Anorexie mentale restrictive

Anorexie mentale restrictive

VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout praticien doit savoir

L’anorexie mentale est un trouble grave avec des complications médicales importantes et des comorbidités psychiatriques. L’anorexie mentale met la vie en danger et présente le taux de mortalité le plus élevé de tous les troubles psychiatriques. L’anorexie mentale apparaît fréquemment à l’adolescence, mais peut aussi se développer pendant l’enfance. Ce trouble touche aussi bien les filles que les garçons. L’anorexie mentale peut être traitée. Le dépistage précoce et l’intervention opportune basée sur une approche d’équipe interdisciplinaire adaptée au développement et fondée sur des preuves constituent la norme de soins. A ce jour, le traitement familial est le traitement psychologique ambulatoire de première ligne le plus efficace.

Etes-vous sûr que votre patient souffre d’anorexie mentale restrictive ? Quels sont les résultats typiques de cette maladie ?

• Restriction de l’apport énergétique par rapport aux besoins conduisant à un poids corporel significativement bas dans le contexte de l’âge, du sexe, de la trajectoire de développement et de la santé physique. Le poids significativement bas est défini comme un poids inférieur à la normale minimale ou, pour les enfants et les adolescents, inférieur à celui attendu de façon minimale.

• Crainte intense de prendre du poids ou de devenir gros, ou comportement persistant qui interfère avec la prise de poids, même si le poids est significativement bas.

• Dérangement de la façon dont on vit son poids ou sa forme corporelle, influence indue du poids ou de la forme corporelle sur l’évaluation de soi, ou manque persistant de reconnaissance de la gravité du faible poids actuel.

Quels sont les signes et symptômes physiques courants de l’anorexie mentale restrictive ?

• Signes : perte de poids, aménorrhée ou dysfonctionnement menstruel, retard ou interruption de la puberté, arrêt ou faible croissance linéaire, cheveux lanugo (pousse de cheveux extra-fins et duveteux), amincissement des cheveux, peau sèche, coloration jaune de la peau, piqûres ou stries sur les ongles, fractures osseuses, hypothermie, bradycardie, hypotension, acrocyanose, œdème périphérique, souffle systolique parfois associé à un prolapsus de la valve mitrale, irritabilité ou changements d’humeur.

• Symptômes : intolérance au froid, vertiges ou étourdissements, évanouissement, douleurs thoraciques, satiété précoce, ballonnement abdominal, douleurs ou inconfort abdominaux, fatigue, constipation, faiblesse musculaire, crampes musculaires, diminution de la concentration, mauvaise mémoire.

Quels comportements peuvent fournir des indices qu’un enfant ou un adolescent a un diagnostic d’anorexie mentale restrictive ?

• Pesées fréquentes

• Exercices excessifs

• Porter des vêtements amples

• Excuses fréquentes pour ne pas manger

.

• Couper la nourriture en petits morceaux

• Irritabilité

• Isolement social

Qui est typiquement affecté par l’anorexie mentale restrictive ?

• Approximativement 85%-90% des personnes touchées sont des femmes au milieu de l’adolescence (13-15 ans).

• La prévalence estimée chez les jeunes femmes est de 0,3% à 0,5%.

• Chez les enfants et les adolescents <12 ans, environ 17% sont des garçons.

• Les deux sexes et toutes les origines raciales et ethniques sont touchés.

Quelle autre maladie/affection partage certains de ces symptômes ?

• Gastro-intestinale : maladie inflammatoire de l’intestin, maladie cœliaque

• Endocrinienne : hyperthyroïdie, diabète sucré, maladie d’Addison

• Rhumatologique : lupus érythémateux systémique

• Neurologique : lésions du système nerveux central (tumeurs hypothalamiques ou hypophysaires)

• Infections : tuberculose, VIH

• Malignité : leucémie, lymphome

• Maladie vasculaire du collagène

• Fibrose kystique

• Troubles psychiatriques, notamment troubles de l’humeur, troubles anxieux, somatisation et psychose

Quelles sont les affections qui coexistent couramment dans l’anorexie mentale restrictive ?

• Troubles anxieux

• Troubles obsessionnels compulsifs

• Dépression

Qu’est-ce qui fait que ce trouble se développe à ce moment-là ?

• L’étiologie est complexe et multifactorielle, une combinaison de facteurs biologiques, développementaux, psychologiques et socioculturels contribuant au développement du trouble. La nature exacte de ces processus interactifs reste incomplètement comprise.

• Des études familiales, de jumeaux et de génétique moléculaire suggèrent que la vulnérabilité biologique pourrait être génétique. A ce jour, aucun gène unique ou combinaison de gènes n’a été identifié.

• Des perturbations dans un certain nombre de neurotransmetteurs différents tels que la sérotonine, la norépinéphrine et la dopamine peuvent également exister.

• Les préoccupations relatives au poids et l’accent mis par la société sur la minceur sont omniprésentes dans les sociétés occidentalisées, et les adolescentes ont tendance à être particulièrement vulnérables à ces influences.

Quels sont les facteurs de risque potentiels de l’anorexie mentale restrictive ?

• L’âge et le sexe féminin

• Les problèmes alimentaires de la petite enfance

• Les préoccupations relatives au poids ou l’image corporelle négative

• Le régime alimentaire

• Les événements indésirables périnataux (prématurité, petite taille pour l’âge gestationnel, céphalhématome)

• Traits de personnalité tels que le perfectionnisme, l’anxiété, la faible estime de soi, l’obsessionnalité

• La puberté précoce

• La maladie chronique

• L’abus physique et sexuel

• Les antécédents familiaux de troubles de l’alimentation ou d’autres troubles de santé mentale

• L’athlétisme de compétition, c’est-à-dire.e., gymnastique, patinage sur glace, ballet, lutte

Quelles études de laboratoire devriez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats ?

• Hématologiques

  Comptage sanguin complet (CBC) et différentiel : leucopénie, anémie, thrombocytopénie

  Vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR) : diminution de la VS ; si elle est élevée, envisager un autre diagnostic

• Chimie

  Electrolytes (sodium, potassium, chlorure, calcium, magnésium, phosphate) : hypernatrémie en cas de déshydratation, hyponatrémie en cas de charge hydrique, hypocaliémie, hypophosphatémie (se produit le plus souvent en cas de faible poids corporel dans le cadre d’une réalimentation), hypomagnésémie

  Nutriments : diminution de la vitamine A, diminution du zinc sérique, diminution du cuivre sérique, diminution du fer sérique

• Gastro-intestinal (GI)

  Enzymes et fonction hépatiques : aspartate aminotransférase (AST) et/ou alanine aminotransférase (ALT)

  Profil lipidique : augmentation du cholestérol

• Endocrine

  Études thyroïdiennes : hormone stimulante de la thyroïde (TSH) normale, thyroxine (T4) normale ou légèrement basse, souvent triiodothyronine (T3)

  Gonadotrophines : faibles niveaux basaux de LH, FSH, modèle de sécrétion de LH pré-pubertaire

  Stéroïdes sexuels : œstrogène faible chez les femmes, testostérone faible chez les hommes

  Prolactine : normale

  Hormone de croissance : facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF-1) diminué, hormone de croissance (GH) normale ou élevée

  Cortisol : normal ou élevé

• Rénal et métabolique

  Urinalyse : augmentation de la gravité spécifique en cas de déshydratation, urine alcaline, hématurie, protéinurie

  Azote uréique sanguin : élevé

  Créatinine : élevé

  Gaz du sang : alcalose métabolique

  Glucose : faible

• Cardiaque

  Électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations : bradycardie, basses tensions, intervalle QTc prolongé, inversion de l’onde T, dépression ST

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquels ?

• Absorptimétrie à rayons X à double énergie (DXA) pour mesurer la densité minérale osseuse : densité minérale osseuse faible

• Echocardiogramme : diminution de la taille cardiaque, prolapsus de la valve mitrale

• Série du tractus gastro-intestinal supérieur : vidange gastrique retardée

Quelles sont les indications d’hospitalisation ?

• Poids <75% de l’indice de masse corporelle (IMC) médian pour l’âge et le sexe

• Bradycardie significative (fréquence cardiaque (FC) <50 le jour (<45 battements/min la nuit)

.

• Hypotension (<90/45 mm Hg)

• Changements orthostatiques significatifs (diminution de la pression artérielle systolique >20 mm Hg ou augmentation de la FC >35)

• Anomalies de l’ECG (par ex.g., QTc prolongé >0,44 msec, bradycardie sévère ou autres arythmies)

• Déshydratation

• Perturbation électrolytique (hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie)

• Hypothermie (température corporelle <96°F, 35.6°C)

• Complications médicales aiguës de la malnutrition (par ex, syncope, convulsions, insuffisance cardiaque, pancréatite)

• Retardement ou arrêt de la croissance

• Retardement ou arrêt du développement pubertaire

• Refus alimentaire aigu

• Manifestations incontrôlables de boulimie et de purge

• . incontrôlables

• Échec du traitement ambulatoire

• État psychiatrique ou médical comorbide qui interdit ou limite le traitement ambulatoire approprié (par ex.g., dépression sévère, idées suicidaires, troubles obsessionnels compulsifs, diabète sucré de type 1)

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient est atteint d’anorexie mentale restrictive, quel traitement doit être mis en place ?

• Approche de l’équipe interdisciplinaire : Il est impératif d’avoir une équipe interdisciplinaire qualifiée et compétente pour travailler avec les enfants et les adolescents souffrant de troubles de l’alimentation et leurs familles.

• Milieu de traitement : Selon la situation du patient et de la famille, il peut s’agir d’une hospitalisation (voir les indications pour l’hospitalisation), d’une consultation externe, d’un hôpital de jour ou d’un traitement résidentiel.

• Intervention médicale : Si indiqué, admission à l’hôpital pour inverser les complications médicales aiguës et surveillance continue des marqueurs biochimiques et de l’état cardiaque, en particulier pendant la réhabilitation nutritionnelle. Le patient doit bénéficier d’une surveillance médicale continue lorsqu’il est en consultation externe, en hôpital de jour ou en traitement résidentiel.

• Intervention nutritionnelle : Le traitement efficace des adolescents atteints d’AN commence toujours par une réhabilitation nutritionnelle. La recherche soutient l’initiation de prescriptions caloriques plus élevées (~1400 kcal/jour) avec une surveillance médicale étroite pour la réhabilitation nutritionnelle en milieu hospitalier chez les adolescents qui sont légèrement (% mBMI 80-90%) et modérément malnutris (% mBMI 70-79%). Cette réhabilitation nutritionnelle n’a pas été associée à un risque accru de syndrome de réalimentation sous surveillance médicale étroite avec correction électrolytique si nécessaire. De plus, ce type de réadaptation nutritionnelle a été associé à des séjours hospitaliers plus courts et à une augmentation du taux de prise de poids sans augmentation des taux de syndrome de réalimentation. A ce jour, il n’existe pas de preuves suffisantes pour soutenir des prescriptions caloriques plus élevées chez les patients hospitalisés souffrant de malnutrition sévère (% mBMI <70%). Ainsi, les approches moins caloriques avec une progression lente ont encore un rôle à jouer. Un gain de poids de 1 à 2 kg/semaine chez les patients hospitalisés normalise l’instabilité cardiovasculaire, mais le temps nécessaire pour atteindre la stabilité physiologique est très variable. Il faut essayer de prendre du poids par voie orale, mais une alimentation nasogastrique de courte durée peut être nécessaire chez certains patients. Envisager une supplémentation en calcium (1300-1500 mg/jour), en vitamine D et en multivitamines si nécessaire. Une consultation avec un diététicien concernant les besoins caloriques doit être envisagée. La restauration du poids (et chez les filles, le retour à une fonction menstruelle normale) est le traitement de choix pour l’aménorrhée et la faible densité minérale osseuse.

• Intervention psychologique : Les preuves soutiennent l’efficacité du traitement familial comme traitement psychologique ambulatoire de première ligne pour les adolescents souffrant d’anorexie mentale.

• Traitement pharmacologique : Certains adolescents peuvent bénéficier de l’utilisation de médicaments psychotropes. Les médicaments couramment utilisés pour traiter les symptômes de l’anorexie mentale restrictive et les troubles psychiatriques comorbides tels que l’anxiété, les troubles obsessionnels compulsifs et la dépression comprennent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). L’utilisation d’antipsychotiques atypiques pour traiter les adolescents souffrant d’anorexie mentale restrictive a récemment été explorée. Les données chez les adolescents sont encourageantes bien qu’elles aient été limitées à des séries de cas et à des rapports de cas.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement ?

Un collapsus cardiovasculaire, des arythmies, une altération de l’état mental et la mort peuvent survenir chez les patients malnutris renourris agressivement avec une nutrition parentérale ou entérale. Le plus grand risque de syndrome de réalimentation survient au cours de la première semaine de réadaptation nutritionnelle ; cependant, le délire peut survenir pendant ou après la deuxième semaine.

Le syndrome de réalimentation est associé à des déplacements intracellulaires de phosphate, de potassium, de calcium et de magnésium, entraînant une hypophosphatémie, une hypokaliémie, une hypocalcémie et une hypomagnésémie. L’hypophosphatémie de réalimentation peut survenir lors de la réhabilitation nutritionnelle et est corrélée au degré de malnutrition. Les électrolytes doivent être surveillés quotidiennement pendant la première semaine après le début de l’alimentation. Un supplément d’électrolytes doit être administré comme indiqué.

Quelles sont les issues possibles de l’anorexie mentale restrictive ?

Les adolescents atteints d’anorexie mentale restrictive peuvent se rétablir complètement ; cependant, le délai de rétablissement complet peut varier de 2 à 6 ans.

Les facteurs associés à un bon pronostic comprennent :

• Courte durée de la maladie

• Dépistage et intervention précoces

• Début précoce (<14 ans.)

• Aucun diagnostic psychiatrique comorbide

• Famille compréhensive

Le taux de mortalité varie de 2 à 8%. Les causes les plus fréquentes de décès sont le suicide et les complications médicales de la famine. Les résultats cliniques et de laboratoire associés à la mort cardiaque subite comprennent un intervalle QTc prolongé, une diminution de la concentration de phosphate sérique et une émaciation sévère (<70% de l’IMC médian).

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?

• Les liquides et les électrolytes-liés

  Déshydratation

  Hypokaliémie

  Hyponatrémie

  Hypophosphatémie

  Hypomagnésémie

  .

  Hypogylcémie

• Cardiovasculaire

  Bradycardie sinusale ou arythmie

  Orthostatique hypotension ou tachycardie

  Dysrythmies ventriculaires

  Réduction de la contractilité myocardique

  Mort subite

  Prolapsus de la valve mitrale

  Cardiomyopathie (secondaire à l’utilisation de l’ipéca)

  Anomalies de l’ECG, notamment tension basse, intervalle QTc prolongé, ondes U proéminentes

  Effusion péricardique

  Insuffisance cardiaque congestive

• Rénal

  Augmentation de l’azote uréique sanguin

  Augmentation de la créatinine

  . créatinine

  Diminution du taux de filtration glomérulaire

  Calculs rénaux

  Edème

  Défaut de concentration rénale

  Incontinence urinaire

• Gastro-intestinal

  Vidange gastrique retardée

  Constipation

  Elévation des enzymes hépatiques

  Foie gras

  Syndrome de l’artère mésentérique supérieure

  .

  Prolapsus rectal

  Gallstones

• Hématologique

  Anémie

  Leucopénie

  Thrombocytopénie

• Endocrinienne ou métabolique

  Aménorrhée primaire ou secondaire

  Délai pubertaire

  Syndrome euthyroïdien (T3 basse)

  Hypercortisolisme

  Diabète partiel insipide

  Cholestérol élevé

  Cortisol élevé

  Hypoglycémie

  Densité minérale osseuse faible

  Risque accru de fracture osseuse

• .

  Peau

  Poils lanugo

  Edème

  Acrocyanose

• Neurologique

  Faiblesse musculaire généralisée

  Crises secondaires à des anomalies métaboliques

  Névropathies périphériques

  Syncope

  Modifications structurelles du cerveau

  Déficits cognitifs dans un large éventail de domaines neuropsychologiques, i.e., verbal, mémoire, efficacité cognitive.

Quelles sont les preuves ?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH… « Une revue systématique des approches de la réalimentation chez les patients atteints d’anorexie mentale ». Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (Les résultats soutiennent les approches plus caloriques de la réalimentation chez les adolescents hospitalisés légèrement et modérément malnutris sous surveillance médicale étroite.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. « Mise à jour sur la prise en charge médicale des troubles alimentaires chez les adolescents ». J Adolesc Health… vol. 56. 2015. pp. 370-5. (Le médecin praticien a un rôle important à jouer dans la prise en charge des adolescents souffrant de troubles de l’alimentation et doit être à jour sur l’épidémiologie changeante des troubles de l’alimentation, les critères diagnostiques révisés, les nouvelles méthodes d’évaluation du degré de malnutrition, les approches plus agressives de la réalimentation et les approches actuelles de la gestion de la faible masse osseuse.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. « Position Paper of the Society for Adolescent Health and Medicine : medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults ». J Adolesc Health… vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Ce document propose des méthodes fondées sur des données probantes pour déterminer le degré de malnutrition, préconise la normalisation de la terminologie et la cohérence dans l’utilisation des termes faisant référence au poids corporel idéal, attendu ou médian, et soutient des approches plus agressives de la réalimentation et l’utilisation de la thérapie familiale comme traitement psychologique de première ligne pour les adolescents souffrant d’anorexie mentale.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. « Essai clinique randomisé comparant un traitement basé sur la famille avec une thérapie individuelle centrée sur l’adolescent pour les adolescents atteints d’anorexie mentale ». Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (La thérapie basée sur la famille s’est avérée efficace dans le groupe d’âge des adolescents.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK…. « État des lieux de l’examen systématique des maladies osseuses dans l’anorexie mentale ». Int J Eat Disord… vol. 49. 2016. pp. 276-292. (La stratégie la plus sûre et la plus efficace pour améliorer la santé osseuse dans l’AN est la normalisation du poids avec la restauration de la fonction menstruelle.)

Des controverses persistantes concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

Il existe une controverse quant à savoir si la fluoxétine prévient la rechute chez les adolescents atteints d’anorexie mentale.

Une étude a rapporté que la fluoxétine prévenait les rechutes chez les adolescents plus âgés atteints d’anorexie mentale qui ont atteint 85% de leur poids corporel attendu (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Une étude plus récente n’a pas réussi à démontrer un quelconque bénéfice de la fluoxétine chez les patients ayant retrouvé leur poids et souffrant d’anorexie mentale (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa : a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).