Cholécystite aiguë non chirurgicale : 2 cas de rupture de la vésicule biliaire après dérivation interne endoscopique ou percutanée
Introduction
La rupture de la vésicule biliaire est une complication rare mais grave de la cholécystite aiguë (CA) . Se présentant généralement comme la conséquence d’une inflammation locale non contrôlée, elle n’a jamais été rapportée comme survenant après un drainage de la vésicule biliaire. Nous décrivons deux cas de cholécystite aiguë avec contre-indication à la chirurgie qui ont subi un drainage biliaire interne par approche percutanée et endoscopique, respectivement. Ils ont tous deux présenté une rupture de la vésicule biliaire lors du suivi post-traitement. La complication a été gérée de manière conservatrice dans le cas du traitement percutané, tandis que la rupture de la vésicule biliaire survenue après le traitement endoscopique a nécessité une approche percutanée externe.
Rapport de cas 1
Une femme de 84 ans avec une lithiase antérieure de la bile commune traitée par sphinctérotomie endoscopique a été admise aux urgences pour une douleur aiguë du flanc droit. Les résultats de laboratoire, cliniques et d’imagerie ont suggéré une cholécystite calcaire aiguë (Figure 1). En raison du profil non chirurgical (score ASA = 4), elle a subi un drainage interne percutané de la vésicule biliaire via le canal cystique et le canal biliaire commun vers le duodénum. La cholangiographie a montré une opacification de l’arbre biliaire sans lithiase du canal cystique. Une endoprothèse urétérale en double J de 26 cm 8F a ensuite été avancée jusqu’à ce que l’extrémité distale se trouve dans la partie II du duodénum (Figure 1c). Après avoir été réduite à 6F, le drainage externe a été retiré avec la recommandation non suivie de subir une substitution endoscopique au plus tard dans les 3-4 mois. Le patient est revenu à notre attention 8 mois plus tard avec de la fièvre et des douleurs à l’hypogastre. Le scanner à contraste n’a pas révélé la vésicule biliaire mais seulement des calculs hyperdenses dans la cavité péritonéale (Figure 1d). Un traitement médical a permis de stabiliser le patient et d’éviter d’autres complications. La patiente a été déchargée quelques jours plus tard dans une maison de retraite où elle est restée en bonne santé jusqu’au moment de la rédaction de cet article.
Figure 1 : Patronage tomodensitométrique d’une cholécystite aiguë lithiasique (A). Mise en place d’une cholécystostomie percutanée (B) avec un léger rétrécissement de l’infundibulm mais une régularité de la voie biliaire principale. Dérivation interne (C) avec une endoprothèse DJ urétérale 8 F. Lacération complète de la vésicule biliaire avec calculs radio-opaques dans l’espace rétropéritonéal (D).
Rapport de cas 2
Une femme de 85 ans a été admise aux urgences pour des douleurs abdominales supérieures, un ictère et de la fièvre. Elle avait des antécédents de lithiase du canal cholédoque traitée par sphinctérotomie endoscopique et extraction des calculs. Elle a subi une tomodensitométrie avec produit de contraste qui a montré une distension de la vésicule biliaire avec des parois épaissies et rehaussées et un matériel hyperdense dans le canal biliaire commun et le canal cystique (Figure 2a). Un nettoyage endoscopique du canal biliaire commun a été effectué et, au cours de la même séance, un drainage endoscopique de la vésicule biliaire interne guidé par ultrasons (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) a été placé dans l’intention de réduire la distension de la vésicule biliaire en détournant la bile vers le duodénum. 5 semaines plus tard, le patient a été réadmis en raison d’un gonflement et d’une douleur du flanc droit. La tomodensitométrie avec contraste au lieu de la vésicule biliaire a révélé une collection avec de l’air et du liquide communiquant avec le duodénum (Figure 2c). En raison du risque de fistulisation externe, un drainage percutané a été placé. Afin d’occlure la dérivation vers le tube digestif, un bouchon Amplatzer II de 12 mm (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) a été placé à l’intérieur de l’AXIOS. Un drainage externe a été laissé en place jusqu’à ce que les sécrétions liquides cessent. Un mois plus tard, le drainage externe a été retiré et un scanner avec prise de contraste a confirmé l’occlusion réussie de la dérivation et la disparition de la collection (figure 2e). Une gastroscopie a finalement été réalisée pour évaluer les parois duodénales autour du système AXIOS et du bouchon Amplatzer délivré, confirmant l’absence d’altération de la couche muqueuse.
Figure 2 : Cholécystite aiguë avec épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et distension excessive avant (A) et après la mise en place de l’AXIOS (B). Transformation de la vésicule biliaire en une collection inhomogène toujours reliée au duodénum (C). Bouchon Amplazer II placé pour occlure l’AXIOS pendant la procédure (D) et lors du contrôle final par tomographie à faisceau conique (E). Résolution complète de la collection après élimination du drainage percutané (G).
Discussion
Nous avons décrit deux cas de CA traités par approche percutanée ou endoscopique. La stratégie thérapeutique dissemblable était due aux différents médecins de garde. Cependant, dans les deux cas, la vésicule biliaire a subi une rupture complète dans la période postopératoire tardive.
La perforation de la vésicule biliaire est une complication bien connue de la cholécystite chronique et est généralement due à l’obstruction du canal cystique qui déclenche une réaction en cascade . La rétention des sécrétions intraluminales distend la vésicule biliaire jusqu’à ce que l’augmentation de la pression intraluminale entrave le drainage veineux et lymphatique. L’atteinte vasculaire conduit finalement à l’ischémie, à la nécrose et à la perforation. Des perforations spontanées de la vésicule biliaire et d’autres causes de perforations non traumatiques de la vésicule biliaire ont également été rapportées .
Le drainage biliaire interne endoscopique et percutané a été décrit dans la gestion de l’AC et représente des approches établies chez les candidats non chirurgicaux . La perforation jatrogène de la vésicule biliaire pendant la chirurgie a également été décrite, mais la perforation après la gestion non chirurgicale de l’AC a rarement été signalée jusqu’à présent .
L’hypomotilité a été reconnue comme un facteur de risque important de lithiase biliaire et de CA. Le retard dans la vidange de la lumière favorise la stase avec formation de boue et représente un facteur de risque de chronicisation de l’inflammation, même en présence d’un canal kystique transparent. L’inflammation chronique est un facteur de risque bien connu de perforation de la vésicule biliaire. Nous postulons que l’hypomotilité est le mécanisme responsable de l’évolution des cas décrits, même comme cause possible de l’obstruction de l’endoprothèse, quelle que soit la technique. En fait, le succès du drainage biliaire interne, réalisé par une approche percutanée (cas n°1) ou endoscopique (cas n°2), repose sur la capacité intrinsèque de la vésicule biliaire à se vider dans le duodénum.
À cet égard, un drainage percutané externe peut constituer la stratégie thérapeutique élective chez les patients non chirurgicaux, car il permet de surmonter l’hypomotilité de la vésicule biliaire et de laver et vider la lumière. Même si ces opérations peuvent également être réalisées après la mise en place d’un drainage endoscopique, elles sont en effet plus pratiques et mieux tolérées lorsqu’elles sont effectuées par un drainage percutané plutôt que par un cathéter nasoduodénal, qui est difficilement toléré et dont le petit calibre peut entraver les manœuvres de lavage et de vidange. De plus, une approche externe percutanée évite les procédures invasives comme la sphinctérotomie dont les complications comme la pancréatite, les infections locales, peuvent être difficilement tolérées par les patients en état critique.
Une nouvelle méthode pour interrompre la dérivation biliaire-duodénale a été réalisée dans le cas n°2. À notre connaissance, l’utilisation d’un bouchon vasculaire Amplatzer n’a jamais été décrite dans ce contexte et s’est avérée être un choix thérapeutique réussi. Comme la plupart des radiologues interventionnels vasculaires le savent, le bouchon vasculaire Amplatzer s’adapte parfaitement au système AXIOS. Cette caractéristique intrinsèque devrait être connue des opérateurs et son utilisation dans ce contexte doit être incluse parmi les utilisations possibles hors AMM et non routinières.
En conclusion, la rupture de la vésicule biliaire est une complication possible de la CA traitée par une déviation biliaire interne, qu’elle soit réalisée par une approche endoscopique ou percutanée. Reconnaissant l’hypomotilité comme un facteur de risque pour la chroniziaction de l’AC, le drainage percutané externe est la stratégie thérapeutique élective chez les patients non chirurgicaux avec un AC hydropique. Un bouchon vasculaire Amplatzer peut être utilisé pour occlure une dérivation biliaire-duodénale réalisée avec le système AXIOS.
Déclaration de contribution de l’auteur
Premier auteur : Conservation des données, Analyse formelle, Rédaction – projet original, révision & d’édition.
Deuxième troisième auteur : Méthodologie, Rédaction – projet original, conseiller de soumission.
Quatrième auteur : Conceptualisation, Supervision, Cadre clinique.
Approbation éthique : Cette étude n’a pas été soumise au comité d’éthique mais seul le consentement éclairé écrit a été obtenu des deux participants.
Intérêt opposé : Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.
Pertinence du journal : La cholécystite aiguë non chirurgicale est une question ouverte pour les chirurgiens. Ce court rapport souligne le rôle croissant des IR dans sa prise en charge surtout dans les cas où la motilité de la vésicule biliaire peut être compromise et où une approche percutanée pourrait être intéressante plutôt qu’endoscopique.
Merci de recevoir notre manuscrit et de le considérer pour le processus d’examen par les pairs. Nous apprécions votre temps et nous attendons avec impatience de vous retrouver ici.