Calcul des conversions de doses d’opioïdes

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Calcul des conversions de doses d’opioïdes

Introduction Il existe une variété de tables de conversion publiées pour fournir aux cliniciens un guide approximatif pour effectuer des calculs lorsqu’ils passent d’une voie ou d’une préparation opioïde à une autre. La liste ci-dessous présente des méthodes de conversions courantes utilisant des ratios de conversion standard publiés. Les exemples supposent un changement de médicament ou de voie d’administration à un moment où le contrôle de la douleur est stable, avec des doses équianalgésiques. Voir l’info express n°2 sur les conversions impliquant le fentanyl transdermique, les n°75 et n°86 sur la méthadone et le n°181 sur l’oxymorphone.

Avertissement : Les valeurs publiées dans les tableaux d’équianalgésie doivent être considérées comme un guide clinique approximatif lors des conversions de doses ; des variations interindividuelles substantielles existent. La dose finale prescrite doit prendre en compte l’âge, la fonction rénale, pulmonaire et hépatique d’un patient ; son niveau de douleur actuel et les effets secondaires des opioïdes tels que la sédation ; ainsi que l’utilisation antérieure et actuelle des opioïdes.

Ratios de conversion équianalgésique des opioïdes à utiliser avec les exemples suivants :

Morphine 10 mg parentéral = Morphine 30 mg oral = Hydromorphone 1,5 mg parentéral = Hydromorphone 7,5 mg oral = Hydrocodone 30 mg oral = Oxycodone 20-30 mg oral (voir référence 1).

A. Changer de voie, en gardant le même médicament (par exemple, de la morphine orale à la morphine IV)

Exemple : Changer 90 mg q12 de morphine à libération prolongée pour de la morphine par perfusion IV continue

1. Calculer la dose actuelle sur 24 heures : 90mg q 12 = 180 mg de morphine/24 heures
2. Utiliser le rapport équianalgésique oral/parental : 30 mg PO de morphine = 10 mg IV de morphine
3. Calculer la nouvelle dose en utilisant les rapports : 180/30 x 10 = 60 mg IV Morphine/24 heures ou perfusion de 2,5 mg/heure
4. Certains experts recommandent de commencer le nouvel opioïde à 75 % de la dose calculée pour tenir compte des variations interindividuelles de la clairance de premier passage.

B. Changer de médicament, garder la même voie d’administration (par exemple, po morphine à po hydromorphone)

Il existe une tolérance croisée incomplète entre les différents opioïdes, mais la quantité exacte sera différente. Ainsi, les tableaux d’équianalgésie ne sont que des approximations. Selon l’âge et les effets secondaires antérieurs, la plupart des experts recommandent de commencer un nouvel opioïde à 50 % de la dose équianalgésique calculée, dans le cadre d’une douleur bien contrôlée.

Exemple : Changer 90 mg q 12 de morphine à libération prolongée par de l’Hydromorphone oral.

1. Calculer la dose actuelle sur 24 heures : 90 Q12 x 2 = 180 mg PO Morphine/24 h
2. Utiliser le ratio équianalgésique : 30 mg PO Morphine = 7,5 mg PO Hydromorphone
3. Calculer la nouvelle dose en utilisant les ratios : 180/30 X 7,5 = 45 mg d’Hydromorphone orale/24 heures.
4. Réduire la dose de 50 % en cas de tolérance croisée : 45 x 0,5 = 22 mg/24 heures = 4 mg q4h

C. Changement de médicament et de voie d’administration (par exemple, de la morphine orale à l’hydromorphone IV)

Exemple : Passer de 90 mg q12 de morphine à libération prolongée à l’hydromorphone IV en perfusion continue.

1. Calculer la dose actuelle sur 24 heures : 90 Q12 x 2 = 180 mg PO Morphine/24 h
2. Utiliser le rapport équianalgésique de la morphine PO à la morphine IV : 30 mg po Morphine = 10 mg IV Morphine
3. Calculer la nouvelle dose en utilisant les ratios : 180/30 x 10 = 60 mg de Morphine IV/24 heures
4. Utiliser le rapport équianalgésique de la Morphine IV à l’Hydromorphone IV : 10 mg Morphine = 1,5 mg Hydromorphone
5. Calculer la nouvelle dose en utilisant les ratios : 60/10 x 1,5 = 9 mg d’Hydromorphone IV/24 heures
6. Réduire la dose de 50 % en cas de tolérance croisée : 9 x 0,5 = 4,5 mg/24 heures = 0.2 mg IV en perfusion continue
7. Note : on obtiendrait également la même quantité d’hydromorphone si on convertissait directement de la morphine orale à l’hydromorphone IV en utilisant le ratio 30 mg :1,5 mg

1. Gammaitoni AR, Fine P, Alvarez N, McPherson ML. Application clinique des données équianalgésiques des opioïdes. Clin J Pain. 2003 ; 19:286-297.
2. Pereira J et al. Equianalgesic dose rations for opioids : a critical review and proposals for long-term dosing. J Pain Sym Manage. 2001 ; 22:672-687.
3. Anderson R et al. Précision dans le dosage équianalgésique : dilemmes de conversion. J Pain Sym Manage. 2001 ; 21:397-406.

Historique de la version : Ce Fast Fact a été initialement édité par David E Weissman MD. 2e édition publiée en juillet 2005 ; 3e édition en mai 2015. Réédité en mars 2009 ; références mises à jour. Révisé en décembre 2012 ; l’hydrocodone et l’oxycodone ont été ajoutés au tableau des équianalgésiques en utilisant les valeurs standard ; réédité à nouveau en mai 2015.