Vocal nodules
by Sara Harris (Specialist Speech and Language Therapist and Team member, The Voice Clinic, London)
Mitä ovat vokaalikyhmyt?
Vocal nodules kehittyvät äänihuulten trauman seurauksena. Kun äänihuulet törmäävät rajusti toisiinsa, voi törmäyskohdan ympärille kehittyä turvotusta. Yksittäinen traumakohtaus toipuu yleensä useiden päivien äänilevon aikana, mutta valitettavasti nämä kohtaukset toistuvat usein, jolloin turvotus muuttuu pysyvämmäksi ja vaatii hoitoa. Näitä turvotuksia kuvataan usein ”pehmeiksi kyhmyiksi”. Jos pehmeät kyhmyt jätetään huomiotta ja niiden annetaan edetä, jatkuva vaurio voi alkaa tuottaa kuitumaista arpikudosta. Tämä tekee vaurioituneesta alueesta jäykemmän ja heikentää näin ollen sen tehokasta värähtelyä. Näitä kutsutaan usein ”koviksi kyhmyiksi”, ja niitä on vaikeampi hoitaa, koska ne eivät korjaannu äänihoidolla ja vaativat leikkauksen äänen palauttamiseksi.
Huutokyhmyjä kutsutaan usein myös ”Singerin kyhmyiksi” tai ”Singerin kyhmyiksi”. Laryngologit saattavat käyttää myös muita termejä synonyymisesti, joten on tärkeää kysyä, onko diagnoosina äänikyhmy vai jokin muu sairaus, ja selvittää näiden kahden välinen ero. On myös tärkeää kysyä kurkunpäänlääkäriltäsi, ovatko kyhmyjä pehmeitä vai kovia.
Normaalit äänihuulet tuottavat ääntelyä
Huulet, joissa on kyhmyjä – on helppo hahmottaa, miten äänihuulten kyhmy estää äänihuulten sulkeutumisen kokonaan ja miten ne voivat häiritä äänihuulten värinää.
Tuntomerkit ja oireet
Aluksi trauman jälkeen ääni voi muuttua ”sumeaksi” (minimaalisesti käheäksi) ja vähemmän herkäksi tietyllä äänenkorkeusalueella menettäen selkeyttä ja kirkkautta. Ääni lämpiää yleensä hitaasti ja saattaa kuulostaa syvemmältä, hengästyneeltä ja heikolta erityisesti ylemmällä äänenkorkeusalueella. Ajan myötä puheäänestä voi tulla huomattavan käheä ja hengittävä. Se voi myös alkaa ”pätkiä” tiettyjen nuottien kohdalla, jolloin syntyy tyypillisiä ”äänikatkoksia”. Nämä ovat selvimmin havaittavissa, kun ääntä käytetään hiljaa.
Salaisuus piilee rakenteessa
Avain äänihuulten kyhmyjen tarinaan piilee ymmärryksessämme äänihuulten kerroksellisesta rakenteesta.
Joustava limakalvo muodostaa äänihuulten ulomman päällysteen (epiteelin). Sen alla on useita sidekudoskerroksia (Lamina propria). Ulompi (pinnallinen) kerros on luonteeltaan hyytelömäinen, ja se erottaa ulomman (epiteelipeitteen) jäykemmästä alla olevasta äänihuulilihasta. Ligamentin alla on vocalis-lihas.
Sekaannuksen vuoksi kirjallisuudessa puhutaan usein äänihuulten ”peitteestä” ja ”rungosta”, jolloin peitteeseen katsotaan kuuluvan epiteeli ja lamina propria pinnallinen (liivatteinen) kerros, kun taas rungon muodostavat ligamentti ja sen alla oleva lihas. Tässä tekstissä viittaan epiteeliin äänihuulten ”uloimpana peitteenä”, eikä sitä pidä sekoittaa edellä kuvattuun ajatukseen ”peitteestä”).
Epiteeli altistuu huomattavalle ylöspäin suuntautuvalle voimalle, kun ilma syöksyy äänihuulten välistä äänihuulten välissä ääntämisen aikana. Lamina proprian hyytelömäinen kerros pehmustaa epiteeliä sallimalla sen liukua ylöspäin ja ulospäin ilmanpaineen vaikutuksesta. Tämä epiteelin ylös- ja ulospäin suuntautuva liike näkyy, kun äänihuulten taitteita tutkitaan stroboskooppivalossa äänihuulten yläpinnan yli rikkoutuvina aaltoina. Liike tunnetaan nimellä ”limakalvon aalto”. Selkeä äänenlaatu riippuu siitä, pystyvätkö äänihuulilihakset tuottamaan normaaleja limakalvoaaltoja. Mikä tahansa tila, joka ”sitoo” epiteelipeitteen alla olevaan ligamenttiin, häiritsee tai vähentää limakalvoaaltoa. Äänihuulet eivät enää värähtele tehokkaasti kyseisellä alueella, ja äänenlaatu voi muuttua. Onneksi pehmeät kyhmyt vaikuttavat vain äänihuulten pinnalliseen (uloimpaan) kerrokseen, ja koviinkin kyhmyihin liittyy vain hyvin harvoin tämäntyyppistä kiinnittymistä.
Kirurgia nyt ja silloin
Aikaisemmin leikkaus oli yleensä ensisijainen hoito. Äänihoito oli usein joko epäonnistunut (koska kyhmyistä oli tullut kuituarpia), sitä annettiin leikkauksen jälkeen tai sitä ei annettu lainkaan. Äänikyhmyjen poistoleikkauksilla oli usein huono lopputulos, mikä antoi äänikyhmyille ”uran tappajan” maineen.
Vielä äskettäin ei täysin ymmärretty, miten tärkeää on säilyttää Lamina proprian hyytelömäisen kerroksen eheys. Kirurgit uskoivat, että turvotuksen poistaminen ja suoran laulureunan säilyttäminen riitti palauttamaan selkeän äänenlaadun. Jos turvotus oli laaja, epiteelipeite voitiin ”irrottaa” poimusta. Tämä toimenpide vahingoitti tai tuhosi hyytelömäisen kerroksen niin, että epiteelipeite jäi kiinni tai ”kiinnittyi” alla olevaan ligamenttiin. Limakalvon aaltoa ei voitu enää synnyttää, jolloin ääni jäi pysyvästi käheäksi. Usein ääni oli huonompi kuin ennen leikkausta. Jos potilas oli laulaja tai ammattimainen äänenkäyttäjä, hänen uransa oli ohi.
Tänään leikkaustekniikoilla pyritään mahdollisuuksien mukaan varmistamaan, että Lamina proprian hyytelömäinen kerros säilyy. Vaikka äänihuulet voivat aluksi olla hieman jäykät leikkauksen jälkeen, äänihoito ja hyvä tekniikka ravistelevat jäykkyyden jälleen irti, ja limakalvon aaltoilu ja selkeä äänenlaatu palautuvat.
Hoito nykyään
Useimmissa tapauksissa äänihuulten kyhmyjä hoidetaan onnistuneesti. Äänikyhmy voi akuutissa vaiheessa korjaantua pelkällä levolla, mutta jos trauma toistuu toistuvasti, tarvitaan hoitoa. Äänihoito on yleensä ensisijainen hoito. Ääniterapiaan kuuluu ääniharjoitteita, joiden tarkoituksena on palauttaa tehokas äänentoiminta niin, että kyhmyjä häviää. Nämä harjoitukset on kohdennettu erityisesti kunkin yksilön arvioinnissa havaittujen ongelmien käsittelyyn. Jos kyhmyistä on kuitenkin tullut kovia tai jos aikarajoitteita, kuten erityisiä sitoumuksia tai harjoittelua, on olemassa, leikkaus voi olla nopein ja tehokkain ratkaisu. Leikkauksen jälkeen tarvitaan ääniterapiaa äänentuoton tasapainottamiseksi ja uusiutumisen estämiseksi.
Milloin kyhmy ei ole kyhmy?
Toisinaan äänihuulten alueelle kehittyy ”kyhmymäistä” turvotusta muiden sairauksien, kuten äänihuulten kystien tai arpien, seurauksena. Näihin tiloihin liittyy epiteliaalisen äänihuulten peitteen kiinnittyminen, eivätkä ne poistu kokonaan konservatiivisella hoidolla, kuten levolla ja äänihoidolla. Ne vaativat monimutkaisemman leikkauksen niiden ratkaisemiseksi. Ne on arvioitava huolellisesti ääniklinikalla, jotta ne voidaan erottaa yksinkertaisista äänihuulten kyhmyistä.
Help is at Hand
Jos sinulla on oireita, jotka viittaavat siihen, että sinulla saattaa olla äänihuulten kyhmyjä:
- Hakeudu ääniongelmista kokeneen kurkunpäänlääkärin hoitoon. Paras ratkaisu on pyytää yleislääkäriltäsi lähete moniammatilliseen ääniklinikkaan – etsi ääniklinikka Isossa-Britanniassa
- Aina kun mahdollista lepuuta ääntäsi ja vältä puhumista melua vasten, huutamista tai voimakasta yskimistä
- Hengitä höyryä rauhoittaaksesi ärtyneitä ja turvonneita äänihuulilihaksia
- Pitäydy hyvin hydratoituneena ja vältä ärsyttäviä aineita, jotka joutuvat hengitysteihin, kuten savua
- Jos olet laulaja, keskustele laulunopettajasi kanssa sopivista lämmittelyharjoituksista äläkä yritä laulaa korkealta ja hiljaa – olet tuomittu pettymykseen, kunnes kyhmyjen tila on korjaantunut
- Jos kurkunpäänlääkäri ohjaa sinut puhe- ja kieliterapeutin vastaanotolle, tartu tähän vaihtoehtoon ja työskentele ahkerasti saamiesi harjoitusten parissa. Ääniterapia on kuin fysioterapiaa tai pilatesta äänelle, ja se voi hyvinkin olla kaikki, mitä tarvitset kyhmyjen ratkaisemiseksi
- Jos kurkunpäänlääkärisi ehdottaa leikkausta, älä panikoi! Se saattaa hyvinkin olla nopein ja tehokkain tapa hoitaa ongelma. Pyydä kurkunpäänlääkäriäsi selittämään tarkalleen, mitä leikkauksessa tehdään ja miksi se on hänen mielestään paras hoitovaihtoehto. Keskustele avoimesti kaikista huolistasi
- Älä moiti itseäsi asiasta! Äänikyhmy ei ole rikos tai edes välttämättä seurausta ”huonosta tekniikasta”. Ne ovat loukkaantuminen, aivan kuten maratonjuoksija saattaa kärsiä harjoittelun tai kilpailun aikana.
Vaikkakin äänikyhmy on edelleen ongelma ammattimaisille äänenkäyttäjille ja saattaa aiheuttaa joitain peruuntuneita esiintymisiä, harjoittelun viivästymistä, paljon kovaa työtä ja väistämättä jonkin verran ahdistusta, ne eivät todennäköisesti merkitse uran loppua.
Tämä informaatio on tarkoitettu aikuisille henkilöille, joilla on äänikyhmyjä, ja erityisesti esiintyjille. Tietoa lapsista, joilla on äänikyhmyjä, on kohdassa ’Children get Vocal Nodules too’.