Cette perforation utérine a-t-elle été correctement prise en charge ?
Faits
En octobre 2007, la patiente s’est présentée dans un centre de santé pour femmes, au cours duquel un dispositif intra-utérin (DIU) a été placé. En juillet 2009, la patiente est revenue, demandant que le DIU soit retiré. À l’examen, le fil du stérilet n’a pas été vu et, par conséquent, le retrait n’a pas pu être effectué. Plus tard dans le mois, une échographie transvaginale (TVUS) a montré que le dispositif était dans la cavité utérine, mais une partie du dispositif semblait avoir pénétré le myomètre de manière postérieure.
La plaignante s’est présentée aux urgences de l’hôpital défendeur en août 2009, se plaignant de douleurs abdominales avec des pertes nauséabondes, des pertes vaginales et de la fièvre depuis trois jours. Une TVUS a été réalisée et l’on a constaté que l’extrémité distale du DIU se trouvait à nouveau dans le myomètre postérieur. Le stérilet n’avait pas changé de position depuis la dernière échographie de la patiente en juillet. Elle est sortie des urgences avec une dose d’azithromycine et d’acétaminophène/oxycodone et un rendez-vous était prévu au centre de santé des femmes le lendemain matin.
La plaignante s’est présentée au centre de santé des femmes comme prévu et a été vue par le codéfendeur, le Dr A. Un retrait du DIU était prévu pour le jour suivant.
Le 10 août 2009, la patiente est retournée à l’hôpital défendeur. Selon le rapport opératoire, deux tentatives ont été faites pour retirer le stérilet avec des forceps et un crochet pour stérilet, mais elles n’ont pas abouti. Par la suite, un hystéroscope a été introduit dans la cavité utérine et une solution saline normale a été utilisée pour la gonfler. Les fils du DIU ont été identifiés et le dispositif a été retiré. À noter, un déficit de 900 ml de solution saline normale a été noté à la fin de la procédure et le rapport opératoire indique spécifiquement « une suspicion de perforation étant donné le déficit. »
Postopératoirement, une distension abdominale positive a été notée, l’abdomen n’était pas tendu et il n’y avait pas de saignement vaginal. Après le transfert, l’abdomen de la patiente était toujours distendu, semi-ferme, et il y avait quelques saignements vaginaux. À 18 h, l’hématocrite de la plaignante était de 36,5 et son hémoglobine de 12,5. À 18 h 36, la femme se reposait dans son lit et niait toute douleur, tout essoufflement, toute nausée ou tout vomissement. Son abdomen était mou, non tendu, et les bruits intestinaux étaient positifs. Le Dr B a noté que le plan était de renvoyer la patiente chez elle sous ibuprofène et ciprofloxacine. À 19 h, il n’y avait pas de saignement vaginal, la plaignante n’avait pas uriné, sa douleur était de 2/10, son oxygène était interrompu et elle était sortie du lit pour se mettre dans un fauteuil roulant. À 19 h 45, elle a reçu son congé avec des instructions pour une activité selon sa tolérance. Le Dr B a demandé à la plaignante de revenir à l’hôpital si elle avait de la fièvre, des frissons, des douleurs abdominales ou une faiblesse. Un rendez-vous a été fixé pour plus tard en août.
Le lendemain, la plaignante est retournée à l’hôpital défendeur avec des plaintes de douleur abdominale diffuse, de sensibilité, de diminution des bruits intestinaux et de garde. À l’admission, son taux d’hémoglobine était de 10, son hématocrite de 29,9, ses plaquettes de 200 et son taux de globules blancs de 11,2. Une tomodensitométrie (TDM) abdominale a été effectuée et les résultats étaient compatibles avec une rupture intrapéritonéale de l’utérus avec de l’air libre et un hémopéritoine. Après la tomographie, la plaignante a été vue par le Dr A, qui a discuté des résultats de la tomographie et des options entre un traitement conservateur et une intervention chirurgicale. Le Dr A a indiqué qu’elle procéderait à une laparoscopie diagnostique et éventuellement à une laparotomie. Les risques de la chirurgie ont été discutés.
En peropératoire, un caillot dans le fond utérin a été retiré, et un défaut, d’environ 2 à 3 cm dans le fond utérin et le côté droit de l’utérus, a été identifié. Il a alors été décidé de pratiquer une laparotomie. L’utérus a été extériorisé et réparé. Un kyste ovarien droit de 5 x 3 cm a également été identifié, et une kystectomie a été effectuée sans aucune complication. Le lendemain, le docteur A a discuté avec la patiente du fait que la perforation s’était probablement produite au moment du retrait de son stérilet, que l’intervention l’avait allongé et que la zone avait coagulé, provoquant une tamponnade. Il a également été question de reporter la grossesse d’au moins un an, puis de n’accoucher que par césarienne.
Ce soir-là, la patiente s’est plainte de vertiges et de difficultés à évacuer les gaz, son abdomen était distendu, et il y avait une note tympanique à la percussion. Le lendemain matin, le 13 août, l’abdomen de la patiente était distendu, tympanique, avait des bruits intestinaux légers, et il n’y avait pas de douleur à la pression et ni de garde ni de rebond. Une unité de concentré de globules rouges a été administrée pour l’anémie symptomatique. Le lendemain, un nouveau scanner abdomino-pelvien a été réalisé, qui a mis en évidence une réparation de l’utérus, un iléus et un hémopéritoine résiduel. Il n’y avait aucun signe de perforation. Au matin du 15 août, on a noté que la plaignante se sentait et avait l’air beaucoup mieux, et que son abdomen était beaucoup moins distendu, mou et non tendu, avec des bruits intestinaux positifs.
La patiente est restée à l’hôpital défendeur trois jours de plus. Les instructions de sortie comprenaient un rendez-vous de suivi avec le Dr. A le 1er septembre, mais la plaignante n’y est jamais retournée.
En novembre 2009, la plaignante s’est présentée au service des urgences de l’hôpital B. Elle se plaignait de saignements vaginaux depuis trois semaines et de douleurs pelviennes chroniques depuis son admission à l’hôpital défendeur en août. Une échographie pelvienne et une TVUS ont montré que sa cavité endométriale était distendue par du sang et/ou un exsudat. Elle a été diagnostiquée comme souffrant de douleurs pelviennes et est sortie de l’hôpital le même jour. Un suivi à court terme de six semaines a été recommandé pour évaluer la résolution.
Trois jours plus tard, la plaignante est revenue aux urgences de l’hôpital B en se plaignant de douleurs abdominales/pelviennes inférieures depuis la nuit précédente avec des taches vaginales qui ont commencé ce jour-là. Selon les dossiers, elle s’était présentée à la clinique de gynécologie plus tôt dans la journée ; ils n’ont pas pu retirer le sang de l’utérus, elle a donc été référée aux urgences.
Quatre jours plus tard, un formulaire de consentement a été signé pour une dilatation cervicale, une éventuelle aspiration/curetage utérine, une éventuelle laparoscopie et une éventuelle laparotomie. Les risques de la procédure ont été discutés. Le Dr C a effectué une dilatation et un curetage pour hématomètre (accumulation de sang dans l’utérus). Le rapport pathologique a noté de petits fragments d’endomètre superficiel avec effet de progestérone, une dégradation stromale et des changements réactifs mélangés à des caillots sanguins. La patiente est sortie de l’hôpital plus tard dans la journée avec des prescriptions d’ibuprofène pour la douleur et de méthergine pour les saignements.
La plaignante s’est présentée le 15 décembre à la clinique de gynécologie de l’hôpital B pour un rendez-vous de suivi avec une plainte de légère sensibilité utérine/suprapubienne. Des contraceptifs oraux lui ont été prescrits pour ses plaintes de saignements vaginaux.
Le 5 janvier 2010, une échographie pelvienne a montré que la cavité endométriale distendue, qui avait été observée lors de l’échographie de novembre, s’était résorbée. Le 11 janvier, la plaignante s’est plainte de saignements vaginaux depuis six mois. Son examen était compatible avec une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Des antibiotiques ont été prescrits pendant 14 jours. Le 19 janvier, elle se sentait mieux mais se plaignait toujours de douleurs abdominales. Elle a été informée qu’une hystérectomie serait la dernière alternative pour la gestion de sa douleur.
Dix jours plus tard, la plaignante s’est présentée aux urgences sur référence de la clinique de gynécologie avec des plaintes de douleurs abdominales 7/10 et de saignements vaginaux. Elle a décrit des saignements vaginaux abondants intermittents et des douleurs abdominales sévères depuis le retrait du DIU en août 2009. Elle a été admise pour une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et des antibiotiques par voie IV ont été mis en place. Elle a reçu de l’acétaminophène/oxycodone pour la douleur. Elle a exprimé le désir de subir une hystérectomie, mais les médecins ont recommandé un traitement conservateur avec des antibiotiques.
Le 2 février, la plaignante a atteint un plateau avec les antibiotiques. Elle a signé un formulaire de consentement pour une laparoscopie diagnostique, une hystéroscopie diagnostique, une éventuelle lyse des adhérences, une éventuelle lyse des synéchies et d’autres procédures chirurgicales indiquées. Les risques des procédures ont été expliqués.
Le lendemain, la laparoscopie a révélé des adhérences intestinales et omentales au milieu antérieur de l’abdomen entre l’ombilic et le bassin. Il y avait également des adhérences de l’intestin et de l’omentum à la paroi abdominale latérale gauche. L’utérus était dans les limites de la normale avec de légères adhérences pelliculaires à l’annexe. Au cours de l’entérolyse dans la zone de la paroi abdominale latérale gauche, une incision a été pratiquée dans le péritoine en raison d’adhésions denses du péritoine à l’intestin. Au cours de l’entérolyse, un saignement important a été noté, suspecté de provenir de l’artère épigastrique gauche. En raison d’une mauvaise visualisation, la décision a été prise de convertir la procédure en une laparotomie exploratoire. Le plaignant a reçu son congé le 6 février.
En avril, la plaignante s’est présentée aux urgences avec des douleurs/crampes abdominales basses. Elle a déclaré que la douleur était similaire à celle qu’elle avait ressentie en janvier, mais plus forte. Malgré sa plainte de saignements vaginaux depuis le 25 mars, elle a déclaré que les saignements avaient maintenant disparu. Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a révélé une petite hernie hiatale ; une minuscule hypodensité du dôme hépatique droit qui représentait très probablement un kyste ; et une structure kystique de l’ovaire gauche pouvant atteindre 1,9 cm qui représentait très probablement un kyste physiologique. Le diagnostic était une douleur abdominale probablement liée à une récurrence d’adhérences. La femme est sortie de l’hôpital plus tard dans la journée.
Le 28 avril, la plaignante est revenue aux urgences pour se plaindre de saignements vaginaux depuis un jour. Elle a indiqué que sa dernière période menstruelle (LMP) remontait au 5 avril 2010. Elle est sortie de l’hôpital avec un diagnostic de saignement vaginal.
Plus tard cette année-là, le 14 décembre, la plaignante s’est plainte de saignements vaginaux depuis le 3 décembre et de douleurs pelviennes. Des comprimés de lévonorgestrel et d’éthinylestradiol à cycle prolongé lui avaient été prescrits pour des douleurs pelviennes chroniques, mais elle avait cessé de prendre le médicament en novembre. L’évaluation était une possible salpingite et des douleurs pelviennes chroniques sans étiologie spécifique des résultats sauf pour les adhérences. La ceftriaxone et l’azithromycine ont été administrées. Une conversation approfondie sur les risques, les alternatives et les avantages a eu lieu avec la plaignante concernant une hystérectomie. Elle devait obtenir un deuxième avis.
Une semaine plus tard, la femme s’est plainte de douleurs pelviennes chroniques et le médecin a noté que la « patiente désire étrangement une hystérectomie. » On lui a conseillé de ne pas subir d’hystérectomie. Elle a été traitée pour une salpingite, mais il a été noté que la salpingite n’était probablement pas la cause de la douleur chronique.
Le 4 janvier 2011, la plaignante se plaignait toujours de la douleur et a déclaré que les saignements s’étaient améliorés. Elle a été admise pour des antibiotiques par voie intraveineuse et a de nouveau déclaré qu’elle souhaitait une hystérectomie. Une échographie pelvienne a noté une lésion kystique annexielle droite. La femme a subi une hystérectomie laparoscopique, une salpingectomie gauche et une lyse des adhérences le 10 janvier 2011.
En juillet 2011, la demanderesse s’est présentée aux urgences avec des plaintes de douleurs abdominales du côté droit avec nausées et dysurie. La douleur était de 8/10 et de la morphine a été administrée. Elle a ensuite signalé une douleur abdominale dans le quadrant inférieur droit depuis trois jours, par intermittence, qui est devenue constante la nuit précédente. Un scanner de l’abdomen et du pelvis a montré une structure kystique ovarienne droite de 4,7 cm. Une échographie pelvienne a montré un kyste ovarien droit hémorragique de 4,1 cm avec une petite quantité d’hémopéritoine associé. La patiente a été renvoyée chez elle avec des médicaments contre la douleur.
NEXE : Discovery
Discovery
La plaignante a allégué un défaut de reconnaissance de la preuve de perforation utérine à la fin de la procédure d’août 2009 ; que le Dr. A a omis d’effectuer une échographie à la fin de la procédure d’août 2009 après que le déficit de 900 ml de liquide ait été noté ; que le Dr. A a laissé sortir la plaignante le 10 août 2009 sans réparer l’utérus ; que le Dr. A n’a pas réparé l’utérus de la plaignante en temps opportun ; qu’il y a eu un manquement à prescrire/administrer des antibiotiques en temps opportun ; un manquement à effectuer une chirurgie en temps opportun lorsque la plaignante a été trouvée avec un hémopéritoine et du sang dans l’abdomen ; et que le manquement à réparer l’utérus de la plaignante en temps opportun a eu pour conséquence que la plaignante a dû subir plusieurs chirurgies, y compris une hystérectomie. En particulier, la plaignante a affirmé que ses multiples interventions chirurgicales, la perforation et les hématomes/saignements ont entraîné une formation massive d’adhérences, ce qui a contribué à ses douleurs et à son inconfort abdominaux chroniques et incessants.
L’expert au nom de l’hôpital a estimé que la tentative de retirer le stérilet en cabinet était correcte, cependant, lorsque la tentative a échoué, le retrait chirurgical était approprié. Elle a estimé que la perforation a été suspectée/reconnue à temps en raison du déficit en liquide constaté. Après le retrait du stérilet, les défendeurs ont correctement surveillé les signes vitaux pour déceler toute indication de saignement et, étant donné que la plaignante était cliniquement stable, il était approprié qu’elle soit libérée avec la consigne de revenir à l’hôpital si elle ressentait une douleur ou un saignement. De plus, l’expert a estimé que la plaignante avait une perforation non hémorragique qui est devenue symptomatique après sa sortie de l’hôpital. Il n’y avait aucun lien, direct ou indirect, entre le retrait chirurgical du DIU et l’hystérectomie de la plaignante. En fait, la plaignante n’avait pas besoin d’une hystérectomie mais a insisté pour en avoir une et le diagnostic d’adénomyose sur la pathologie après l’hystérectomie et, rétrospectivement, était la cause probable des douleurs pelviennes chroniques, des saignements abondants et de la formation d’adhérences de la plaignante.
Procès
L’avocat de la plaignante a soutenu que le Dr. A a déchargé la plaignante malgré une suspicion de perforation et que la décharge a entraîné le développement d’adhérences par la plaignante, qui étaient la source de ses douleurs abdominales continues. Le docteur A a reconnu qu’elle soupçonnait une perforation après le retrait du stérilet, mais le suivi après l’intervention a assuré au docteur A que la plaignante était stable et qu’elle pouvait quitter l’hôpital. Le médecin a également reconnu que le sang dans le péritoine pouvait être un irritant et entraîner la formation d’adhérences. Le Dr. A a maintenu qu’il était approprié de surveiller la situation après le retrait du stérilet, même à la lumière d’une perforation suspectée, étant donné que la plaignante était stable à la sortie. En outre, le codéfendeur a indiqué que la patiente présentait un certain nombre d’affections et d’interventions sans rapport avec le retrait du DIU qui auraient pu causer ses adhérences.
L’expert de la plaignante a témoigné lors de l’examen direct que le Dr. A s’est écarté des normes de soins acceptées en quittant l’hôpital avec une perforation suspectée sans enquêter davantage sur le statut de la perforation. L’expert a expliqué que l’hystéroscope utilisé pour le retrait du DIU aurait pu être réinséré et ensuite utilisé pour réparer la perforation. Si le Dr. Si ces mesures avaient été prises, selon l’expert de la plaignante, celle-ci n’aurait pas souffert d’un saignement continu ayant entraîné un hémopéritoine et la formation d’adhérences péritonéales. Lors du contre-interrogatoire, il a été confronté à un témoignage antérieur d’une affaire où il était défendeur et avait soupçonné une perforation utérine et n’avait pas utilisé d’hystéroscope pour examiner ou réparer l’utérus d’une patiente. Le médecin a également reconnu qu’une chirurgie abdominale antérieure, une césarienne avec une cicatrice verticale, une salpingite, Gardnerella vaginalis et une adénomyose pouvaient toutes causer des adhérences et que la plaignante présentait toutes ces conditions. Il a reconnu que l’on ne peut pas distinguer entre les adhérences qui causent de la douleur et celles qui n’en causeront pas.
La patiente a essentiellement témoigné que depuis le retrait de son DIU, elle avait et continuait à avoir des douleurs abdominales. Lors du contre-interrogatoire, elle a reconnu qu’au cours des six à sept dernières années, bien qu’elle se soit présentée à l’hôpital B de nombreuses fois supplémentaires, elle ne s’est jamais plainte de douleurs abdominales, n’a pas cherché de traitement pour ses douleurs abdominales, n’a pas demandé de médicaments pour ses douleurs abdominales et n’a jamais consulté un gastroentérologue ou un chirurgien au sujet de ses douleurs abdominales.