Vatsatyrien hoito
ABSTRACT: Vatsatyrä on suolen työntyminen vatsan seinämän läpi. Vatsatyrät voidaan luokitella sisäisiin tai ulkoisiin ja/tai täydellisiin tai epätäydellisiin. Vatsatyriä on erityyppisiä niiden sijainnin perusteella. Näiden esiintyvyys vaihtelee väestössä, samoin kuin komplikaatioriski ja hoitomuoto. Vatsatyrät hoidetaan yleensä kirurgisesti, mutta tietyissä tilanteissa voidaan käyttää trassia. Useimmissa tapauksissa trussit voidaan mitata, toimittaa ja asentaa avohoidossa tai apteekissa. Kirurgiseen hoitoon kuuluu yleensä proteesin käyttö, vaikka joissakin tapauksissa voidaan tarvita ompelua. Apteekkarit voivat antaa leikkauspotilaille hyödyllisiä neuvoja haavan jälkihoidosta.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Vatsatyrät ovat suolen työntymiä vatsalihaksen seinämän heikentyneen osan läpi.1 Tyrä voidaan luokitella ulkoiseksi, kun se ulottuu vatsaontelon ulkopuolelle ja näkyy vartalon pinnalla; sisäiseksi se luokitellaan, kun tyrä rajoittuu vatsakalvotaskuihin.2 Tyrä voi olla ulkoneman koosta riippuen täydellinen tai epätäydellinen, ja sen muodostumisen perusteella se voidaan luokitella synnynnäiseksi tai hankituksi tyräksi.2 Tyrät voidaan jakaa myös niiden esiintymispaikan mukaan, kuten vatsa-, pallea-, väliliha- tai lannerangan tyrä.3 Tässä artikkelissa keskitytään kolmeen vatsatyrälajiin: nivustyriin, napatyriin ja reisityriin.
Nivustyrä: Yleisin tyrätyyppi molemmilla sukupuolilla, ja nivustyrä muodostaa 75 % tyristä.2,4 On osoitettu, että Yhdysvalloissa vuosittain tehdyistä miljoonasta vatsan seinämän tyräleikkauksesta lähes 770 000 tapausta on nivustyräleikkauksia.5 Niitä voi esiintyä kaikenikäisillä ihmisillä imeväisikäisistä (erityisesti ennenaikaisina syntyneillä vauvoilla) vanhuksiin. Nivustyrä olisi korjattava varhaisessa vaiheessa, jotta voidaan vähentää kuristumisriskiä ja minimoida vatsan seinämän lihaksiston venyminen ja siten vähentää uusimisriskiä. Kuristumisen sanotaan tapahtuvan, jos tyrän verenkierto katkeaa inkarseraation vuoksi – eli kun tyrä jää loukkuun vatsan seinämään.4
Umpisuonityrät: Napatyrä voi kehittyä missä iässä tahansa napanuoran luonnolliseen aukkoon. Niitä on noin 14 % tyrästä, ja ne ovat kolmanneksi yleisin häiriö lapsilla vesitornien ja nivustyrien jälkeen.2,5 Suurin osa lasten napatyrästä on oireeton, vaikka se voi tuntua ruman näköiseltä. Imeväisikäisillä esiintyvät napatyrät häviävät 2 vuoden ikään mennessä 90 prosentissa tapauksista. Lisäksi vain noin 4 prosentissa tapauksista esiintyy komplikaatioita, kuten omentumin tai suolen kuristumista ja sisälmysten irtoamista. Tällaisten tyrien kirurginen korjaus on aiheellista vain potilailla, joilla on valituksia tai komplikaatioita, tai jos tyrä jatkuu yli 2 vuoden iässä.2
Aikuisilla napatyrä on kuitenkin epäsuora, napakanavan läpi kulkeva tyrä, jolla on suuri taipumus inkarseraatioon ja strangulaatioon ja joka ei korjaannu spontaanisti. Useimmat näistä potilaista ovat naisia tai ylipainoisia aikuisia.1,2 Leikkausta suositellaan näille potilaille, koska inkarseraatioriski on jopa 30 %.2
Femoraalityrät: Femoraaliset tyrät muodostavat vain 3-5 % tyrätapauksista, ja niissä on kyse vatsakalvon työntymisestä reisiluun kanavan mahdolliseen tilaan.4 Jopa 75 % reisiluun tyrätapauksista esiintyy naisilla; nivustyrätapauksia esiintyy pääasiassa miehillä (80-90 % miehillä ja 10 % naisilla).2 Lisäksi reisiluun tyrät ovat yleisempiä monisikiöisillä naisilla ja harvinaisia lapsilla.4
Sen vuoksi, että reisiluun kanava on pieni, reisiluun tyrät kuristuvat helposti; vaikka useimmilla potilailla on ohutsuolen tukkeutumisen merkkejä ja oireita, korjaus on tehtävä mahdollisimman pian myös oireettomilla potilailla.4 Reisityrän hoitoon kuuluu operatiivinen hoito, mieluiten verkkoa käyttäen.2
PATHOGENEESI
Tyrät voivat johtua useista tekijöistä; muodostumisensa perusteella ne voidaan luokitella:
Synnynnäiset tyrät: Synnynnäiset tyrät ovat valmiiksi muodostuneita aukkoja, ja ne syntyvät vatsan seinämän epätäydellisen sulkeutumisen vuoksi.
Acquired Herniat: Hankitut tyrät kehittyvät ajan myötä, erityisesti paikkoihin, joissa on suurempia verisuonia tai joihin on tehty aiempia viiltoja. Ne ovat seurausta faskiaalisen rakenteen lisääntyneestä irtoamisesta ja siihen liittyvästä vatsaseinän lujuuden heikkenemisestä.2
Tyrien patogeneesiin on todettu vaikuttavan useita eri tekijöitä. Näitä ovat lisääntynyt vatsaontelon sisäinen paine, jota voi esiintyä raskauden aikana tai vatsaontelon sisäisten kasvainten, kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden, askiteksen, kroonisen suoliston tukkeutumisen ja lihavuuden vuoksi, tai vatsan seinämän sidekudoksen patologiset muutokset.2 Vaikka heikkeneminen kehittyy tavallisesti ajan kuluessa, joissakin tapauksissa tyrä voi syntyä yhtäkkiä yskimisen, raskaiden painojen nostamisen, raskaiden ruumiillisten töiden tekemisen tai ulostamisen ponnistamisen vuoksi.1
DIAGNOSI
Vaikka jotkut tyrät voivat olla oireettomia, toiset voidaan diagnosoida vasta tyrään liittyvän komplikaation ilmaantuessa.
Ulkopuoliset tyrät ilmaantuvat tyypillisesti pullistumana, joka voidaan havaita lääkärintarkastuksessa. Pullistuma havaitaan, kun potilas seisoo ja ponnistaa alaspäin (ns. Valsalvan manööveri). Kuvantamista tarvitaan harvoin tyrän diagnosoimiseksi, mutta se voi olla erityisen hyödyllistä sisäisissä tyrissä tai muissa tilanteissa, kuten toistuvassa tyrässä, epävarmassa diagnoosissa, kirurgisissa komplikaatioissa tai kroonisen kivun yhteydessä. Tällaisissa tapauksissa tyrän havaitsemiseksi voidaan käyttää röntgenkuvausta, ultraäänitutkimusta, tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta. Laboratoriotutkimuksia voidaan tarvita erotusdiagnoosin poissulkemiseksi, ja niihin voivat kuulua solmukudoksen värjäys tai viljely, täydellinen verenkuva, elektrolyytit, veren ureatyppi, kreatiniini ja laktaattipitoisuudet sekä virtsa-analyysi5.
KORJAUS
Tyrä korjataan tavallisesti kirurgisesti; joissakin tapauksissa tämä on kiireellinen vaatimus erityisesti silloin, kun on olemassa kuristumisvaara.1 On kuitenkin tilanteita, joissa tyrän pitämiseksi paikallaan käytettävä mekaaninen tukikeino, niin sanottu truss, voi olla parempi vaihtoehto. Trussit ovat erityisen käyttökelpoisia pitkän aikavälin toimenpiteenä potilailla, jotka ovat liian vanhoja tai sairaita kestämään leikkausta, tai tilapäisenä toimenpiteenä diagnoosin ja kirurgisen korjauksen välisenä aikana.1
Tyräliitoksen pienentäminen
Ennen trussin asentamista terveydenhuollon ammattihenkilön on varmistettava, että tyräliitos on pienennettävissä eli että ulkoneva vatsamassa voidaan palauttaa heikentyneen lihaksen kautta vatsaonteloon. On hyödyllistä huomata, että tyrän pienentäminen ei ole apteekkihenkilökunnan tehtävä. Yksinkertaisessa skenaariossa reduktioon kuuluu tyrän manipulointi yhdellä kädellä ylöspäin ja toisella kädellä taaksepäin massan palauttamiseksi vatsaonteloon. Jos tyrä ei ole redusoitavissa, ei saa asentaa tai toimittaa sidettä, koska se lisää kuristumisriskiä. Jos tyrä supistetaan päivystyspoliklinikalla, kirurgin on oltava käytettävissä siltä varalta, että tyrä ei ole supistettavissa, on olemassa kuristumisvaara tai on olemassa rauhoitukseen liittyviä liitännäisriskejä.6-8
Trussit
Trussit voidaan useimmissa tapauksissa mitata, toimittaa ja sovittaa avohoidossa sairaalassa tai kunnallisessa apteekissa.
Trussit koostuvat tyynynpäällysteestä, joka asetetaan supistetun tyrän päälle, ja vyönpäällysteestä, jolla tyynynpäällyste pysyy paikallaan. Vyö voi olla valmistettu jäykästä jousesta tai joustavasta kuminauhasta, ja se on suunniteltu auttamaan tyynyä harjoittamaan ylös- ja taaksepäin suuntautuvaa voimaa.1
Trussityynyjä on saatavana eri muotoisina ja kokoisina riippuen siitä, minkä tyyppisen tyrän hoitoon niitä käytetään. Esimerkiksi nivustyrässä käytettävän trussin tyyny on soikean muotoinen, ja sen kapeampi pää on sijoitettu nivuskanavan yläosaan. Reisityrän tyynyt ovat yhdistelmä nivustyrä- ja kivespussityynyjä, ja ne saattavat vaatia lisätukea pitääkseen ne paikoillaan. Aikuisille tarkoitetuissa napatyräpehmusteissa on pehmustettu levy, jossa on keskellä kohokartio, joka oikein asennettuna istuu napatyrän päälle. Lapsille riittää huokoinen luonnonkumivyö, eikä keskikartiota tarvita. Verkkovyötä voidaan käyttää lapsilla, jotka ovat herkkiä kumille.
Tyräpatja voidaan tukea joko kuminauhalla tai jousella, joista jälkimmäinen antaa tyräpatjaan enemmän tukea kuin kuminauha. Kimmoisen nauhan sidonta vaatii alahihnan pitääkseen sen paikallaan, kun taas jousen sidonta ei yleensä vaadi alahihnaa. Elastiset nauhat ovat kuitenkin yleensä suositumpia, koska ne näkyvät vähemmän vaatteiden alla ja tuntuvat mukavammilta. Elastiset nauhat on yleensä vaihdettava alle 12 kuukaudessa, kun taas jousipidike voi kestää jopa 2-3 vuotta.1
Pidikettä mitattaessa on tärkeää, että mittanauha asetetaan oikein. Se on asetettava vartalon ympärille hieman takapuolen pakaroiden yläpuolelle ja lonkkaluun yläreunan (suoliluun harjanteet) ja lonkkanivelen (isot trokanterit) väliin kummallakin puolella. Mittanauha mitataan kohdasta, jossa nauha risteää häpyluun kohdalla. Täydellinen istuvuus voi edellyttää pieniä muutoksia joihinkin mittoihin. Esimerkiksi ylipainoiset potilaat saattavat tarvita mitattua tiukemman istuvuuden, jotta vyö ei olisi liian suuri. Toisaalta laihat potilaat saattavat tarvita hieman ylimitoitusta, jotta iho ei hankautuisi luisten ulkonemien yli.1
Vyötärön sovittaminen
Juuri ennen vyötärön sovittamista tyrä on pienennettävä potilaan ollessa makuulla. Jos käytetään kuminauhasidosta, se voidaan asettaa suoraan vyötärön ympärille siten, että tyyny asetetaan pienennetyn tyrän päälle. Potilasta pyydetään sitten nousemaan seisomaan, ennen kuin vartalonauha kiristetään ja alahihnat kiinnitetään nauhaan kummaltakin puolelta. Jousisiteitä on käsiteltävä näppärämmin ja manipuloitava, jotta ne sopivat oikein, eikä niitä saa avata väkisin, koska se vahingoittaa jousia. Jousisiteen asentamiseksi se pujotetaan polvien ympärille ja liu’utetaan ylöspäin pakaroiden yli siten, että se asettuu juuri lantiohartioiden alapuolelle. Jos truss on sovitettu oikein, tyrän pitäisi pysyä paikallaan, kun potilas yskii.1
Kirurginen hoito
Tyrien hoitoon käytettävissä olevat kirurgiset vaihtoehdot vaihtelevat, ja valinta riippuu tyrän tyypistä ja sijainnista.5 Korjausmenetelmään liittyy lähes aina jonkinlainen proteettinen materiaali (esim, verkko); koska proteesimateriaalia käytettäessä uusiutumisprosentti on alhainen, ne ovat yleistymässä.9,10 Joissakin tapauksissa verkkoa voidaan välttää; esimerkiksi hedelmällisessä iässä olevilla naisilla verkkoa voidaan välttää, koska kudosten venyminen raskauden aikana voi johtaa tyrän uusiutumiseen.10 Tällaisissa tapauksissa vika voidaan sulkea ompeleilla, vaikka näihin toimenpiteisiin liittyy yleensä korkea uusiutumisprosentti.
Verkkojen käyttöön liittyvien onnistumisprosenttien vuoksi niitä on markkinoilla yhä enemmän. Ne voidaan jakaa kolmeen tyyppiin:
– Kevyet komposiittiverkot, joissa ei ole estettä, kuten Vypro ii ja Ultrapro, jotka on erityisesti suunniteltu vahvistamaan heikkoja kudoksia nivustyrien avokorjauksessa
– Imeytyvät estekomposiittiverkot, kuten Sepramesh ja Proceed
– Imeytymättömät estekomposiittiverkot, kuten Bard, Gore-Tex9
Verkon kokoa valittaessa on tärkeää, että verkko on niin leveä, että se peittää vian kaikkiin suuntiin, sillä pienempi koko voi johtaa verkon työntymiseen vian sisään ja johtaa uusiutumiseen.9
POSTOPERATIIVINEN HOITO
Tyräleikkauksessa yleisimmin esiintyviä komplikaatioita ovat hematoomat, seroomat ja haavainfektio.5 Postoperatiiviseen hoitoon kuuluu yleensä haavan hoito infektioiden ehkäisemiseksi. Leikkauksen jälkeisen käyttämättömyyden pituus vaihtelee haavan tyypin sekä kirurgin mieltymyksen mukaan.11,12
FARMASEUTIN ROOLI
Farmaseuteilla on keskeinen rooli tyräpotilaiden hoidossa sekä hoidon läpikäyneiden potilaiden tukemisessa. Avohoidossa farmaseutit voivat antaa neuvoja ristiselän valinnassa, ja ne voidaan mitata ja sovittaa apteekissa. Apteekkareilla on kaikissa toimintaympäristöissä hyvät mahdollisuudet antaa neuvoja kipulääkkeiden käytöstä ennen tyräleikkausta ja sen jälkeen. Apteekkarit voivat neuvoa potilaita, jotka käyttävät käsikauppalääkkeitä tai reseptilääkkeitä, ilmoittamaan tästä kirurgille vähintään viikkoa ennen leikkausta. Leikkauksen läpikäyneille potilaille apteekkihenkilökunta voi varmistaa, että potilailla on tarvittavat tuotteet haavan asianmukaiseen hoitoon, ja antaa haavanhoitovinkkejä (haavatyypistä ja leikkausmenetelmästä riippuen) ja muuta hyödyllistä tietoa (taulukko 1).
YHTEENVETO
Vatsatyrät ovat yleisiä, ne voivat ilmaantua missä tahansa iässä, ja ne hoidetaan tavallisesti kirurgisesti, tyypillisesti proteettista verkkoa käyttäen. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää ristisiteitä tyrän pienentämisen jälkeen potilailla, jotka eivät kestä leikkausta, tai leikkausta edeltävään hoitoon. Farmaseutit voivat tarjota arvokasta tukea sen varmistamisessa, että tyriä hoidetaan tehokkaasti ja että potilaat saavat parhaan mahdollisen hyödyn omasta hoidostaan.
1. Harman RJ. Potilaiden hoito yhteisökäytännössä: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. Lontoo: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Kirurginen hoito: Evidence-Based and Problem-Oriented. München, Saksa: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Accessed April 4, 2017.
3. Wagner JH. Hernias: Types, Symptoms and Treatment. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3. painos: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Vatsatyrät. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Accessed April 5, 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Nappulatyrän spontaani repeämä, johon liittyy evisceraatio. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Krooninen nivustyrä. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Kirurgian oppikirja: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Tohtori HG. Eri proteesimateriaalien ja uudempien verkkojen arviointi tyrien korjauksissa. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Leukatyrä: diagnoosi ja hoito. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperatiivinen kulku nivustyräleikkauksen jälkeen. A case-controlled comparison of patients receiving workers’ compensation vs patients with commercial insurance. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Inguinal hernia repair-discharge. 11. helmikuuta 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Luettu 12. heinäkuuta 2017.
Kommentoida tätä artikkelia osoitteessa [email protected].
.