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Technique
Les médecins doivent anesthésier la zone autour de la lacération avant de commencer la réparation. L’anesthésie peut être obtenue par un bloc auriculaire régional ou par l’injection d’anesthésique dans ou autour des bords de la plaie. Un avantage de l’utilisation d’un bloc régional est que les bords de la plaie ne seront pas déformés par l’installation de l’anesthésique, et un tel bloc fournira une anesthésie totale de la majorité de l’oreille, à l’exception de la conque et du méat. Pour réaliser un bloc auriculaire régional, le médecin instillera un anesthésique en forme de boîte ou de losange autour de l’oreille. Pour ce faire, il injectera l’anesthésique en forme de « V », l’un en dessous de l’oreille et l’autre en forme de « V » inversé au-dessus de l’oreille. Commencez par insérer l’aiguille en dessous de l’oreille, près du lobule, en visant l’apophyse mastoïde. Retirez l’aiguille tout en instillant 1 ml d’anesthésique par pouce de tissu dans un plan sous-cutané pour éviter d’anesthésier le nerf facial. En utilisant la même technique, insérez l’aiguille du même point de départ vers la peau antérieure au tragus et instillez l’anesthésique tout en retirant l’aiguille. Ensuite, le médecin injectera un anesthésique en forme de « V » inversé, en partant de la peau supérieure à l’oreille, en visant à nouveau la mastoïde, suivi de l’instillation d’une ligne d’anesthésique du point de départ au-dessus de l’oreille vers la peau antérieure au tragus. Laissez 5 à 10 minutes pour que l’anesthésie complète se produise, et assurez-vous de tester la sensation du patient avant d’initier la réparation.
Une fois que la plaie du patient a été nettoyée, préparée et que la zone a été anesthésiée, la réparation peut maintenant commencer. Les principes clés de la réparation d’une lacération complexe de l’oreille sont d’aligner correctement le cartilage pour maintenir l’esthétique et de s’assurer que la peau sus-jacente peut couvrir adéquatement le cartilage. Le cartilage lui-même est avasculaire et dépend de la couverture par la peau pour recevoir son approvisionnement en sang. Pour commencer la réparation, il faut s’assurer que la peau peut couvrir le cartilage exposé. Si la peau ne peut pas s’étirer pour recouvrir le cartilage, il est possible d’exciser jusqu’à un coin triangulaire de 5 millimètres de cartilage à travers l’hélix sans affecter de manière significative la forme/l’esthétique et la fonction de l’oreille ; au-delà, il faudra peut-être recourir à des lambeaux locaux pour le recouvrir ou à une réparation par étapes. Les petites lacérations de l’oreille peuvent être suturées avec de simples points de suture interrompus ou courants à travers la peau sus-jacente. En cas d’atteinte importante du cartilage et de déformation de l’oreille, il est impératif de réaligner le cartilage à l’aide de sutures profondes, comme le Monocryl 5-0, afin de réapprocher le cartilage lésé en une couche séparée. Idéalement, les sutures doivent être lancées à travers le périchondre externe, plutôt qu’à travers l’ensemble du cartilage lui-même, car le cartilage a plus tendance à se déchirer ou à s’arracher. Cela dit, les sutures à travers le cartilage lui-même peuvent être utilisées si nécessaire, et les sutures de matelas horizontales ont moins tendance à couper/arracher le cartilage. Les nœuds de suture profonds doivent être enfouis. Essayez d’utiliser aussi peu de sutures profondes que possible pour obtenir un bon alignement, car chaque suture profonde agit comme un corps étranger et augmente la probabilité d’infection. Ensuite, le médecin doit fermer la peau sus-jacente avec des sutures simples interrompues 5-0 ou 6-0 à des intervalles de 2 à 3 millimètres.
Une fois la lacération réparée, il est important d’appliquer un pansement compressif sur l’oreille pour prévenir la formation d’un hématome. Plusieurs modalités peuvent être utilisées. Une méthode courante consiste à appliquer une gaze imbibée de pétrole sur la zone située au-dessus de la lacération, généralement autour de l’anthélix ou du scapha, et dans l’hélix, et à la tasser fermement contre la peau adjacente. Ensuite, appliquez un tampon de gaze sur toute l’oreille et maintenez la gaze en place avec un bandage de gaze enroulé autour de la tête du patient. Une autre option consiste à utiliser une série de sutures simples et interrompues de type « quilting » de part en part. Pour ce faire, il faut percer la face postérieure du pavillon de l’oreille avec la suture, puis avancer d’un centimètre vers le haut avant de revenir par la face antérieure du pavillon de l’oreille, en faisant un nœud postérieur. Espacer ces sutures de quelques millimètres et couvrir toute la surface de l’oreille qui peut présenter un risque de formation d’un hématome. Cette opération peut également être réalisée sous forme de sutures de matelas. Le traversin est une autre option pour la prévention de la formation d’un hématome : un traversin est suturé contre la surface antérieure du pavillon de l’oreille. Enfin, un moule en plâtre de la surface du pavillon de l’oreille peut être réalisé pour comprimer la surface de la peau et prévenir les hématomes ; cependant, cette méthode prend plus de temps et peut ne pas être pratique dans une situation d’urgence. Le traversin et les sutures non absorbables doivent être retirés au bout de 5 à 7 jours. À l’heure actuelle, aucune donnée robuste ne soutient l’utilisation systématique d’antibiotiques prophylactiques dans les lacérations de l’oreille, y compris celles dont le cartilage est exposé avant la réparation ; cependant, en pratique, ils sont prescrits systématiquement et devraient couvrir les Pseudomonas. Si une lacération de pleine épaisseur ne laisse qu’un petit pédicule de peau attachant la partie avulsée au reste de l’oreille, une consultation avec un oto-rhino-laryngologiste ou un chirurgien plasticien pour une réparation est indiquée. Cette réparation peut se faire de la manière décrite ci-dessus, avec une réparation méticuleuse et multicouche, ou par étapes. Une réparation par étapes implique souvent la désépithélialisation du segment avulsé et son enfouissement dans une poche postauriculaire pour permettre la re-vascularisation du cartilage. Une deuxième procédure permet de remonter cette construction sur le pavillon de l’oreille et une greffe de peau postérieure est souvent nécessaire. Les avulsions complètes de l’oreille peuvent également être traitées de cette manière, bien que des tentatives de réimplantation microvasculaire au moment de la blessure aient également été décrites.