Comment détecter et traiter le prurit
Le prurit est un complexe de symptômes plutôt qu’une affection dermatologique. C’est une manifestation très courante des maladies de la peau décrite comme une démangeaison qui donne envie de se gratter. Il peut être frustrant et provoquer chez certains patients une gêne importante. Les démangeaisons chroniques peuvent entraîner une insomnie, une anxiété, une dépression et des troubles du comportement (surtout chez les jeunes enfants). Les symptômes du prurit peuvent être le résultat d’affections cutanées telles que la peau sèche (xérose), la dermatite atopique, l’eczéma et la dermatite de contact. Le prurit peut également se présenter avec certains troubles internes ou être dû à une altération du traitement de la sensation de démangeaison au sein du système nerveux.
Le prurit n’est pas entièrement compris et il est considéré comme un processus complexe impliquant des nerfs qui répondent à certaines substances chimiques telles que l’histamine qui sont libérées dans la peau. Le traitement du prurit non spécifique vise principalement à prévenir la sécheresse de la peau, tandis que le traitement du prurit spécifique à une maladie est axé sur la gestion de l’état systémique ainsi que du prurit.
En ce qui concerne la physiopathologie, des stimuli mécaniques variés, tels que le toucher doux, la pression, les vibrations et le contact avec des irritants tels que les fibres de laine, peuvent produire un prurit. La chaleur et les stimuli électriques peuvent également générer des sensations de démangeaison. Des terminaisons nerveuses libres non spécifiées dans la peau reçoivent la sensation de démangeaison. Jusqu’à récemment, on pensait que les mêmes voies transmettaient à la fois la démangeaison et la douleur. On pensait qu’une stimulation de faible intensité des fibres C non myélinisées provoquait une démangeaison et qu’une stimulation de forte intensité de ces fibres provoquait une douleur. Ce concept a maintenant été contesté en raison des différences dans les caractéristiques de la douleur et de la démangeaison, à savoir que la douleur produit une réponse de retrait et que la démangeaison produit un désir de frotter et de gratter.
L’ablation de l’épiderme et du derme supérieur abolit le prurit mais pas la douleur. De plus, la morphine soulage la douleur mais aggrave considérablement les démangeaisons. Le prurit et la douleur peuvent également être perçus séparément et simultanément au même endroit. On pense maintenant que le prurit et la douleur sont des modalités sensorielles différentes et indépendantes. Cependant, à l’heure actuelle, un organe terminal morphologiquement distinct pour le prurit n’a pas été reconnu positivement.
Comprendre les principales causes du prurit
Divers auteurs ont décrit plusieurs types de démangeaisons, y compris celles liées à des conditions dermatologiques, des maladies systémiques, des dommages directs aux fibres nerveuses et des troubles psychologiques. On peut encore classer le prurit selon ses trois causes principales:
-les causes prédisposantes, telles que les facteurs génétiques et allergiques, en plus des empoisonnements endogènes et exogènes;
-les causes fortuites dues aux événements émotionnels et aux facteurs environnementaux tels que la température, l’humidité et le vent ; et
-les causes déterminantes comme les agents chimiques, les agents physiques, les infections et les infestations.
Il est essentiel de différencier le prurit localisé du prurit généralisé. On peut encore séparer ces affections en maladies du prurit cutané, dans lesquelles divers médiateurs agissent sur les terminaisons nerveuses libres ; le prurit qui est associé à des maladies internes ; et le prurit d’origine inconnue ou « prurit idiopathique ». Notez qu’à un moment donné, les patients peuvent avoir un prurit causé par plus d’une des causes ou des conditions discutées.
Qu’est-ce qui cause le cycle démangeaison-grattage ?
Le cycle démangeaison-grattage est bien connu mais pas bien défini. Un modèle très simple montre le processus depuis un stimulus primaire qui provoque le prurit jusqu’à la transition vers le grattage ou le frottement, qui provoque à son tour une irritation (inflammation) de la peau et poursuit le cycle. La compréhension des diverses causes du prurit est essentielle à la prise en charge de cette affection.
Causes localisées. Certaines parties du corps peuvent avoir une prédilection pour des processus pathologiques spécifiques qui peuvent se présenter sous forme de prurit localisé. Certains des exemples importants de prurit localisé sont la dermatite eczémateuse, en particulier séborrhéique et de contact, la neurodermatite, le psoriasis du cuir chevelu ; les irritants ou allergènes aéroportés et les réactions allergiques au maquillage des yeux ; les irritants et les contaminants du nez ; l’eczéma, la dermatite de contact, la gale et l’infestation par les acariens des mains ; l’eczéma gravitationnel et nummulaire, l’astéatose (démangeaison hivernale), l’infection fongique et la dermatite de contact des jambes et des pieds.
Prurit général. Le climat joue un rôle essentiel dans l’humidité et l’état général de la peau. Une faible humidité, qu’elle soit due au froid ou au chauffage central, peut rendre la peau sèche et cassante. Cela permet à des irritants mineurs tels que le savon de pénétrer, provoquant une légère inflammation et un prurit. La peau sèche (xérose) des personnes âgées provoque généralement des démangeaisons. Une peau excessivement sèche associée à un eczéma atopique entraîne également un prurit. D’autre part, une forte humidité peut également provoquer un prurit secondaire à la rétention de sueur chez certains individus.
Les particules, telles que les corps étrangers, les cheveux, la fibre de verre et l’exposition industrielle aux particules en poudre ou à la fibre de verre, peuvent provoquer un prurit intense. Les produits chimiques et certains détergents (azurants utilisés dans certaines poudres de nettoyage) peuvent provoquer des dermatoses prurigineuses. Le contact avec des parasites ou les infestations par la gale ou les acariens des animaux domestiques peuvent provoquer un prurit marqué.
Le prurit aquagénique, que l’on peut observer lors de l’exposition à l’eau tiède ou chaude, peut être un symptôme précurseur de la polyglobulie vera. A l’inverse, les bains excessifs peuvent également provoquer une sécheresse de la peau et entraîner des démangeaisons.
Maladies de la peau. Le prurit est une caractéristique d’une grande variété de maladies de la peau. Le prurit généralisé, tel que la pemphigoïde et le prurit localisé, peut précéder certaines maladies de la peau et peut être un précurseur de l’infection herpétique. Pour une liste des maladies cutanées courantes qui provoquent des démangeaisons, voir le « Guide des maladies cutanées courantes qui peuvent provoquer un prurit » ci-dessous.
Ce que vous devez savoir sur les causes systémiques possibles
Une grande variété de maladies systémiques peuvent provoquer un prurit généralisé sans lésions cutanées diagnostiques. La fréquence de l’association d’un prurit généralisé à une maladie interne significative est difficile à évaluer, mais elle a été estimée comme allant de 10 % à 50 %.
Causes infectieuses (y compris les parasites tropicaux et intestinaux). Ces causes comprennent la rubéole, la varicelle, la trichinose, l’onchocercose, la schistosomiase et les infections fongiques. Un prurit à la fois localisé et généralisé a été associé à une infection fongique localisée.
Maladie endocrinienne. Le diabète peut provoquer des démangeaisons généralisées mais le prurit est généralement localisé. Les exemples incluent les démangeaisons des organes génitaux ou de la zone périanale dues à une candidose, et le prurit du cuir chevelu. De nombreux patients diabétiques se plaignent également d’un prurit localisé des extrémités inférieures. D’autres conditions qui peuvent être associées au prurit comprennent l’hyperthyroïdie, l’hypothyroïdie (en raison de la sécheresse de la peau) ainsi que les troubles de la glande parathyroïde et le syndrome carcinoïde.
Maladie rénale. Le prurit est fréquent chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Chez les patients sous dialyse d’entretien, plus de 80 % sont affectés par des démangeaisons cutanées.
Les maladies hématologiques (y compris les troubles lymphoprolifératifs). Ces maladies comprennent la polyglobulie vera, dans laquelle le prurit peut survenir après le contact avec l’eau ou après un bain chaud. Le prurit après une douche chaude n’est ni sensible ni spécifique de la polyglobulie. Il peut se produire avec la maladie de Hodgkin, la métaplasie myéloïde ou d’autres troubles, sans compter que la vasodilatation produite par la chaleur peut renforcer les démangeaisons de presque toutes les causes. Les démangeaisons induites par l’eau peuvent précéder de plusieurs années le développement de la polyglobulie vera.
La carence en fer a été impliquée à plusieurs reprises comme cause de prurit intraitable en l’absence de maladie cutanée visible ou même en l’absence d’anémie. Environ 30 % des patients atteints de la maladie de Hodgkin se plaignent de démangeaisons cutanées. Le prurit peut être le symptôme précoce ou le symptôme principal. Il peut être sévère, ce qui peut impliquer un pronostic plus défavorable. Des excoriations, des papules et des nodules de prurigo dus au grattage continu peuvent également être présents. Le mycosis fongoïde, le lymphosarcome, la leucémie chronique, la myléomatose, la paraprotéinémie et la mastocytose ont tous été rapportés comme présentant un prurit.
Malignité occulte. Les troubles hématologiques et lymphoprolifératifs montrent le prurit comme une manifestation importante mais peu fréquente des carcinomes. Parmi les tumeurs rapportées comme présentant un prurit généralisé, l’adénocarcinome et le carcinome épidermoïde sont les plus fréquents. Bien que généralisé, le prurit peut être plus marqué sur les jambes et les pieds, la partie supérieure du tronc et les surfaces extensibles des membres supérieurs.
Causes psychiatriques/psychogènes. Le stress émotionnel et les traumatismes psychologiques intensifient toutes les formes de prurit et la névrose elle-même peut être la cause du prurit. La parasitose délirante et la psychose hypochondriaque peuvent être des causes de la plainte de prurit d’un patient. Pour poser un diagnostic de prurit, qu’il soit localisé ou généralisé, d’origine psychogène ou psychiatrique, il faut exclure les causes cutanées et systémiques.
Médicaments ou thérapie. Le prurit peut être un effet secondaire d’une grande variété de médicaments et d’agents thérapeutiques. Cela inclut l’alcaloïde de l’opium, les stimulants/dépresseurs du SNC, les antibiotiques (en particulier la pénicilline et l’érythromycine), la niacinamide, la cimétidine, l’aspirine, la quinidine et la chloroquine. Les médicaments peuvent également provoquer un prurit par le mécanisme de la cholestase hépatique. Une sensibilité subclinique à n’importe quel médicament peut provoquer un prurit.
Les autres causes comprennent une maladie hépatique, une grossesse avec cholestase intrahépatique, un ictère obstructif, une cirrhose biliaire primitive, une cholestase induite par des médicaments comme l’obstruction biliaire intrahépatique due à la chlorpromazine, aux pilules contraceptives et à la testostérone.
Quels traitements topiques sont efficaces ?
Une approche topique pour soulager les démangeaisons est particulièrement utile pour le prurit résultant de lésions cutanées ou d’éruptions, d’inflammations, de piqûres d’insectes ou de sécheresse. Les médicaments peuvent se présenter sous de nombreuses formes différentes. Les plus courantes sont les crèmes, les lotions, les pommades et les gels. Le choix dépend souvent de la localisation du prurit et des préférences du patient.
Les traitements topiques couramment utilisés comprennent les émollients, les nettoyants à faible pH et les hydratants, qui restaurent et préservent la fonction barrière de la peau. Il existe plusieurs applications topiques supplémentaires qui comprennent les agents de refroidissement, les anesthésiques topiques, les antihistaminiques topiques, la capsaïcine, les corticostéroïdes topiques et les immunomodulateurs topiques.
Les crèmes topiques sont des émulsions semi-solides en suspension dans une base aqueuse. Elles sont souvent blanches et non grasses. Il faut les conserver dans des endroits frais et fermer hermétiquement les récipients pour éviter l’évaporation.
Les pommades topiques sont des émulsions de gouttelettes d’eau en suspension dans une huile qui n’absorbent pas. Elles sont à base d’huile et apparaissent grasses et claires. Bien qu’elles soient salissantes, elles constituent un pansement occlusif et permettent une pénétration maximale du médicament.
Les lotions topiques sont des suspensions de poudre dans l’eau. Elles peuvent nécessiter une agitation avant l’application. Après que le patient ait appliqué la lotion, l’eau s’évapore et laisse une fine poudre sur la peau. Un soulagement immédiat des démangeaisons se produit lorsque l’eau s’évapore et que la peau se refroidit.
Les gels topiques sont des émulsions semi-solides, claires et souvent collantes. Certains gels sont à base d’alcool et peuvent provoquer une sécheresse.
Les émollients constituent la première ligne de traitement des patients souffrant de démangeaisons chroniques. Bien que les émollients ne soient généralement pas considérés comme des antiprurigineux, ils peuvent aider à réduire les démangeaisons, en particulier chez les patients atteints de xérose. La xérose est la cause la plus fréquente de prurit sans éruption cutanée associée et elle peut être liée à des maladies inflammatoires de la peau que l’on observe dans le cadre du vieillissement normal, à des maladies systémiques telles que l’hypothyroïdie, ainsi qu’à la dermatite atopique. Les modifications de la fonction barrière de la peau sèche, telles que les anomalies de la couche cornée en termes de contenu lipidique de surface, de kératinisation et de contenu en eau, peuvent ajouter à la sensation de démangeaison. Les émollients aident à rétablir cette fonction altérée du manteau acide. L’eau s’évapore normalement rapidement de la surface de la peau, mais les émollients contiennent des lipides et d’autres substances qui retiennent l’humidité. Les patients doivent appliquer des émollients juste après le bain pour favoriser l’hydratation de la peau en empêchant la perte d’eau transépidermique.
Points de repère sur l’utilisation des anesthésiques topiques, des antihistaminiques et des corticostéroïdes
Les anesthésiques topiques, notamment la crème de pramoxine 1% et un mélange eutectique de lidocaïne et de prilocaïne 2.5 % (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), ont un effet antiprurigineux documenté, tout comme la lidocaïne 3 % (LidaMantle®, Doak Dermatologics) dans une crème et une lotion pour manteau acide. Ces anesthésiques topiques sont plus utiles pour le prurit localisé léger à modéré et on peut les combiner avec des réfrigérants pour en augmenter l’efficacité.
Les antihistaminiques topiques, qui bloquent les récepteurs H1, sont efficaces comme antiprurigineux, particulièrement lorsqu’on les utilise pour l’urticaire localisé et les piqûres d’insectes. La doxépine, un antidépresseur tricyclique, est peut-être l’antihistaminique topique le plus efficace et est disponible sous forme de crème à 5% (Zonalon®, Doak Dermatologics). Il est bénéfique chez de nombreux patients atteints de dermatite atopique, de lichen simplex chronique et de prurit chronique localisé. Cependant, l’antihistaminique topique n’est généralement pas adapté à une utilisation chez les enfants.
Le patient appliquait la doxépine trois ou quatre fois par jour sur un maximum de 10 % de la surface corporelle et ne couvrait jamais la zone traitée. En moyenne, l’intensité de la démangeaison diminue de moitié environ. Parfois, le bénéfice initial est apparent après 15 minutes et typiquement, il y a un bénéfice croissant au cours de la première semaine.
Environ 15 pour cent des patients se plaignent initialement de picotements ou de brûlures localisés à l’application. Ces symptômes diminuent généralement avec le temps. Une sécheresse buccale peut survenir chez certains patients. Comme avec tous les antidépresseurs tricycliques, il faut arrêter les inhibiteurs de la monoamine oxydase au moins deux semaines avant de commencer le traitement par la doxépine topique. Les patients utilisant la doxépine prescrite doivent également éviter l’utilisation simultanée de médicaments qui inhibent le cytochrome P450. Ces médicaments comprennent la cimétidine, les imidazoles, les antifongiques et les antibiotiques macrolides.
La capsaïcine est utile pour soulager les démangeaisons associées à de nombreuses affections, en particulier le prurit intraitable sur un site localisé. Elle est le composant puissant du poivre de Cayenne ou du poivre rouge, et agit en désensibilisant les terminaisons nerveuses responsables des démangeaisons et de la douleur. Il peut provoquer des brûlures et des picotements localisés, ce qui limite son utilisation comme antiprurigineux. Cette irritation disparaît avec l’utilisation répétée de la capsaïcine, mais les patients peuvent avoir des difficultés à maintenir l’observance. Si les patients utilisent initialement la capsaïcine quatre fois par jour pour surmonter l’irritation, alors le nombre d’applications quotidiennes peut diminuer. On peut utiliser l’anesthésique topique, la crème EMLA, conjointement avec la capsaïcine pour réduire l’irritation initiale.
Les corticostéroïdes topiques peuvent indirectement soulager les démangeaisons associées aux maladies inflammatoires de la peau telles que la dermatite de contact localisée et la dermatite atopique. Cependant, il ne faut pas utiliser ces modalités pour traiter les démangeaisons généralisées. Ces agents anti-inflammatoires sont disponibles en différentes concentrations, de légères à puissantes. Plus on monte dans la puissance de l’agent, plus il y a de chances qu’il soit efficace, mais il y a aussi un plus grand risque d’effets secondaires.
En ce qui concerne les corticostéroïdes, il est préférable de les utiliser pour maîtriser une affection aiguë comme l’herbe à puce ou la dermatite de contact ou pour traiter des dermatoses locales mineures comme l’eczéma nummulaire ou localisé. Les effets secondaires de l’utilisation à long terme de stéroïdes comprennent l’atrophie de la peau, qui peut entraîner une fragilité de la peau, des télangiectasies, des ecchymoses faciles et des vergetures.
La lidocaïne 3 % et l’hydrocortisone 0,5 % (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) dans une crème ou une lotion pour manteau acide, fournissent une combinaison d’un anesthésique local et d’un corticostéroïde léger. Ce mélange est très efficace pour traiter le prurit des affections localisées.
Les immunomodulateurs topiques inhibent l’activation des lymphocytes T. Par conséquent, ils réduisent l’inflammation et, en fin de compte, le risque d’infection. En conséquence, ils réduisent l’inflammation et finalement diminuent le prurit. Les préparations de pimecrolimus en crème (Elidel®, Novartis) et de tacrolimus en pommade (Protopic®, Astellas Pharma) réduisent significativement l’inflammation et le prurit chez les patients atteints de dermatite atopique modérée à sévère avec peu de toxicité résultante. Il faut garder à l’esprit que l’utilisation de ces agents sur une grande surface provoque généralement une sensation de brûlure ou de picotement lors de la première ou des deux premières applications. Le rôle de ces immunomodulateurs topiques comme antiprurigineux pour d’autres affections prurigineuses n’est pas clair. Il faut les réserver au traitement du prurit localisé léger.
Autres options topiques qui peuvent avoir un impact
Les nettoyants et les hydratants à faible pH sont utiles pour restaurer et maintenir le pH acide de la peau, ce qui aide à préserver la fonction de barrière. La surface acide de la peau est importante pour réduire l’irritation cutanée, ce qui contribue finalement à réduire le prurit. Un pH élevé de la surface de la peau a été noté dans la xérose, la dermatite atopique et l’urémie.
Les agents rafraîchissants sont des préparations antiprurigineuses topiques traditionnelles en vente libre, qui contiennent généralement du menthol, du camphre ou du phénol. Ces substances stimulent les fibres nerveuses qui transmettent la sensation de froid, masquant ainsi la sensation de démangeaison. On peut ajouter ces agents à une crème aqueuse pour obtenir une crème composée de 1 à 2 %, et le patient peut appliquer la crème par voie topique plusieurs fois par jour. Tous les agents de refroidissement sont raisonnablement sûrs. Cependant, l’application de grandes quantités de préparations contenant de l’alcool peut provoquer des picotements et peut également irriter la peau.
L’utilisation de pansements humides pour les patients atteints de dermatite atopique réfractaire et d’eczéma localisé peut réduire les démangeaisons et favoriser la guérison. On peut appliquer des émollients ou des dilutions de corticostéroïdes sur la peau affectée, puis les recouvrir de pansements humides occlusifs et frais. Les patients peuvent utiliser de la glace pour masser la zone de prurit intense afin de la maîtriser. Les effets secondaires sont minimes et ce traitement offre une option de plus pour gérer ce trouble.
Les agents de bain tels que le bouillon de son de riz, l’eau chaude pour psoriasis, les huiles de bain miscibles ou les huiles végétales, les bains d’avoine colloïdale, les bains de goudron et les bains de bicarbonate de sodium peuvent également aider à apaiser la sensation de démangeaison. Les nettoyants et les hydratants doux et/ou à faible pH sont recommandés. Les cliniciens doivent avertir les patients d’éviter les nettoyants qui contiennent de l’alcool et d’appliquer des hydratants immédiatement après le bain pour empêcher l’humidité de s’évaporer.
Quelles sont les options orales disponibles ?
Antihistaminiques. Les trois classes d’antihistaminiques sont les H1, H2 et H3. Les antihistaminiques de type H1 peuvent traiter l’urticaire et certains types de maladies allergiques comme le rhume des foins et la rhinite allergique. Les antihistaminiques H1 se répartissent en trois catégories dont : les antihistaminiques de première génération (actions sédatives et anticholinergiques classiques et marquées ; les antihistaminiques de deuxième génération (sédation faible) ; et les antihistaminiques de troisième génération (sédation minimale ou nulle).
Les antihistaminiques sédatifs, tels que l’hydroxyzine (Vistaril®, Pfizer) 25 à 50 mg PO et la diphénhydramine (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, sont utiles pour rompre le cycle démangeaison-grattage. Les patients doivent de préférence les prendre à l’heure du coucher. Ces médicaments sont utiles chez les patients dont les démangeaisons empêchent le sommeil ou chez les patients qui se grattent pendant la nuit en raison d’affections telles que la dermatite atopique et le lichen simplex chronique. Plusieurs nouveaux antihistaminiques peu sédatifs sont désormais disponibles, notamment la loratadine (Claritin®, Schering-Plough) en comprimé de 10 mg et la cétirizine (Zyrtec®, Pfizer) en comprimé de 5 à 10 mg. Les patients peuvent prendre ces deux médicaments pendant la journée ou seulement la nuit.
Corticostéroïdes. Les corticostéroïdes systémiques sont des médicaments anti-inflammatoires puissants que les cliniciens peuvent employer pour traiter les formes aiguës de dermatite de contact, de dermatite phototoxique/photoallergique et de dermatite atopique. À l’occasion, on peut utiliser des corticostéroïdes pour traiter l’eczéma, en les prescrivant pour une courte période de moins de quatre semaines. Le patient prend normalement un agent oral tel que la prednisone, dont la durée d’action est intermédiaire, en une seule dose quotidienne. En ce qui concerne les dermatoses graves, on peut diviser la dose en deux à quatre prises par jour pour un meilleur contrôle initial. La dose quotidienne de prednisone dépend de la sévérité de la maladie, de l’intensité du prurit et du poids corporel du patient. La dose quotidienne peut initialement se situer entre 40 et 60 mg. S’il est nécessaire de réduire les effets des corticostéroïdes, la méthylprednisolone (Medrol®, Pfizer) 2 à 4 mg deux fois par jour peut être préférable.
L’administration intramusculaire de corticostéroïdes est également possible pour les formes très sévères d’eczéma. Il ne faut pas donner des agents intramusculaires à action prolongée comme l’acétonide de triamcinolone plus souvent qu’environ quatre à six fois par an. L’administration intraveineuse n’est généralement pas nécessaire pour traiter le prurit des patients atteints d’eczéma et son utilisation est limitée aux formes très sévères. Le plus souvent, l’administration orale de corticostéroïdes se poursuit en entretien après l’application intraveineuse.
Les effets secondaires sont généralement peu fréquents lors d’un traitement de courte durée. Lorsqu’ils surviennent, les patients peuvent présenter une intolérance gastro-intestinale, une faiblesse, des effets musculaires, une augmentation de l’appétit, une prise de poids, des changements d’humeur, une nervosité, des éruptions acnéiformes, une augmentation des infections, un diabète déréglé et une altération de la cicatrisation. L’utilisation de corticostéroïdes systémiques est contre-indiquée chez les patients souffrant d’ulcères gastroduodénaux actifs, de tuberculose active, de dépression grave ou de psychose et d’hypersensibilité connue à un ingrédient.
Antidépresseurs tricycliques. Les antidépresseurs tricycliques tels que la doxépine ont une activité antihistaminique en plus des effets centraux et sont utiles pour les états prurigineux chroniques et sévères. Il semble que la doxépine à faible dose (10 à 25 mg PO au coucher) soit une alternative potentiellement efficace et bien tolérée chez les patients qui ne répondent pas aux antihistaminiques classiques. Ce succès peut être en partie dû aux propriétés bloquantes H1- et H2 plus puissantes associées à la doxépine.
Parfois, les cliniciens prescrivent avec succès l’amitriptyline pour le prurit, en particulier lorsqu’il est d’origine neuropathique. L’amitriptyline a une certaine activité antihistaminique bloquante H1 et elle peut être utile dans le traitement de l’urticaire même lorsque les antihistaminiques classiques ont échoué. Les patients prendraient une dose de 5 à 10 mg au coucher.
Autres traitements que l’on peut envisager pour le prurit
Supplémentation en lipides alimentaires. Les compléments alimentaires tels que l’huile de primevère (acides linoléique et alpha-linolénique) et l’huile de poisson (acide eicosapentaénoïque ou acide gras oméga-3) peuvent être utiles chez certains patients présentant un prurit secondaire à une xérose. Cependant, cette supplémentation n’a pas montré d’avantage dans le traitement de la dermatite atopique.
Photothérapie. Certaines affections peuvent bénéficier de la lumière naturelle du soleil. Ces conditions peuvent inclure la dermatite atopique, l’eczéma nummulaire, l’eczéma dyshidrotique et l’eczéma fissuré hyperkératosique. Cependant, d’autres conditions telles que la dermatite de contact aiguë et l’eczéma séborrhéique peuvent s’aggraver avec l’exposition à la lumière naturelle du soleil.
La photothérapie existante comprend les UVB, les UVA, les UVA/UVB combinés, les UVA-1 à grande longueur d’onde, les UVB à bande étroite et la photochimiothérapie avec psoralènes (PUVA) appliquée par voie systémique, topique ou en bain. La photothérapie est bénéfique chez les patients appropriés en complément d’un traitement topique. Le succès thérapeutique dépend d’une sélection adéquate de la photothérapie pour des indications adéquates.
Approches psychologiques. Il est devenu de plus en plus clair que les facteurs psychologiques peuvent affecter le cours de tout processus de maladie physique. La psychothérapie de groupe, les groupes de soutien et le biofeedback contribuent à améliorer la qualité de vie dans différentes formes de maladies de la peau telles que la dermatite atopique, le psoriasis et le prurit chronique.
Antagonistes opioïdes synthétiques. La naloxone (Narcan®, DuPont) est un médicament antiprurigineux spécifique qui peut être utile dans le traitement du prurit réfractaire. D’une manière générale, il est difficile pour les études contrôlées d’évaluer le traitement du prurit en raison de la nature subjective de cette plainte. Même si la naloxone peut être efficace pour réduire le prurit, son utilisation à long terme est soumise à trois restrictions majeures. La naloxone a une demi-vie courte et nécessite donc des doses fréquentes. La naloxone présente également un métabolisme de premier passage important et les patients doivent la prendre par voie parentérale car elle n’est pas biodisponible par voie orale. Une tachyphylaxie potentielle est possible en cas de traitement à long terme.
Comment les patients peuvent-ils minimiser le prurit ?
-Restreindre le temps passé sous la douche ou dans la baignoire.
-Prendre un bain dans de l’eau fraîche ou tiède plutôt que dans de l’eau chaude, qui peut être asséchante.
-Utiliser des nettoyants doux.
-Utiliser des nettoyants et des hydratants à faible pH.
-Evitez les nettoyants contenant de l’alcool.
-Rincez complètement le film de savon et tapotez légèrement la peau pour la sécher.
-Appliquez une crème hydratante immédiatement après le bain pour aider à retenir l’humidité de la douche/bain.
-Utilisez un humidificateur à la maison, surtout en hiver.
-Porter des vêtements légers et amples.
-Eviter de porter des vêtements en laine ou serrés.
-Maintenir la maison fraîche.
-Appliquer des enveloppements humides frais ou de la glace au besoin.
-Eviter les changements rapides de l’humidité ambiante.
-Eviter les aliments chauds ou épicés.
-Minimiser la caféine et les boissons alcoolisées.
En conclusion
Le prurit est un complexe de symptômes plutôt qu’une condition dermatologique et il peut être causé par n’importe quoi, de la peau sèche à la malignité. Par conséquent, il est important de rechercher le problème sous-jacent et de traiter cette affection chaque fois que possible. Le maintien d’une peau saine peut soulager le prurit et les bons soins de la peau comprennent une nutrition adéquate et un apport quotidien en liquides, une protection contre l’environnement et des pratiques de nettoyage qui ne dessèchent pas la peau.
En plus des facteurs de soins de la peau, l’utilisation de médicaments topiques ou oraux peut être nécessaire pour traiter le prurit. Les antibiotiques ou les antifongiques peuvent soulager les démangeaisons causées par une infection. Les antihistaminiques, les sédatifs, les tranquillisants et les antidépresseurs peuvent être utiles dans certains cas de prurit. L’aspirine semble faciliter la réduction des démangeaisons chez quelques patients mais augmente les démangeaisons chez d’autres. L’association de l’aspirine à la cimétidine peut être efficace chez les patients atteints de la maladie de Hodgkin ou de polyglobulie vera.
Interrompre le cycle démangeaison-grattage-démangeaison à n’importe quel moment du cycle peut également aider à soulager le prurit. Le cycle peut être interrompu lorsqu’on applique une débarbouillette fraîche ou de la glace sur la zone affectée. Frotter doucement la peau et appliquer de l’acupression ou des vibrations électriques sur la peau peut également aider. D’autres méthodes peuvent être utiles pour soulager les symptômes, notamment la distraction, la musicothérapie, la relaxation et les techniques d’imagerie. Comme pour d’autres affections, il peut être nécessaire d’associer plusieurs techniques différentes pour contrôler efficacement le prurit chez certains patients.
Le Dr Dockery est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il est également membre de l’American Society of Podiatric Dermatology et de l’American College of Foot and Ankle Pediatrics. Il est certifié par l’American Board of Podiatric Surgery. Le Dr Dockery est l’auteur de Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Il est le président du conseil d’administration et le directeur des affaires scientifiques de la Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA à Seattle.
Note de la rédaction : Pour des articles connexes, voir « Comment identifier et traiter les affections prurigineuses chez les athlètes » dans le numéro d’avril 2005 de Podiatry Today ou consulter les archives sur www.podiatrytoday.com.
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