja keskeisiä näkökenttäpuutoksia. Hän luonnehti tarkasti näköhermotulehduksen piirteitä seuraavasti:

”Näön heikkeneminen rajoittuu yhteen silmään, ja siihen liittyy usein neuralgista kipua ohimolla ja silmäkuopassa sekä kipua silmän liikuttamisessa; monet toipuvat, mutta seurauksena voi olla pysyviä vaurioita ja jopa täydellinen sokeus; aluksi silmänpohjan muutokset ovat vähäisiä, joskus niitä ei ole lainkaan, mutta silmäkiekko muuttuu usein enemmän tai vähemmän atrofiseksi muutamassa viikossa…”. ”Näkövika kuvataan aluksi usein ”harsona” tai ”keltaisena sumuna” tai ”tummana laikkuna” tai ”täplikkönä”, joka peittää katsottavan kohteen ja antaa luonnottoman värin, esimerkiksi käsi näyttää siltä, kuin se olisi ruskean hanskan peitossa.”

1800-luvulla näköhermotulehdusta käytettiin kuvailevana nimityksenä papilloedeemalle. Sen yleisimmäksi syyksi sanottiin yleisesti aivokasvain. Se tunnustettiin myös erilliseksi näköhermojen sairaudeksi , vaikka sen etiologia oli usein epävarma. Nettleshipin uraauurtavan kuvauksen jälkeen Thomas Buzzardin merkittävässä katsauksessa vuodelta 1893 raportoitiin viidestä potilaasta, joilla oli ollut levinnyttä skleroosia ja joilla oli ollut näköhäiriöitä, jotka toistuivat ja olivat sopusoinnussa näköhermotulehduksen kanssa. Mutta kuten Gunnin raportoima suuri 350 tapauksen sarja vuodelta 1897 , näköhermotulehduksen syyt ja mekanismi pysyivät kiistanalaisina; kuppa oli yleinen, vaikkei se välttämättä ollutkaan syynä, ja monet tapaukset johtuivat huonosti määritellyistä infektioista, poskiontelotulehduksesta, tupakan aiheuttamasta amblyopiasta ja hysteriasta.

Kaksi lääkäriä selkiytti sekaannusta: Edward Nettleship ja Wilhelm Uhthoff. Ennen heidän tutkimuksiaan sentraalisen visuaalisen skotomian merkitystä ja Uhthoffin vuonna 1890 kuvaamaa ilmiötä ei tunnustettu optisen demyelinaation erottamisessa muista kallonsisäisistä ja silmänsisäisistä sairauksista.

Uhthoffin merkki

Uhthoff vuonna 1890, oli Privatdocent für Augenheilkunde Berliinissä. Hän kuvasi multippeliskleroosissa liikunnan yhteydessä esiintyvää ohimenevää keskeisen näön hämärtymistä, joka on tullut tunnetuksi Uhthoffin merkkinä. Hän kuvasi potilaita, joilla rasitus ja väsymys aiheuttivat näön heikkenemistä. Hänen potilaansa XVIII näkö heikkeni huoneessa kävelemisen jälkeen 6/200:sta ja 1/6:sta oikeassa ja vasemmassa silmässä 4/200:een ja 14/200:een. Uhthoff raportoi:

”Lopuksi minun on mainittava ilmiö, jonka olen havainnut neljässä tapauksessa, joissa ruumiillinen rasitus yhdessä väsymyksen kanssa aiheutti näön huomattavan heikkenemisen” (kuva 1).

Uhthoff selvitti sekä näköhermotulehduksen fyysisiä oireita että etiologiaa British Medical Associationin silmätautiosastolla vuonna 1904 käydyssä keskustelussa:

”Olen myös sitä mieltä, että retrobulbaarisessa neuriitissa esiintyvien kliinisten näköhäiriöiden muoto, niiden alkaminen ja kulku, kyky toipua, silmämunan liikkeiden kivuliaisuus tuoreissa tapauksissa, silmänpohjan ilmiöiden myöhäinen ilmaantuminen sen jälkeen, kun näkökyky on heikentynyt, tyypillisten sentraalisten muutosten puuttuminen verkkokalvolta, positiivisten näkökenttävirheiden puuttuminen jne., ovat oireita, jotka puhuvat häiriön ensisijaisen sijainnin puolesta näköhermossa. …”

”Yli puolessa 120 tapauksesta en pystynyt löytämään etiologista syytä; Niissä tapauksissa, joissa onnistuin löytämään sellaisen, diagnosoin 14 kertaa syfiliksen, 11 kertaa perinnöllisen taipumuksen, 6 kertaa disseminoituneen skleroosin, 5 kertaa kuukautiskierron poikkeavuudet, 6 kertaa raskauden, 5 kertaa kylmyyden päättäväisen vaikutuksen, 3 kertaa akuutin verenhukan, 3 kertaa viereisten onteloiden häiriöt, 3 kertaa silmänpohjan tulehduksen (periostitis orbitae), 2 kertaa trauman, 2 kertaa influenssan, 2 kertaa lavantaudin, 1 kerran malarian ja 1 kerran moninukleoosin.”

Kuvaamalla yksityiskohtaisesti näköhermon papillaa ja näkökenttiä hän päätteli:

”Aivokasvaimia ja tuberkuloottista aivokalvontulehdusta lukuun ottamatta ei ole olemassa mitään sellaista hermoston sairautta (jopa tabes mukaan luettuna), johon liittyisi niin usein silmänpohjan muutoksia kuin disseminoituneeseen skleroosiin.’

Vaikka ilmiöön liittyy erityisesti näköhermotulehduksen tilapäinen paheneminen, myös väsymys ja aistimusoireet voivat joillakin potilailla pahentua. Uhthoffin merkki on tunnistettu myös muissa optikusneuropatioissa, vaikkakin se liittyy useimmiten optikusneuriittiin , sairastuneilla potilailla on suurentunut MRI-poikkeavuuksien ja multippeliskleroosin kehittymisen riski .

Aiemmin hyväkuntoisella nuorella potilaalla oire on lähes patognomoninen optikusneuriitille. Tavanomainen anamneesi on ohimenevä ”hämärtyminen tai tummat laikut” toisessa tai molemmissa keskeisissä näkökentissä liikunnan aikana, kuumassa suihkussa tai kylvyssä, jotka palautuvat muutamassa minuutissa.

Uhthoffin merkin fysiologia

Merkki viittaa heikentyneeseen, mutta toimivaan myeliiniin, joka johtaa sähköimpulsseja hitaammin, kun ruumiinlämpö on koholla; tämä johti ”kuumakylpykokeeseen” 1950-luvulla. Lämpötilan nousu 1,6 °C:lla hidastaa keskusjohtumisaikaa kuvion visuaalisesti herätetyissä potentiaaleissa (P2) sekä normaaleilla koehenkilöillä että potilailla, joilla on demyelinoidut näköhermot . Liikunnan aiheuttamaan Uhthoffin oireeseen liittyy kuitenkin usein vähäisempi tai vähäpätöinen lämpötilan nousu, joten aineenvaihdunnalliset muutokset aksolemmaalissa natriumvirtauksessa ja maitohappoasidoosissa voivat olla tärkeämpiä kuin pelkkä lämpötilan muutos. Motorisessa järjestelmässä Uhthoffin ilmiö johtuu vaihtelevasta johtumissalpauksesta, joka liittyy pitkittyneeseen motoriseen johtumisaikaan (CMCT). Toisin kuin johtumisen estoon, lämpötila ei vaikuta merkittävästi CMCT:hen . Tämä johtuu siitä, että demyelinaatiokohdassa jännitteestä riippuvaiset natriumkanavat inaktivoituvat nopeammin, jolloin hermoimpulsseja ei synny . Johtuminen aksonin vaurioitumattomissa osissa ei ole heikentynyt . Lisäksi segmentaalinen demyelinaatio, jopa pieni solmuvälin laajeneminen, voi aiheuttaa johtumisen estymisen. Johtumisen osittainen palautuminen kompensoi muuttunutta hermotoimintaa, joka liittyy natriumkanavien ilmaantumiseen demyelinoidun aksolemman varrelle ja jatkuvamman (tai mikrosalutatorisen) johtumistavan omaksumiseen.

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (kuva 2)

2000-luvun vaihteessa tunnetun saksalaisen silmätautilääkärin Wilhelm Uhthoffin saavutukset merkitsivät nykymuotoisen neuro-oftalmologian alkua. Uhthoff syntyi Warinissa Mecklenburg-Schwerinin suurherttuakunnassa. Hän aloitti opintonsa vuonna 1873 Tübingenin, Göttingenin ja Berliinin yliopistoissa. Hän väitteli tohtoriksi Berliinissä vuonna 1877. Hän oli Heinrich Leopold Schoelerin (1844-1918) assistentti ja habilitoitui Berliinissä. Vuonna 1890 Uhthoff siirtyi Marburgiin ordlicher professoriksi, ja vuonna 1896 hän seurasi C.F.R. Försteriä (1825-1902) Breslaussa, kunnes jäi eläkkeelle vuonna 1923. Bielschowsky luonnehti häntä kliinisen neuro-oftalmologian todelliseksi perustajaksi.

Kansallisen ensimmäisen maailmansodan aikana Uhthoff kertoi Gordon Holmesille havainnoistaan verkkokalvon yhteyksistä aivokuoreen, jotka perustuivat siihen, että hän oli tutkinut sotilaita, joilla oli ollut sirpaleiden vammoja aivoissa. Ne ehdottivat verkkokalvon yksityiskohtaista projektiota aivokuorelle, jolloin makula edustaa kalkkialuetta, jossa on peräkkäisiä säteittäisiä vyöhykkeitä pitkin halkeamien rajoja . Uhthoff piti usein esitelmiä ja keskustelutilaisuuksia British Medical Associationin silmätautien osaston vuosikokouksissa. Lisäksi hän julkaisi Stereoscopischer ophthalmologin, useita painoksia Handbuch der Augenheilkunde -teoksesta (Leipzig, Engelmann) ja monia artikkeleita, muun muassa tutkimuksia aivojen tromboflebiitista, syfiliksestä ja sidekalvotulehduksesta, ja vuonna 1915 hän julkaisi tutkielman, jossa hän antoi varhaisen kuvauksen häiriöstä, joka tuli tunnetuksi Foster Kennedyn oireyhtymänä .

Edward Nettleship (1845-1913) (kuva 3)

Nettleship aloitti koulunkäyntinsä Kettering Grammar Schoolissa, minkä jälkeen hänet suostuteltiin kouluttautumaan maatalouteen ja eläinlääketieteeseen ennen kuin hän siirtyi lääketieteen puolelle, jossa hän suoritti tutkinnon Lontoon Apteekkariliitossa vuonna 1867. Hän suoritti nopeasti FRCS-tutkinnon vuonna 1870. Lapsuuden intohimonsa lintujen tarkkailuun vuoksi hän sai lempinimen ”Bird-bearing Ned”. Hän työskenteli Lontoon sairaalassa Jonathan Hutchinsonin (1828-1913) alaisuudessa, jonka kiinnostus silmälääketiedettä kohtaan todennäköisesti ohjasi hänet tälle alalle. Hän opiskeli Moorfieldsin silmäsairaalassa, jatkoi yhteistyötä Hutchinsonin kanssa ja oli Waren Tain (1843-1927) läheinen ystävä. Suurimman osan urastaan hän toimi silmäkirurgina ja luennoitsijana St Thomas’ Hospitalissa, jossa hän työskenteli vuodesta 1878 vuoteen 1895, ja Moorfieldsin kirurgina vuodesta 1882 vuoteen 898. Hänellä oli kukoistava yksityispraktiikka. Hänen aikalaisensa kuvailivat hänen poikkeuksellisen tarkkoja havaintojaan ja ahkeruuttaan. Tätä hän sovelsi erityisesti perinnöllisistä silmäsairauksista kärsivien potilaidensa sukututkimukseen, jonka tuloksena hän sai tärkeitä tutkimustuloksia muun muassa synnynnäisen yösokeuden perinnöllisestä siirtymisestä. Eläkkeelle jäätyään hänet valittiin 2. toukokuuta 1912 Royal Societyn jäseneksi Jonathan Hutchinsonin, Victor Horsleyn, David Ferrierin, Hughlings Jacksonin ja Henry Headin ehdotuksesta. Hän kirjoitti useita artikkeleita perinnöllisistä silmäsairauksista, kaihista, myrkyllisestä amblyopiasta ja värisokeudesta.

Silmätieteellisen seuran Nettleship-mitalilla kunnioitettiin hänen työtään.

Wu JV, Shrager P: Kolmentyyppisten kloridikanavien selvittäminen demyelinoiduissa Xenopusin aksoneissa. J Neurosci Res 1994;38:613-620.

Waxman SG, Brill MH: Johtuminen demyelinoidun plakin läpi multippeliskleroosissa: lyhyiden internodien aiheuttaman fasilitoinnin tietokonesimulaatiot. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;41:408-416.

Ulkoiset lähteet

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Holmes G, Lister WT: Aivovaurioista johtuvat näönkulun häiriöt, erityisenä huomion aiheena silmänpohjan (macula) häiriöt. Brain 1916;39:34-73.

Ulkoiset lähteet

• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Uhthoff W: Augensymptome bei Grosshirntumoren. Handb Augenheilk 1915;i:1143.

Kuolinilmoitus: Edward Nettleship. Br Med J I913;ii:1261-1263.

Tekijöiden yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Tekijänoikeus / Lääkeannostus / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeus: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millä tahansa tavalla, elektronisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallentaminen, mikrokopiointi tai millä tahansa tiedon tallennus- ja hakujärjestelmällä, ilman kustantajan kirjallista lupaa.
Lääkeannostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.