Clavicule
Anatomie
La clavicule est le premier os à s’ossifier au cours de la cinquième semaine de gestation, et elle contient le dernier centre d’ossification à fusionner dans le corps humain, la physis médiale adjacente à l’articulation sternoclaviculaire (SC) (Gardner, 1968). Pendant l’enfance, environ 80 % de la croissance de la clavicule se produit au niveau du centre d’ossification médial, qui se ferme généralement à l’âge de 23 à 25 ans (Jit & Kulkarni, 1976 ; Ogden et al, 1979). La fusion tardive du physis médial explique la physiopathologie à l’origine des lésions de séparation physaire chez l’adolescent.
La clavicule a une morphologie en forme de S avec un apex antérieur médialement et un apex postérieur latéralement (Gardner, 1968 ; Lewonowski & Bassett, 1992). L’os long s’élargit à ses extrémités sternale et acromiale, pour se transformer en un tiers médian plus étroit (Fig. 13.1). La clavicule est une structure sous-cutanée et contient plusieurs attaches fasciales et musculaires qui contribuent à créer la déformation prévisible observée lors des fractures.
Le tiers médial de la clavicule a un bord supérieur plat et s’articule avec le sternum par de fortes attaches capsuloligamentaires. Les importants supports ligamentaires entre l’articulation SC et la première côte sont en partie responsables du caractère non déplacé de la plupart des fractures de la clavicule médiale. Les muscles sternocléidomastoïdien, grand pectoral et sternohyoïdien s’attachent au tiers médial de la clavicule. Dans les fractures déplacées du tiers médial, le fragment médial est tiré vers le haut et vers l’arrière par les muscles sterno-cléido-mastoïdiens (Lazarus, 2002). Au tiers latéral de la clavicule sont attachées les fibres antérieures des muscles deltoïde et trapèze ainsi que la tête claviculaire du grand pectoral. Le grand pectoral et le poids du bras fournissent la principale force de déformation sur le fragment latéral de la clavicule, provoquant un déplacement inféromédial et antérieur dans les fractures du tiers moyen de la clavicule (Neer, 1963).
La clavicule s’élargit le long de son extrémité acromiale et le tiers latéral contient l’apex de l’arc supérieur de la clavicule. La clavicule distale est solidement ancrée à l’omoplate par le capsuloligament acromioclaviculaire (AC), et les ligaments coracoclaviculaires (CC). Le complexe capsuloligamentaire s’étend sur l’articulation CA et s’attache à la clavicule distale à environ 6 mm en position médiale de l’articulation CA (Postacchini et al, 2002). Le ligament AC et la capsule articulaire sont les principaux stabilisateurs du mouvement dans le plan horizontal (Fukuda et al, 1986). Les ligaments CC assurent la stabilité verticale. Il s’agit des ligaments trapézoïde et conoïde, qui partent de la base de l’apophyse coracoïde et s’attachent à la surface inférieure de la clavicule distale. Le ligament trapézoïdal naît à environ 2 cm latéralement de l’articulation CA, et le ligament conoïde, plus médial, s’attache à environ 4 cm de l’articulation CA (Renfree et al, 2003).
Les branches sensorielles des nerfs supraclaviculaires et du muscle platysma traversent le plan sous-cutané superficiel de la clavicule. Les nerfs supraclaviculaires se situent en profondeur du platysma sur les tiers médial et moyen de la clavicule (Lazarus, 2002 ; Jupiter & Ring, 1999). L’identification et la protection de ces nerfs cutanés sont préconisées pour minimiser la dysesthésie ou la formation d’un névrome douloureux lors de la fixation chirurgicale des fractures de la clavicule (Jupiter & Ring, 1999). De plus, le patient doit être averti de la possibilité d’une dysesthésie ou d’un engourdissement dans cette distribution nerveuse.
Fonctionnellement, la clavicule agit comme une entretoise reliant la ceinture scapulaire au squelette axial, et le mouvement scapulothoracique dépend de la relation stable entre la clavicule distale et la scapula (Banerjee et al, 2011). L’importance fonctionnelle du rétablissement et du maintien de la longueur et de la rotation normales de cette entretoise après une fracture a été démontrée dans diverses études cliniques et biomécaniques (Basamania, 1999 ; Bosch et al, 1998 ; Chan et al, 1999 ; Kuhne, 1999 ; McKee et al, 2006). En outre, le déplacement et le raccourcissement de la clavicule entraînent des alternances dans la position de repos et la cinématique de la scapula et ont été associés à des réductions de la force musculaire et à l’insatisfaction des patients (Lazarides & Zafiropoulos 2006 ; Ledger et al, 2005). La clavicule est également un support structurel important qui protège les structures neurovasculaires et les voies respiratoires. Le plexus brachial et les vaisseaux sous-claviers traversent vers les aisselles sous le tiers moyen de la clavicule, et les vaisseaux carotidiens et jugulaires sont protégés par l’articulation SC adjacente (Rumball et al, 1991). De même, l’apex des poumons se trouve immédiatement en dessous de la clavicule médiane et est à risque lors de fractures déplacées et de blessures de la paroi thoracique.
La clavicule subit un mouvement tridimensionnel complexe qui est intimement interconnecté avec le mouvement de la ceinture scapulaire par son articulation avec l’omoplate. Pendant l’élévation et l’abduction du bras, l’articulation SC sert de point de pivot médian stable permettant l’élévation et la rotation de la clavicule. Par rapport à l’articulation SC, la clavicule subit une élévation de 11 à 15 degrés, une rétraction de 15 à 29 degrés et une rotation postérieure sur le grand axe de 15 à 31 degrés (Ludewig et al, 2004). D’autres suggèrent que la rotation peut atteindre 50 degrés et l’élévation plus de 30 degrés avec des degrés d’amplitude variables (Simpson & Jupiter, 1996). La rotation de la clavicule est relativement limitée jusqu’à ce que l’élévation de l’humérus dépasse 90 degrés ; ainsi, l’évitement du mouvement au-dessus de l’épaule pendant la réhabilitation précoce peut limiter de manière significative les forces de rotation à travers la fixation de la fracture (Fung et al, 2001).