CORNEAL ASTIGMATISM CORRECTION DURING CATARACT SURGERY
RESHAPING THE OUTCOME:
Les chirurgiens ont plus d’options-et de décisions-que jamais auparavant.
Par Harmohina Bagga, MD, et Kerry K. Assil, MD
Déclaration d’objectif:
Ce cours passe en revue les options de traitement chirurgical pour gérer l’astigmatisme, y compris les complications.
Faculté/Conseil de rédaction :
Le Dr Harmohina Bagga, MD, est un spécialiste de la cataracte et du glaucome certifié par le conseil d’administration et formé par fellowship, Elle a rejoint l’Assil Eye Institute à Los Angeles en tant que responsable de ses services de glaucome en mars 2015.
Le Dr Kerry K. Assil, MD, est considéré comme l’un des plus grands experts mondiaux en chirurgie réfractive, ayant fait des avancées significatives dans le domaine grâce à ses nombreuses inventions. Il a formé des milliers de chirurgiens ophtalmologistes aux dernières techniques de chirurgie réfractive et est l’auteur de plus de cent manuels, chapitres de manuels et articles sur la chirurgie réfractive.
Déclaration de crédit:
Ce cours est approuvé par le COPE pour 1 heure de crédit de formation continue. L’ID COPE est 47304-AS. Veuillez vérifier auprès du conseil de licence de votre État si cette approbation compte pour votre exigence de formation continue pour le renouvellement de votre permis d’exercer.
Déclaration de parrainage conjoint:
Ce cours de formation continue est parrainé conjointement par le Collège d’optométrie de Pennsylvanie.
Déclaration de divulgation:
Le Dr. Bagga et le Dr Assil n’ont aucun intérêt financier dans les produits mentionnés.
Une incision de relaxation limbique est couramment combinée à une LIO torique lorsque le besoin de correction de l’astigmatisme dépasse la toricité des LIO actuellement disponibles.
Photo : Uday Devgan, MD
La chirurgie de la cataracte a évolué d’une procédure médicale à haut risque qui nécessitait autrefois un séjour à l’hôpital à la procédure réfractive la plus couramment pratiquée dans le monde. Son omniprésence a donné aux chirurgiens l’occasion d’affiner les résultats avec une grande précision. Les progrès des tests de diagnostic pré et peropératoires et des techniques chirurgicales, ainsi que la disponibilité accrue d’implants de lentilles intraoculaires (LIO) de qualité supérieure, ont fait grimper les attentes des patients, rendant ainsi nécessaire une gestion constamment précise de l’astigmatisme préexistant afin de répondre aux attentes.
Lors de la planification de la correction de l’astigmatisme, il faut tenir compte de l’ampleur et de l’axe de l’astigmatisme, de la pachymétrie cornéenne, de l’emplacement de l’incision, du degré d’astigmatisme irrégulier ou asymétrique, du site d’entrée souhaité, de la pathologie cornéenne, de l’âge du patient et du statut de l’œil complémentaire. Étant donné que la plupart des yeux présentent un astigmatisme à contre-roule avec le temps, certains chirurgiens préconisent une sous-correction du cylindre à contre-roule. De plus, un astigmatisme léger d’environ 1D avec ou contre la règle avec un équivalent sphérique de -0,5D peut aider à étendre la profondeur de champ.1
Les recherches ont suggéré que l’astigmatisme résiduel avec la règle peut favoriser une meilleure acuité de loin non corrigée (car la plupart des stimuli visuels sont de nature verticale), le cylindre résiduel contre la règle améliorant la vision de près non corrigée.2,3
Les modalités de mesure pèsent également dans l’équation. La puissance cornéenne est généralement calculée à l’aide d’un indice de réfraction kératométrique de 1,3375D, qui est la puissance d’une surface réfractive unique hypothétique sans tenir compte de la courbure de la surface cornéenne postérieure. Depuis l’avènement de la topographie à balayage en fente et de l’imagerie de Scheimpflug, l’impact de l’astigmatisme de la cornée postérieure a été réexaminé. En raison de la puissance opposée des surfaces cornéennes antérieure et postérieure, la différence vectorielle entre l’ampleur de l’astigmatisme kératométrique et l’astigmatisme cornéen total est supérieure à 0,50 D dans près de 28,8 % des yeux4. La différence entre l’emplacement du méridien abrupt de l’astigmatisme kératométrique et l’astigmatisme cornéen total est supérieure à 10 degrés dans plus de 17 % des yeux3. Cependant, certains rapports n’ont pas identifié cet effet compensatoire de l’astigmatisme cornéen postérieur, mais ont plutôt constaté que l’astigmatisme cornéen total dépassait l’astigmatisme kératométrique.5
MESURE PRÉFÉRÉE
Aucune méthode n’a été identifiée comme étant la plus précise pour mesurer l’astigmatisme réel. Bien que la réfraction soit une composante importante de l’évaluation préopératoire, la présence d’une cataracte remettra en question sa fiabilité en raison de l’erreur subjective. Une kératométrie et une topographie cornéenne précises sont essentielles à la planification et à la gestion de l’astigmatisme ; cependant, il est important de s’assurer de l’absence de sécheresse oculaire, d’accumulation excessive de larmes, de clignement, d’erreurs de fixation et de désalignement pour obtenir des scans fiables et de bonne qualité, car les anomalies du film lacrymal peuvent introduire un astigmatisme irrégulier artéfactuel. Les méthodes couramment utilisées pour évaluer l’astigmatisme préopératoire comprennent la kératométrie (biométrie optique, biométrie manuelle, ou les deux) et la topographie cornéenne (par exemple, basée sur Placido, imagerie à fente et imagerie de Scheimpflug). Les deux mesures doivent être évaluées et prises en considération.
L’analyseur de forme cornéenne Cassini (i-Optics) est un appareil relativement nouveau conçu pour mesurer la courbure cornéenne antérieure et postérieure afin de créer une image complète de la cornée. Il utilise la technologie de traçage de rayons LED multicolores pour capturer les mesures radiales et circonférentielles avec une précision inférieure à 2µm, ce qui permet d’obtenir des mesures précises de l’axe cornéen à trois degrés près (contre 13 degrés avec la technologie Placido) et de la magnitude à l’intérieur des marges cliniques (2%).
Un des éléments clés de la gestion précise de l’astigmatisme est la prévention du biais induit par la cyclotorsion de l’œil en per-opératoire. Le Cassini enregistre et numérise les caractéristiques et les vaisseaux conjonctivaux, ainsi que l’emplacement exact de l’axe visuel et l’ampleur de l’astigmatisme. En per-opératoire, le Cassini peut se relier à des plateformes de chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde ou à l’imagerie et au guidage peropératoires 3D pour aider à l’alignement et au positionnement corrects des incisions et de la LIO.
L’aber-rométrie per-opératoire a minimisé les conjectures pour affiner les résultats. L’aberromètre peropératoire ORA (abréviation de optiwave refractive analysis, Alcon) est un dispositif de front d’onde miniaturisé qui se fixe au bas de presque tous les microscopes opératoires et fonctionne à l’aide d’un aberromètre à forme d’onde Talbot-Moiré pour mesurer la puissance optique de l’œil au moment de la chirurgie. Il prend en compte l’astigmatisme cornéen antérieur et postérieur, ainsi que la longueur axiale, pour générer des mesures de puissance et d’astigmatisme des LIO. Il s’est avéré être un outil essentiel, en particulier pour les yeux ayant déjà subi une chirurgie réfractive ou dans les cas où la topographie et la kératométrie ne sont pas en corrélation. Des études ont rapporté une augmentation de plus de 50 % de la précision avec l’utilisation de l’appareil dans les yeux ayant déjà subi un LASIK myopique ou une kératec-tomie photoréfractive, par rapport au meilleur choix préopératoire du chirurgien, la formule L de Haigis et la formule IOL de Shammas6.
Note, certaines directives importantes pour obtenir des mesures précises comprennent l’assurance d’une surface cornéenne lisse, le maintien d’une PIO physiologique, l’absence d’œdème cornéen dû à l’hydratation stromale de la plaie, le lavage complet du vis-colelastic dispersif de l’œil et l’absence de bulles d’air/matière corticale.
Réduire l’astigmatisme
Il existe un certain nombre de méthodes pour réduire l’astigmatisme avant et pendant la chirurgie de la cataracte, selon l’ampleur de l’astigmatisme. La méthode la plus simple consiste à positionner l’incision de la cataracte sur l’axe raide pour induire un aplatissement de la plaie, ce qui entraîne une diminution du cylindre. Cette technique fonctionne bien chez les patients présentant un astigmatisme préexistant inférieur à 1,0D7. Cependant, cette approche présente certaines limites, notamment une cicatrisation imprévisible de l’incision cornéenne avec des résultats irréguliers, et une difficulté à placer l’incision sur certains axes, en particulier chez les patients présentant un front ou une arête nasale proéminents. Une autre technique, les incisions de relaxation limbique (LRI), consiste à placer des incisions correspondant au méridien raide, ce qui entraîne un aplatissement de la cornée et une réduction du pouvoir astigmatique. L’avantage de cette approche est l’effet de couplage qui en résulte, dans lequel la quantité d’aplatissement qui se produit dans le méridien incisé est presque égale à la quantité de raidissement qui se produit à 90 degrés de distance, avec peu de changement résultant dans le sphéroéquivalent. Cela évite d’avoir à modifier la puissance de l’implant et, couplé à l’aber-rométrie peropératoire, peut être utilisé pour traiter jusqu’à 3,0D de cylindre préopératoire.
Plusieurs nomogrammes sont disponibles pour calculer la localisation précise et la longueur des LRI. La longueur est généralement exprimée en degrés d’arc ou en heures d’horloge, plutôt qu’en longueur de corde, afin de diminuer les surcorrections et les sous-corrections pour les cornées exceptionnellement petites ou grandes. Les praticiens doivent garder à l’esprit que l’objectif est de réduire le cylindre du patient sans surcorriger ou déplacer l’axe résultant. Alors que certains chirurgiens préfèrent un réglage empirique de la profondeur de la lame, notre préférence va à l’utilisation de réglages de la profondeur de la lame diamantée en fonction de la pachymétrie. Les lectures doivent être réglées à une profondeur de 90% de l’épaisseur cornéenne périliminaire.
| Tableau 1. Directives pour le traitement de l’astigmatisme | ||
| Magnitude de l’astigmatisme | Options de traitement | |
| 1 | Rotation d’incision sur axe raide | |
| 2 | 1D à 3.5D | LRI |
| 3 | 1,5D à 4,0D | Toric IOL |
| 4 | >4.0D | LIO torique + LRI |
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Les patients qui ont subi une chirurgie par kératométrie radiale ont besoin d’incisions de plus petite taille ou de techniques alternatives telles que des LIO toriques ou une amélioration par PRK/LASIK pour traiter l’astigmatisme. Nous préférons effectuer l’IRL après avoir inséré la LIO ; nous utilisons l’ORA pour confirmer la magnitude et l’axe de l’astigmatisme, puis nous mesurons à nouveau l’astigmatisme résiduel, en affinant la profondeur ou la longueur en fonction des lectures. Pour corriger des niveaux élevés d’astigmatisme, généralement supérieurs à 4,0 D, les LRI peuvent être utilisés conjointement avec une LIO torique ou une chirurgie au laser excimer. Cependant, le succès des LRI peut être limité par un manque de précision, une réponse de guérison variable et une régression.8-11
Les incisions arquées assistées par laser femtoseconde offrent l’avantage potentiel d’être plus précises avec une meilleure précision et sécurité et une meilleure reproductibilité que les incisions manuelles. Le système laser LensAR avec Streamline est la première plateforme laser femtoseconde à offrir une intégration sans fil avec l’analyseur de forme cornéenne Cassini, permettant le transfert de données préopératoires à partir de l’appareil. La fonction d’enregistrement de l’iris compense automatiquement la cyclotorsion et la nécessité de marquer manuellement l’œil. Les chirurgiens ont la possibilité d’utiliser leur nomogramme d’IRL préféré. Grâce à sa capacité à réaliser une imagerie OCT de la cornée, les incisions peuvent non seulement être programmées à une profondeur exacte de 90 % des lectures de pachymétrie, mais aussi être personnalisées de manière plus précise en termes de longueur et d’angulation. De plus, les chirurgiens ont la possibilité de titrer la correction de l’astigmatisme en ouvrant les incisions en per-opératoire après avoir obtenu des mesures avec l’ORA ou en postopératoire à la lampe à fente. Cependant, les caractéristiques de cicatrisation et l’efficacité durable à long terme des incisions créées par le laser femtoseconde doivent encore être déterminées. De plus, l’étape limitant le taux d’incisions arquées au laser femtoseconde est son incapacité à réaliser des incisions limbiques fiables en raison de la présence fréquente d’une opacification cornéenne due à l’arcus dans cette région (tableau 1).
Les LIO toriques sont une autre option pour la correction de l’astigmatisme pendant la chirurgie de la cataracte, surtout dans les cas d’astigmatisme plus important. Les patients idéaux pour l’implantation d’une LIO torique sont ceux qui présentent un astigmatisme régulier ; cependant, de bons résultats ont été rapportés dans des cas d’astigmatisme irrégulier léger à modéré avec des lectures préopératoires assez symétriques dans la cornée centrale de 4 mm.12-14 Il est important de prendre en compte la somme vectorielle de l’astigmatisme cornéen préexistant et de l’astigmatisme induit par le chirurgien lors de la détermination de la puissance et du méridien d’une LIO torique.
Un autre facteur à prendre en compte est l’impact de la position effective de la lentille et de la puissance sphéro-équivalente de la LIO sur la toricité effective de la LIO au niveau du plan cornéen. La toricité effective diminue avec l’augmentation de la profondeur de la chambre antérieure et la diminution de la puissance sphérique de la LIO. Certains nomogrammes comme le Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) et le Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) tiennent compte de ces facteurs lors du calcul de la puissance des LIO toriques. Des études ont rapporté une correction comparable de l’astigmatisme avec des LRI et des LIO toriques dans le cas d’un astigmatisme léger à modéré.15 Étant donné que les LIO toriques multifocales ne sont pas encore disponibles aux États-Unis, notre préférence va à la réalisation de LRI pour un astigmatisme préopératoire allant jusqu’à 3D, surtout en combinaison avec des LIO multifocales. Nous préférons les LIO toriques avec ou sans LRI pour les astigmatismes supérieurs à 3,0D à 3,5D.
Un alignement peropératoire correct de la LIO et une bonne stabilité rotationnelle postopératoire sont des facteurs critiques pour obtenir la correction astigmatique souhaitée. Lorsqu’une LIO torique est mal alignée, il y a une réduction de la correction du cylindre le long du méridien souhaité et une induction du cylindre à un nouveau méridien. Des études de banc suggèrent une perte de 33 % de la correction astigmatique si l’optique tourne de 10 degrés.16
Une incision de relaxation limbique créée par laser femtoseconde. Photo : Walter Whitley, OD
Jusqu’à récemment, le marquage de l’œil avec le patient en position droite et assise avant la chirurgie pour compenser la torsion oculaire pendant la chirurgie était une étape clé pour obtenir une position correcte de la lentille. Même dans ce cas, le risque d’erreur était plus élevé car les mesures étaient générées à partir de la cornée antérieure. Avec l’aberrométrie peropératoire, des mesures plus précises, ainsi que la confirmation de l’axe correct après l’implantation de la LIO, sont devenues possibles. Cela permet de mesurer en peropératoire l’astigmatisme réfractif résiduel et, par conséquent, d’ajuster en direct l’axe de la LIO torique. Cependant, comme nous l’avons vu précédemment, plusieurs variables peropératoires – telles que l’utilisation d’un spéculum pour les paupières, l’écrasement des paupières pendant la chirurgie et la procédure de chirurgie de la cataracte elle-même – affectent les mesures peropératoires de l’aberrométrie.
Postopératoirement, l’axe d’orientation de la LIO torique peut être vérifié pour confirmer qu’aucune rotation de la LIO ne s’est produite. Le désalignement de la LIO torique peut être déterminé à l’aide du biomicroscope à lampe à fente (avec fente rotative et mydriase complète), de la réfraction résiduelle postopératoire et des valeurs de kératométrie et d’aberrométrie de front d’onde. Des calculateurs en ligne sont disponibles. Le désalignement est déterminé en utilisant la réfraction manifeste postopératoire, l’importance de l’astigmatisme au niveau du plan cornéen et de l’axe de l’IOL pour déterminer l’ampleur du désalignement, la direction de la rotation nécessaire et l’astigmatisme résiduel après la rotation de l’IOL. Le réalignement d’une LIO torique tournée doit être effectué le plus tôt possible car des adhérences se forment entre le sac capsulaire et l’optique de la LIO. Nous préférons attendre environ un mois, ce qui laisse suffisamment de temps pour que la réfraction se stabilise mais avant l’adhésion fibrotique entre les capsules antérieures et postérieures et les haptiques de l’IOL. Si la rotation de la LIO ne devrait pas améliorer l’astigmatisme résiduel à
En résumé, la chirurgie de la cataracte offre une deuxième fenêtre d’opportunité pour améliorer l’acuité visuelle avec une dépendance minimale aux lunettes. Les récentes innovations dans les techniques de diagnostic préopératoires et peropératoires permettent une mesure plus précise de l’astigmatisme. Avec une planification minutieuse et un plan de traitement personnalisé en fonction des besoins, des attentes et de l’anatomie oculaire de chaque patient, il est possible d’obtenir d’excellents résultats visuels avec la chirurgie de la cataracte.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Essai sur l’astigmatisme myopique et la presbytie. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatisme et lentilles intraoculaires toriques. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Précision de l’estimation de l’astigmatisme cornéen en négligeant la mesure de la surface cornéenne postérieure. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Comparaison de l’astigmatisme cornéen et de la localisation de l’axe chez les patients atteints de cataracte mesurés par la puissance cornéenne totale, la kératométrie automatisée et la kératométrie simulée. J Cataract Refract Surg. 2012 ; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Biométrie réfractive peropératoire pour prédire le calcul de la puissance de la lentille intraoculaire après une chirurgie réfractive myopique préalable. Ophtalmologie. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Effets de couple et d’aplatissement des incisions temporales cornéennes claires et des incisions sur l’axe pour la phacoémulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism : 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.