Cholédocholithiase
La cholédocholithiase désigne la présence de calculs biliaires à l’intérieur des voies biliaires (y compris le canal hépatique commun/le canal cholédoque commun).
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Epidémiologie
La cholédocholithiase est relativement fréquente, observée chez 6 à 12 % des patients qui subissent une cholécystectomie 2.
Présentation clinique
Les pierres à l’intérieur des voies biliaires sont souvent asymptomatiques et peuvent être trouvées de manière fortuite, cependant, plus fréquemment, elles conduisent à une présentation symptomatique avec :
- colique biliaire
- cholangite ascendante
- ictère obstructif
- pancréatite aiguë
Pathologie
Les pierres à l’intérieur des voies biliaires peuvent se former soit in situ, soit passer de la vésicule biliaire, et lorsqu’elles sont récurrentes ont tendance à être des pierres pigmentaires, et on pense qu’elles sont associées à une infection bactérienne 1.
Caractéristiques radiographiques
Échographie
Bien que l’échographie soit généralement la première investigation pour une maladie biliaire, elle a une sensibilité moyenne pour la détection des calculs biliaires dans le canal biliaire. La sensibilité a été rapportée de manière variable entre 13 et 55% 2, les études plus récentes ayant des valeurs plus élevées en raison de l’amélioration de l’équipement.
L’échographie doit être réalisée à la fois longitudinalement et transversalement à travers le canal, avec une attention particulière accordée à la partie très distale du canal biliaire commun lorsqu’il passe à travers la tête pancréatique (mieux évaluée transversalement).
Les constatations comprennent :
- visualisation du (des) calcul(s)
- foyer arrondi échogène
- taille comprise entre 2 et >20 mm
- l’ombrage peut être plus difficile à susciter que pour les calculs biliaires à l’intérieur de la vésicule biliaire
- ~20%. des calculs du canal cholédoque ne seront pas ombragés
- L’artefact de scintillement peut être utile pour détecter des calculs occultes
- Dilatation du canal biliaire
- >6 mm + 1 mm par décennie au-dessus de 60 ans
- >10 mm post-cholécystectomie
- dilatée de l’arbre biliaire intrahépatique
- des calculs doivent augmenter la suspicion, surtout s’ils sont multiples et petits
Récemment, l’échographie endoscopique (EUS) a également été utilisée avec une sensibilité et une spécificité très élevées.
CT
La TDM de routine avec prise de contraste est modérément sensible à la cholédocholithiase avec une sensibilité de 65-88% 3, mais elle nécessite une attention à un certain nombre de résultats potentiellement subtils. Celles-ci comprennent :
- signe de la cible
- densité centrale arrondie : calcul
- environnement de bile ou de muqueuse atténuée inférieure
- signe du rebord : le calcul est délimité par une fine coquille de densité
- signe du croissant : La bile contourne excentriquement le calcul luminal, créant un croissant de faible atténuation
- calcification du calcul : malheureusement, seuls 20% des calculs sont de haute densité
On a rapporté que le fait de fixer le niveau de la fenêtre à la moyenne du canal biliaire et de fixer la largeur de la fenêtre à 150 UH améliorait la sensibilité.
La dilatation biliaire doit également être visible.
La cholangiographie CT
La CT avec administration préalable de produits de contraste excrétés par les voies biliaires est très sensible (88-96%) et spécifique (88-98%) 8 pour la cholédocholithiase. La difficulté est cependant double :
- les agents de contraste ont des taux de complications relativement élevés
- une cholestase obstructive diminue l’excrétion, et n’est donc viable que chez les patients dont les tests de fonction hépatique sont largement normaux
Colangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM)
La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) a largement remplacé la CPRE en tant qu’étalon-or pour le diagnostic de la cholédocholithiase, capable d’atteindre une sensibilité (90-94%) et une spécificité (95-99%) similaires 7,8 sans rayonnements ionisants, contraste intraveineux ou taux de complication inhérent à la CPRE.
Les défauts de remplissage sont visibles à l’intérieur de l’arbre biliaire sur l’imagerie pondérée T2 en coupe mince. Il faut veiller à ne pas utiliser des dalles épaisses pour le diagnostic car la moyenne volumique peut masquer des calculs plus petits.
Cependant, si le diagnostic a déjà été sécurisé par l’échographie ou la TDM, il n’y a pas de valeur supplémentaire de la CPRM, et l’étape suivante est la CPRE thérapeutique (voir ci-dessous).
Cholangiographie percutanée ou orale
Ces deux examens ne sont plus utilisés pour le diagnostic de routine ayant été remplacés par l’échographie, la TDM et la CPRM.
Traitement et pronostic
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec sphinctérotomie est le traitement de choix de la cholédocholithiase, cependant, elle est associée à un taux de complication de 5,8 à 24% (suivi de 10 ans) 1.
Les complications de la CPRE et de la sphinctérotomie incluent:
- pancréatite aiguë
Diagnostic différentiel
Il y a habituellement peu de différentiel, et le différentiel dépendra de la modalité. Les entités les plus fréquentes à considérer sont :
- malignités
- cholangiocarcinome
- carcinome de l’ampoule de Vater : provient d’une position distale, à la jonction pancréaticobiliaire, et présente une faible atténuation
- adénocarcinome pancréatique
- autres défauts de remplissage
- bulles d’air
- parasites
- mimiques
- moyennage de volume partiel de gaz intestinaux
- calcification vasculaire
- . calcification
- clips chirurgicaux
- pièges potentiels spécifiques à la PCRM 6
- artéfacts de susceptibilité
- vides d’écoulement
- impressions vasculaires
- contraction sphinctérienne ou signe du pseudocalculus
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