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On estime qu’en 2009, plus de 3 millions de kilogrammes d’antimicrobiens ont été administrés à des patients humains aux États-Unis28. Si les avantages des antimicrobiens pour sauver des vies sont indiscutables, les conséquences de leur utilisation et de leur mauvaise utilisation doivent également être prises en compte.29 Contrairement à tout autre médicament, l’utilisation des antimicrobiens influence non seulement le patient traité, mais aussi l’écosystème environnant.30,31 Les principales préoccupations liées à l’utilisation des antimicrobiens sont l’augmentation de la résistance microbienne, l’incidence accrue de l’infection à Clostridium difficile (ICD) associée aux antimicrobiens, les autres toxicités liées aux médicaments et l’augmentation des coûts des soins de santé.29
Au cours de la dernière décennie, le nombre de bactéries identifiées comme résistantes aux antimicrobiens a augmenté et les traitements antimicrobiens couramment prescrits deviennent inefficaces.32 Un facteur majeur dans l’émergence de bactéries résistantes aux médicaments est l’évolution bactérienne avec une pression sélective appliquée via l’utilisation d’antimicrobiens, y compris le choix du traitement antimicrobien, la durée du traitement, la voie d’administration et le dosage.33,34 Au niveau du patient, le traitement avec un antimicrobien augmente le risque que le patient soit colonisé ou infecté par un organisme résistant.31,34 Au niveau de l’hôpital, l’utilisation accrue d’antimicrobiens a augmenté la prévalence de bactéries résistantes dans les hôpitaux.31 Les infections dues à des pathogènes résistants, y compris la souche épidémique de C. difficile et le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), sont associées à des augmentations de la morbidité et de la mortalité.35-37
Historiquement, à mesure que de nouveaux schémas de résistance apparaissaient, des agents antimicrobiens avec de nouvelles cibles ou de nouveaux mécanismes d’action étaient développés et devenaient disponibles pour être utilisés. Cette approche s’est considérablement ralentie en grande partie en raison de facteurs économiques et réglementaires.28 Parmi les suggestions pour remédier à ce retard dans le « pipeline des antibiotiques », on trouve de nouvelles approches pour financer la recherche et le développement et une modification du processus d’approbation des médicaments pour permettre des essais de supériorité clinique.28
L’ICD est concentrée dans les hôpitaux et les établissements de soins chroniques. L’agent pathogène est répandu dans un environnement hospitalier, les populations âgées sont les plus vulnérables, et il y a une utilisation élevée de fluoroquinolones dans ces établissements conférant un avantage sélectif, en particulier à la souche épidémique de C. difficile.33,36 Quatre-vingt-cinq pour cent ou plus des patients atteints de maladies associées à C. difficile ont été exposés à des antimicrobiens dans les 28 jours précédant l’infection.38,39
Les coûts associés à l’utilisation des antimicrobiens comprennent non seulement les coûts des médicaments, mais aussi les coûts associés aux effets indésirables et les coûts associés à la résistance aux antimicrobiens.30 Plusieurs études ont fait état d’une prescription excessive d’antimicrobiens dans les unités de soins intensifs (USI). Les traitements plus longs sans preuve évidente d’infection ou les traitements qui se prolongent au-delà des durées habituelles ne présentent aucun avantage pour les patients en ce qui concerne les maladies infectieuses, mais des inconvénients substantiels, notamment une augmentation de la durée du séjour, des effets indésirables et peut-être une augmentation de la mortalité lorsque l’on compare les patients traités pendant 3 ou 4 jours à ceux traités pendant 20 jours.40,41 Il faut également tenir compte de l’augmentation de la mortalité, de la durée du séjour à l’hôpital et de la perte de productivité.29 En outre, un risque accru de décès de causes cardiovasculaires a été signalé chez les patients prenant de l’érythromycine42 ou de l’azithromycine.43 Parmi les visites aux urgences pour des effets indésirables liés aux médicaments, plus de 19 % étaient dus à l’utilisation d’antimicrobiens, les réactions allergiques étant les plus courantes.44
L’utilisation inappropriée des antimicrobiens comprend la prescription d’antimicrobiens lorsqu’ils ne sont pas nécessaires, la poursuite de l’utilisation d’antimicrobiens lorsqu’ils ne sont plus nécessaires, la prescription d’une mauvaise dose, l’utilisation d’agents à large spectre pour des bactéries sensibles aux agents à spectre étroit et le choix des mauvais antimicrobiens pour une infection.31 Les décisions de prescription prises par des membres du personnel moins expérimentés (c’est-à-dire les internes et les résidents), la pression exercée pour réduire la durée du séjour à l’hôpital et la présentation clinique de plus en plus complexe sont autant de facteurs potentiels de prescription inappropriée.30
Bien que l’accent soit mis en grande partie sur la surconsommation d’antimicrobiens, il existe des preuves de l’augmentation de la mortalité associée à une thérapie antimicrobienne inadéquate.45
La prescription d’antimicrobiens n’est pas seulement un problème de santé publique.-47 Par conséquent, dans le but d’optimiser l’utilisation des agents antimicrobiens en milieu hospitalier, des programmes de gérance antimicrobienne ont été créés.
Programmes de gérance antimicrobienne
Un programme de gérance antimicrobienne (PGA) est un effort ciblé par une organisation de soins de santé ou une partie d’une organisation (c’est-à-dire, une unité de soins intensifs) pour optimiser l’utilisation des antimicrobiens dans le but d’améliorer les résultats pour les patients, de réduire les conséquences négatives (toxicité, sélection d’organismes pathogènes ou émergence de la résistance) et de fournir un traitement rentable.29,48-50 L’accent est mis sur la sélection, le dosage, la voie d’administration et la durée appropriés du traitement antimicrobien.49,50 Malgré la reconnaissance du problème croissant de la résistance aux antimicrobiens, une étude réalisée en 2008 a estimé que seuls 48 % des hôpitaux américains avaient mis en place un programme de gestion des antimicrobiens.51
Les stratégies proposées pour améliorer la gestion des antimicrobiens impliquent généralement un audit et un retour d’information prospectifs, une restriction de la liste des médicaments, une autorisation préalable des prescriptions, des directives pour la prescription et/ou la modification du traitement, et l’éducation.49,52 Un PSA complet peut inclure tout ou partie des éléments suivants :30,49,52
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une équipe multidisciplinaire composée de médecins spécialisés dans les maladies infectieuses, de pharmaciens cliniques, de microbiologistes cliniques, de spécialistes des systèmes d’information, de spécialistes de la lutte contre les infections et d’épidémiologistes hospitaliers
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une collaboration entre l’équipe ASP et les comités hospitaliers de lutte contre les infections et de pharmacie et thérapeutique
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un soutien et une collaboration des administrateurs hospitaliers, des dirigeants du personnel médical, et des prestataires locaux
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soutien administratif hospitalier pour les systèmes informatiques et autres ressources afin d’améliorer la prise de décision, de mesurer et de suivre l’utilisation des antimicrobiens, de suivre les schémas de résistance et d’identifier les infections et les événements indésirables liés aux médicaments à l’hôpital,
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un laboratoire de microbiologie pour fournir des données spécifiques aux patients afin d’optimiser le traitement, la surveillance des organismes résistants et l’investigation au niveau moléculaire des épidémies.
Objet et portée de l’examen
L’objectif de cet examen est de synthétiser les données probantes sur l’efficacité des programmes de gérance des antimicrobiens mis en œuvre dans les milieux hospitaliers. Le rapport a été proposé par Matthew Goetz, MD, chef des maladies infectieuses, VA Greater Los Angeles Healthcare System, au nom du VA Antimicrobial Stewardship Task Force, et vise à fournir un résumé des données probantes sur les programmes de gérance des antimicrobiens en milieu hospitalier afin de guider la pratique clinique et les politiques au sein du Veterans Healthcare System. Nous nous concentrons sur les patients hospitalisés adultes et limitons notre examen aux essais contrôlés randomisés (ECR), aux essais cliniques contrôlés (ECC), aux études contrôlées avant et après (ACA) et aux analyses de séries chronologiques interrompues (ITS) avec des données pour au moins 3 points temporels avant et après l’intervention. Nos principaux résultats d’intérêt sont les résultats centrés sur le patient. Nous présentons également les résultats en matière de prescription, les résultats microbiens, les coûts, les inconvénients des programmes d’intendance, les composantes clés des interventions et les obstacles à la mise en œuvre, à la durabilité et à l’extensibilité. En particulier, comme décrit ci-dessus, les améliorations de la prescription d’antimicrobiens et des résultats et coûts microbiens peuvent être considérées comme significatives au niveau du patient, de l’hôpital et de l’écosystème. Par conséquent, les preuves démontrant un effet neutre ou l’absence d’effet indésirable sur les résultats cliniques peuvent être suffisantes pour la mise en œuvre de la politique de la pratique. Nous résumons les résultats d’une revue Cochrane antérieure qui comprenait des études publiées jusqu’en 200953 et nous nous concentrons sur les études publiées depuis le moment de cette revue.