Verisuoniyhteyteen liittyvän steal-oireyhtymän hoito proteettisen siirteen segmentin juxta-anastomoottisella laskimointerpositiolla | Nefrología
TOIMINTA
Arteriovenoosinen fisteli (AVF, arteriovenous fistula) on ensisijainen menetelmä verisuoniyhteyden luomiseksi hemodialyysihoitojaksojen ajaksi potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, koska siihen liittyy vähemmän komplikaatioita proteettisiin arteriovenoosisiin katetreihin tai keskuslaskimokatetreihin verrattuna.1,2 AVF:hen tai proteettisiin siirteisiin liittyy kuitenkin erityinen komplikaatio, joka voi olla vakava ja jopa vaarantaa kyseisen raajan elinkelpoisuuden: steal-oireyhtymä.
Steal-oireyhtymä johtuu distaalisen veren perfuusion heikkenemisestä, joka johtuu siitä, että proksimaalinen etuoikeutettu verenkierron ulostulo tapahtuu verisuoniliitännän laskimon kautta, jossa on vähemmän vastusta kuin distaalisessa valtimopohjassa.3 3 Vaikka kyseessä on fysiologinen ilmiö, jota havaitaan jopa 73 prosentissa AVF-verisuonista ja 91 prosentissa proteeseista (steal-oireyhtymä aste I),4 se voi aiheuttaa oireita jopa 8 prosentissa verisuoniyhteyksistä5: kipua dialyysin aikana (aste II), kipua levossa (aste III) tai haavaumia ja nekroosia (aste IV).6 Näiden oireiden ilmaantuessa, erityisesti asteiden III ja IV kohdalla, tarvitaan endovaskulaarisia tai kirurgisia menetelmiä, joilla palautetaan distaalinen verenkierto ja estetään peruuttamaton vammautuminen tai amputaatio, jolloin verisuonilähdön läpikulkukelpoisuus säilyy ja verisuonilähdön käyttö on jatkossakin mahdollisena.
Steal-oireyhtymään ehdotettuihin hoitoihin kuuluu erilaisia tekniikoita: Distaalisen säteittäisvaltimon (DRAL)8 tai proksimaalisen verisuoniyhteyden (PRAL)9 sitominen steal-tapauksissa kämmenkaarella distaalisissa kefaalisissa fisteleissä, anastomoosin proksimalisointi tai distaalisointi (PAVA ja RUDI)10,11, virtauksen vähentämistekniikat (kuten banding, jonka tulokset ovat arvaamattomat, jos se tehdään ilman intraoperatiivista seurantaa, tai sen muunnokset, kuten MILLER12 , ulkoinen banding proteesibändeillä13,14 tai pelkkä käyttökelvottomien sivusuonten sitominen15,16) tai DRIL3,17 (distaalinen revaskularisaatio asettamalla valtimon ohitusjohto ja sitomalla synnynnäinen valtimo). Näiden tekniikoiden tulokset ovat vaihtelevia, ja DRIL:llä hoidetuista tapauksista jopa 77 %:ssa pääsy säilyy ja iskeemiset oireet poistuvat. Monet niistä ovat kuitenkin monimutkaisia ja aiheuttavat sairastuvuutta.3
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on esitellä ensimmäiset tulokset yksinkertaisesta ja tehokkaasta tekniikasta steal-oireyhtymän hoidossa: verisuoniliitännän virtauksen vähentäminen (ja distaalisen valtimoperfuusion lisääminen) asettamalla proteettinen siirteen segmentti juxta-anastomoosin suoneen.
MATERIAALI JA MENETELMÄ
Vaskulaaristen yhteyksien yksikkömme (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Espanja) tarjoaa moniammatillista lähestymistapaa potilaille, jotka tarvitsevat verisuoniliitännän hemodialyysihoitoa varten, ja se on sairaanhoitopiirimme potilaiden ja muiden keskusten lähetekeskus verisuoniliitäntöjen luomisen ja korjaamisen osalta. Kaikki yksikössämme arvioidut ja hoidetut potilaat kirjataan järjestelmällisesti ja ennakoivasti monialaiseen tietokantaan, johon kerätään perustiedot, liitännäissairaudet, aiemmat verisuoniliitännät, yksityiskohtainen anamneesi sekä fyysiset ja rutiininomaiset ultraäänitutkimukset. Kaikki kirurgiset toimenpiteet merkitään myös muistiin, jälleen kerran fyysinen tutkimus ja intraoperatiiviset ja välittömät postoperatiiviset tulokset sekä postoperatiivinen seuranta.
Tälle tutkimukselle otimme mukaan kaikki potilaat, jotka tulivat yksikköömme vuosien 2009 ja 2012 välisenä aikana yksikössämme tai muissa keskuksissa suoritetun natiivin arteriovenoosisen verisuoniliitännän aiheuttaman oireisen steal-oireyhtymän vuoksi. Oireinen steal-oireyhtymä määriteltiin kipuna dialyysin yhteydessä, jatkuvana kipuna tai haavaumana (asteet II, III ja IV) kädessä tai kyynärvarressa verisuoniliitännän kohdalla, johon yleensä liittyi muita käden iskemiasta kertovia merkkejä (kalpeus, kylmyys), ja sen jälkeen, kun muut erotusdiagnoosit oli suljettu pois fyysisellä tutkimuksella ja valikoivilla täydentävillä tutkimuksilla (karpaalitunneli-oireyhtymällä, nivelkipuilla, korkealla laskimopaineella ym.).”
Tutkimuksen aikana yksikköömme arvioitiin 51:tä potilasta, joilla oli jatkuva, oireinen stealoireyhtymä. Kunkin tapauksen yksilöllisen arvioinnin ja keskustelun, fyysisen tutkimuksen, rutiiniultraäänitutkimuksen ja valikoivan angioradiologisen tutkimuksen jälkeen jätimme sarjasta pois munuaisensiirtopotilaat, joilla oli normaalisti toimivat munuaiset (heille tehtiin pääsyn ligaturointi), toissijaiset pääsyt, jotka on korjattava muilla tekniikoilla (endovaskulaarisilla toimenpiteillä hoidettu proksimaalinen tai distaalinen valtimoiden ahtauma, DRAL:lla hoidetut distaaliset sisääntuloliitännät, proksimaalisten sisääntuloliitäntöjen hyödyttömien laskimokollateraalien pelkkä ligaturointi), hyödyttömät sisääntuloliitännät, vaikeat distaaliset valtimosairaudet, tapaukset, joihin liittyi hyvin laajoja haavaumia, huono terveydentila tai potilaan toiveet.
Brachio-basilica-sivulta sivulle -fistelissä, joissa on useita ulostuloviemäröiviä laskimoita (basilicus-, kyynärpään perforoiva ja/tai cephalic-laskimo), päätimme tehdä hyödyttömien laskimokollateraalien yksinkertaisen ligatuuran, kun yhden näistä laskimoista halkaisija oli yli 4 millimetriä, ja lisäsimme proteettisen interpositioyhteyden käyttökelpoiseen laskimoon (hyödyttömien kollateraalien ligatuurauksen lisäksi) silloin, kun kyseiset kollateraalit olivat kaikki pienempiä. Kieltäydyimme tekemästä tätä päätöstä virtauksen perusteella, koska sen laskeminen ultraäänitutkimuksella on vaikeaa ja epäluotettavaa, erityisesti kyynärvaltimoa lävistävän laskimon osalta.
Loppujen lopuksi mukaan otettiin 14 tapausta, jotka hoidettiin proteettisella interpositiotekniikalla. Polytetrafluorieteeni- (PTFE) siirteestä valmistettu suora 6 mm:n putkimainen proteesisegmentti, joka oli 2 cm pitkä, asetettiin juxta-anastomoottiseen laskimosegmenttiin asettamalla molempien laskimotukkojen anastomoosi päästä päähän (kuva 1). Käyttökelvottomat laskimokollateraalit (halkaisijaltaan alle 4 mm) ligatoitiin sivulta toiselle kulkevassa brachio-basilikaalisessa AVF:ssä, ja jos leikkausta edeltävässä tutkimuksessa (ultraäänitutkimus ja/tai angiografia) ilmeni perianastomoottisen valtimon ahtauma, se korjattiin paikkausangioplastiikalla juxta-anastomoottisen proteettisen segmentin asettamisen lisäksi.
Potilaiden perus- ja kliinisten preoperatiivisten tietojen lisäksi seuraavat tiedot kerättiin prospektiiviseen tietokantaan:
Preoperatiivinen tutkimus: fyysinen tutkimus (steal-oireyhtymän aste), ultraäänitutkimus (aikaisemman verisuoniliitännän tyyppi, sijainti, laskimotiehyetys, valtimoiden ja laskimoiden halkaisijat, systolinen, diastolinen ja keskinopeus proksimaalisessa valtimossa ja distaalisessa ranteen säteittäisvaltimossa).
Intraoperatiivinen tutkimus: suoritettu toimenpide, välitön lääkärintarkastus (pulssi, tunnusteltava jännitys, sivuääni laskimoportin kohdalla, distaalinen valtimopulssi) ja ultraäänitutkimus (samat preoperatiiviset mittaukset).
Seuranta: kliinisten oireiden ja laskimoporttiyhteyden riittävyyden seurantakäynti leikkauksen jälkeen hemodialyysihoitojaksojen ajaksi, läpäisevyys ja sekundaaristen toimenpiteiden tarve.
Kaikkien leikkausten ja tutkimusten suorittajana toimi yksi ja sama kirurgi, joka käytti samaa ultraääntä: SonoSite MicroMaxx -ultraäänijärjestelmä (Sonosite Inc, WA, USA) ja HFL38/13-6 MHz 38 mm:n lineaarinen array-anturi, jolla säädettiin ja ohjattiin pulssiaaltodopplerin kulma 60º:een verisuonen suunnan mukaan ja portin koko verisuonen halkaisijan mukaan. Intraoperatiiviset mittaukset tallennettiin leikkaussalissa, leikkauksen aikana ja anastomoosin luomisen jälkeen; aseptiset olosuhteet otettiin huomioon. Näitä mittauksia ei otettu huomioon leikkauspäätöksissä. Nopeudet (PSV, EDV, MV) ja RI laskettiin automaattisesti, ja verisuonen halkaisija (adventitia-adventitia) mitattiin manuaalisesti. Virtaukset (ml/min) laskettiin käyttämällä valmistajan ehdottamia parametreja: poikkileikkauspinta-ala (0,785xD2, cm2) x aikakeskiarvo keskinopeus (MV, cm/s) x muuntokerroin (0,06). Kaikki preoperatiiviset ja intraoperatiiviset mittaukset tehtiin aina samassa paikassa. verisuoniyhteyden virtaus arvioitiin proksimaalisen valtimon virtauksen perusteella, mikä on luotettavin menetelmä18,19 , ja laskimovirtausnopeudet jätettiin pois (vähemmän luotettava18,19 ja koska on olemassa useita viemäröiviä laskimoita, jotka monissa tapauksissa vaikuttavat tähän tulkintaan). Distaalisen valtimoperfuusion kokonaisvirtausta ei laskettu, koska on olemassa useita viemäröiviä distaalisia valtimoita (radiaalinen, ulnaarinen, interosseaalinen), jotka olisi lisättävä, ja koska tämä on teknisesti ja tietoteknisesti monimutkaista, siitä huolimatta distaalisen radiaalisen valtimon virtauksen muutokset laskettiin ja niitä pidettiin arviona distaalisen perfuusion kokonaismuutoksista.
Tilastot
Tiheys- ja kuvailevat tilastot saatiin, ja vertailut suoritettiin SPSS-ohjelmiston versiolla 19.0, jossa kuvattiin mediaaneja ja vaihteluvälejä tai interkvartiilialueita (25-75 prosenttiyksikköä) ja prosenttiosuuksia. Virtausten muutokset määriteltiin muutosprosentteina (/preoperatiivinen), ja ne kuvattiin mediaaneina ja interkvartiiliväleinä. Ryhmien välisiä tilastollisia eroja arvioitiin käyttämällä Wilcoxonin allekirjoitettua rank-testiä pre-postoperatiivisten virtausten vertailussa. Tapahtumaan asti kulunutta aikaa analysoitiin Kaplan-Meierin eloonjäämisanalyysillä, jossa arvioitiin prosenttiosuudet 12 ja 24 kuukauden kohdalla. P-arvo
TULOKSET
Tutkimukseen osallistuneilla 14 potilaalla (57 % miehiä, mediaani-ikä 72 vuotta) oli runsaasti liitännäissairauksia (86 % verenpainetauti, 78 % tupakointihistoriaa, 71 % dyslipidemiaa, 57 % sepelvaltimotauti, 43 % diabetes mellitus, 29 % vakava oireinen perifeerinen valtimotauti, 21 % krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus). Kaikki olivat saaneet munuaisten korvaushoitoa hemodialyysillä keskimäärin 1,1 vuoden ajan (vaihteluväli 0,2-5,1), vaikka varsinainen arteriovenoosiyhteys oli tehty 1,5 vuotta aikaisemmin (vaihteluväli 0,1-12,7), ja se oli toissijainen yhteys 50 prosentissa tapauksista. Kaikilla oli oireinen steal-oireyhtymä (aste II: 2, aste III: 8, aste IV: 4).
Alkuperäiset AVF-liitännät on kuvattu taulukossa 1. Kaikki olivat proksimaalisia fisteleitä, joissa oli pää- tai basilikaalisuoni tai molemmat. Kuten on jo kuvattu sivulta toiselle menevissä brachio-basilicafisteleissä, kyynärpään perforoiva laskimo tai muut hyödyttömät laskimot (proksimaalinen basilic- tai cephalic-laskimo) olivat tukkeutuneet tai niiden halkaisija oli alle 4 mm. Pääsyistä 71 % oli vasemmassa käsivarressa.
Kaikki tapaukset hoidettiin käyttämällä juxta-anastomoottista proteettista interpositiotekniikkaa (kuvattu edellä). Arteriaaliset anastomoottiset ahtaumat diagnosoitiin kahdessa tapauksessa, ja ne korjattiin ylimääräisellä valtimoiden paikkausangioplastialla. Kahdeksassa tapauksessa, joissa oli sivusta sivuun kulkeva brachio-basilicus-arteriovenoosifisteli, tehtiin myös pienten hyödyttömien sivusuonten (perforoivien laskimoiden tai proksimaalisen basilikaalisuonen, joiden läpimitta oli alle 4 mm) ligatuuri, ja viidessä tapauksessa tehtiin proksimaalisen basilikaalisuonen pinnallinen transpositio. Kaikki tapaukset tehtiin paikallispuudutuksessa tai aluepuudutuksessa ja avohoitona ilman sairaalahoitoa.
Toimenpiteen tekninen onnistuminen oli 100 %. Leikkausta edeltävä ja postoperatiivinen ultraäänikuvaus osoitti välittömän pääsyn virtauksen vähenemisen 39 % (proksimaalinen valtimovirtaus) ja distaalisen säteittäisvaltimon virtauksen lisääntymisen 477 % (taulukko 2).
Iskeemiset oireet hävisivät kokonaan ja iskeemiset vauriot paranivat proteettisen interpositiotekniikan jälkeen 12 tapauksessa (86 %, kuva 2). Kahdessa muussa tapauksessa tilanne kuitenkin parani osittain, mutta iskeeminen kipu jatkui, ja lopulta pääsy jouduttiin sitomaan kolmen kuukauden kuluessa seurannasta. Tekninen epäonnistuminen johtui proksimaalisesta valtimon ahtaumasta, jota ei ollut alun perin diagnosoitu, sekä pienikokoisesta valtimosta ja vähäisestä virtauksesta. Molemmissa tapauksissa distaalisen verenkierron lisääntyminen ja sisääntulovirtauksen väheneminen oli alkuperäisen korjauksen jälkeen vähäisintä kaikissa sarjoissa. Leikkauksen jälkeinen komplikaatio johtui liian laajentuneen basilikaalilaskimon repeämästä, johon oli tehty pinnallinen transpositio, kolme päivää alkuperäisen toimenpiteen jälkeen, mikä vaati pysyvän ligatuurin. Yhdessäkään tapauksessa ei ollut pieniä tai suuria amputaatioita leikkauksen jälkeen tai seurannan aikana.
Keskimääräinen seuranta-aika oli 12,04 kuukautta (vaihteluväli 0,2-33,5). Seurantaan ei jäänyt yhtään potilasta, uusia sepelvaltimotautioireita tai verisuonitukoksia ei ilmennyt, ja vain yksi uusintatoimenpide (pallolaajennus) suoritettiin välissä olevan proteesin ahtauman vuoksi seurannan aikana. Näin ollen ensisijainen, avustettu ensisijainen ja toissijainen läpäisevyys ilman sepelvaltimotautioireita oli 78 %, 78 % ja 78 % 12 kuukauden kohdalla ja vastaavasti 62 %, 78 % ja 78 % 24 kuukauden kohdalla (kuva 3).
KESKUSTELU
Staalioireyhtymä aiheutuu distaalisen veren perfuusion heikkenemisestä, joka johtuu siitä, että proksimaalisessa etuoikeutetussa verenkierrossa poistumisreitti verisuonten sisääntulolaskimossa, jossa on distaalista valtimoperäistä verenkiertopohjaa vähäisempi resistanssi, on pienemmällä vastustuskyvyllä.3 Jotkin steal-oireyhtymän tapaukset voidaan korjata erityishoidoilla (proksimaalinen tai distaalinen valtimoiden ahtauma voidaan yleensä hoitaa endovaskulaarisilla tekniikoilla, kämmenkaaren stealista johtuvat steal-oireyhtymät radio-kefaalisissa fistelissä voidaan korjata DRAL-menetelmällä8 tai muut suurista kollateraaleista johtuvat ylimääräisen laskimovirtauksen oireyhtymät voidaan hoitaa yksinkertaisilla ei-käyttökelpoisten laskimoiden ligatuureilla15,16).
Mutta monissa tapauksissa, joissa proksimaalisissa sisäänkäynneissä ei ole valtimovaurioita tai suuria hyödyttömiä kollateraalisuonia, steal-oireyhtymä johtuu suoraan liiallisesta virtauksesta valtimosta laskimon ulosvirtaukseen distaalisen valtimoverkoston kustannuksella. Näissä tapauksissa ryhmämme ehdottama hoito (6 mm:n proteettisen 6 mm:n siirtosegmentin asettaminen juxta-anastomoottiseen laskimoon, valtimoiden ahtaumien selektiivinen korjaaminen paikkausangioplastialla ja hyödyttömien sivuverisuonten sitominen) kääntää tämän tilan osittain päinvastaiseksi vähentämällä fistelin kokonaisvirtausta ja lisäämällä distaalista verenkiertoa. Nämä virtausmuutokset on havaittu kaikukuvausmittauksissa. Läpivirtauksen kokonaisväheneminen 39 prosentilla ja distaalisen säteittäisvaltimon virtauksen lisääntyminen 477 prosentilla (tästä seuraa, että läpivirtaus vähenee laskimovirtauksen vähenemisen kustannuksella, mikä lisää distaalista valtimoveren perfuusiota). Lisäksi tulokset kahden vuoden seurannassa ovat lupaavia (avustettu primaarinen ja sekundaarinen läpäisykyky 78 %).
Proteettinen interpositiotekniikka on virtauksen vähentämistekniikka (klassisen bandingin muunnos, mutta halkaisijan ja pituuden kontrollointi), mikä lisää distaalista valtimoperfuusion painetta. Muut virtauksen vähentämistekniikat ovat olleet tehokkaita, mutta niiden tulokset ovat arvaamattomia. Maailmanlaajuisesti käytetyin menetelmä on banding, joka on juxta-anastomoottisen laskimon osittainen ligatuuri. Vaikka se on tehokas joissakin tapauksissa, siihen on liittynyt epäjohdonmukaisia tuloksia ja suuria epäonnistumisprosentteja, jotka johtuvat liian tiukasta tai löysästä ligatuurista. Ligatuurin halkaisijan varmistamiseksi on kehitetty tekniikoita, kuten MILLERin banding (ligatuurin halkaisijan varmistaminen endoluminaalisen pallon avulla)12 , dilataattorilla avustettu banding20 tai intraoperatiivisesti virtauksen ja digitaalisen paineen mittauksen avulla seurattu banding21 , jolloin saavutetaan parempia tuloksia. Proteettisten segmenttien käyttö ulkoisena sidontana laskimon halkaisijan pienentämiseksi13,14 on myös tuottanut parempia tuloksia kuin tavanomainen sidonta, mutta laskimon halkaisijasta riippuen on olemassa huolenaiheita ahtauman ja tromboosin riskin suhteen, jotka johtuvat liiallisesta sidontakudoksen sisäisestä taitoksesta.
Muut tekniikat, kuten PAVA tai RUDI10,11 tai pitkien silmukkaproteesisegmenttien asettaminen22 , ovat monimutkaisempia menetelmiä, joissa käytetään pidempiä proteesisegmenttejä ja joihin liittyy lisääntynyt tromboosin riski, mutta niillä on sama tavoite kuin nyt esitetyllä menetelmällä: pienentää laskimoon pääsevää virtausta pienentämällä verisuonen halkaisijaa niin, että se on yhtä halkaisijaltaan kuin asetetun proteesisegmentin halkaisija, minkä vuoksi saavutetaan sama tulos.
Yleisimmin käytetty tekniikka steal-oireyhtymän hoidossa on luultavasti DRIL3,17: käytetään humeraali-humeraali-valtimon ohitusleikkausta proksimaalisesti ja distaalisesti arteriovenoosisesta anastomoosista (tavallisesti sapenous-laskimon segmentin avulla) sekä natiivin valtimon ligatuuria (alkuperäisen fistelin ja distaalisen ohitusleikkauksen anastomoosin välillä). Näin ollen natiivivaltimo ohituksen alkupäästä arteriovenoottiseen anastomoosiin (joka on halkaisijaltaan pienempi kuin ohitus ja erityisesti ja ehdottomasti halkaisijaltaan pienempi kuin ulosvirtaussuoni) toimii laskimoiden ulosvirtauksen kannalta ahtaumana. Tästä näkökulmasta ja muista vähemmän ymmärrettävistä hemodynaamisista selityksistä huolimatta DRIL:llä saavutetaan sama tavoite kuin proteettisella interpositiolla: se pienentää valtimoverkoston ja laskimon ulosvirtauksen yhdistävän verisuonen kokoa (DRIL:ssä: alkuperäinen valtimo ja interpositiotekniikassa: proteettisen segmentin koko), mikä johtaa virtauksen pienenemiseen proksimaalisesta valtimosta laskimoon ja distaalisen valtimovirtauksen lisääntymiseen. DRIL-tekniikassa käytetään kuitenkin samaan tarkoitukseen monimutkaisempaa tekniikkaa, johon liittyy suurempi sairastuvuus kuin interpositiotekniikkaan, ja riskinä on, että ohituskomplikaatiot voivat aiheuttaa käsivarren sepelvaltimotautia.3 Interpositiotekniikassa toimenpiteen tukkeutuminen vaikuttaa vain valtimo-laskimoyhteyteen eikä käsivarren elinkelpoisuuteen. Lisäksi DRIL-menetelmällä on saavutettu lähes 77 %:n osuus varhaisista onnistumisista ja läpäisevyydestä, mikä vastaa proteettista interpositiotekniikkaa.
Sarjassamme esiintyneet kolme alkukomplikaatiota olisi todennäköisesti voitu välttää. Liian laajentuneen laskimon pinnallinen siirtäminen lisää verenvuotoriskiä, eikä sitä olisi pitänyt tehdä, vaan se olisi pitänyt korvata proteettisella läpiviennillä. Diagnoosivirhe johtui siitä, että proksimaalista valtimoiden ahtaumaa ei diagnosoitu, mikä olisi voitu hoitaa jo aiemmin, jolloin olisi voitu välttää proteesin asettaminen. Ja pienikaliiperisissa valtimoissa korjaukset olisi tehtävä halkaisijaltaan pienemmillä proteeseilla (4 mm).
Fistelin ultraääni- ja kompressiotutkimukset osoittivat kahdessa tapauksessa valtimostenoosia alkuperäisen anastomoosin distaalisessa segmentissä. Nämä tapaukset edellyttivät proteesin asettamisen lisäksi korjausta valtimoiden paikkausangioplastialla. Mahdollisesti nämä tapaukset olisivat olleet hyviä ehdokkaita DRIL-menetelmällä tehtävään korjaukseen, jossa valtimoiden ahtauma olisi säästetty ohitusleikkauksella, mutta tällä tekniikalla hoidettiin molemmat viat: valtimoiden ahtauma ja liiallinen laskimovirtaus. Muut toimenpiteet, kuten hyödyttömien kollateraalisten laskimoiden ligaturointi tai proksimaalisen basilikaalilaskimon pinnallinen transpositio, ovat tärkeitä, jotta virtaus vähenisi täydellisesti ja jotta lopullisen pääsyn käyttökelpoisuus lisääntyisi.
Kuten aiemmin on kuvattu, sivulta toiselle suuntautuvissa brakio-basilikaalisissa fisteleissä, joissa on hyödytön kollateraalinen laskimoviemäröinti (proksimaalinen basilikaalilaskimo tai kyynärnivelen perforoiva laskimo), pelkkä ligaturointi voi riittää ratkaisemaan steal-syndrooman.15 Ottaen kuitenkin huomioon aiemmat huonot kokemuksemme tästä tekniikasta sekä vaikeus ja epäluotettavuus laskettaessa kollateraalivirtausta kaikudopplerilla, erityisesti kyynärpään perforoivien laskimoiden osalta (vaikea mitata tai puristaa selektiivisesti), päätimme ligatoida kyseiset kollateraalit, kun ne olivat läpäisemättömiä ja halkaisijaltaan yli 4 mm. Vasta kun ne olivat pienempiä, lisäsimme ligaturointiin proteettisen interpositiotekniikan, koska pelkkä ligaturointi saattoi johtaa toimenpiteen epäonnistumiseen, koska pääsyvirtaus ei vähentynyt riittävästi. Ehkä tulevaisuudessa, esitettyjen tulosten perusteella, yksinkertaisten kollateraalien intraoperatiivisen, ennen ja jälkeen ligatuurin tapahtuvan virtauksen ultraääniseuranta (pikemminkin kuin niiden läpimitta tai systemaattinen yksinkertainen ligatuuri ja kliininen seuranta) voisi auttaa määrittelemään, mitkä puolelta toiselle kulkevat kulkuaukot edellyttävät proteettisen interpositiotekniikan suorittamista.
Tässä tutkimuksessa käytettiin kannettavaa tavanomaista duplex-laitetta morfologisten ja virtauksen läpimittojen määrittämiseksi. Huolimatta siitä, että se on erittäin hyödyllinen, helppokäyttöinen myös intraoperatiivisissa olosuhteissa ja saatavilla useimmissa yksiköissä, arvioidut virtaukset saattavat olla suurempia ja korrelaatio muiden luotettavampien tekniikoiden kanssa (ultraäänen laimennusaste tai kvantitatiiviset nopeusväri-indeksit) on heikko; syynä on luultavasti tavanomaisen dopplerin suuri herkkyys turbulenttisille virtauksille.23. Juuri tästä syystä monet ryhmät suosittelevat virtauksen mittaamista proksimaalisesta valtimosta arvioksi sisääntulovirtauksen laajuudesta ja välttävät laskimomittauksia: valtimon virtaus on paremmassa suhteessa sisääntulovirtaukseen, sen virtaus on laminaarisempaa, sen seinämä on säännöllinen, sen pinta-ala on ympyränmuotoinen ja sitä on hankalampi puristaa anturilla.18,19 Tämä oli syynä siihen, että arteriovenoosisen pääsyn virtaus arvioitiin proksimaalisen valtimovirtauksen perusteella.
Tutkimuksemme pätevyydelle on useita rajoituksia: kyseessä on lyhyt sarja, jossa ei ole vertailuryhmää, jolloin vertailut ovat vaikeita, ja ultraäänimittauksissa voi olla järjestelmävirheitä. Lisäksi, kuten jo käsiteltiin, joissakin sarjan tapauksissa pelkkä kollateraalisuonten ligatuuri olisi voinut olla vaihtoehtoinen hoito interpositiolle ja kollateraaliligatuurille.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että proteettisen siirteen segmentin interpositiolla juxta-anastomoottiseen laskimoon, valtimoiden ahtauman selektiivisellä korjaamisella paikkausangioplastialla ja hyödyttömien laskimokollateraalien ligaturoinnilla voidaan tehokkaasti hoitaa arteriovenoosisen verisuoniliitännän aiheuttamaa oireista steal-oireyhtymää lisäämällä distaalista valtimoperfuusiota ja pienentämällä liitännäisvirtausta. Huolimatta joistakin vältettävissä olevista virheistä sarjassamme tämä tekniikka on lupaava kahden vuoden seurannassa. Sen mahdollisia käyttöaiheita ovat oireiset steal-oireyhtymät (asteet II-IV) proksimaalisissa arteriovenoosisissa liitännöissä, joihin ei liity proksimaalisia valtimovaurioita tai suuria vapaita hyödyttömiä laskimokollateraaleja, ja osoitettu hyperflow.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole tämän artikkelin sisältöön liittyviä eturistiriitoja.
Taulukko 1. Kuvaus sarjassa käsitellyistä arteriovenoosiliitäntätyypeistä.
Taulukko 2. Sarjassa käsiteltyjen arteriovenoosiliitäntätyyppien kuvaus. Intraoperatiiviset kuvat proteettisen segmentin interpositiosta , yksi (B), jossa on ylimääräinen ei-käyttökelpoisten kollateraalisuonten ligatuuri (proksimaalinen basilikaalisuoni).
Kuva 2. Kaplan-Meierin eloonjäämisfunktio.