Diagnostic et traitement du cancer de l’endomètre
Les tumeurs de l’endomètre se forment dans le tissu qui tapisse l’utérus. L’Institut national du cancer estime qu’environ 52 000 nouveaux cas de cancer de l’endomètre sont diagnostiqués chaque année, et qu’environ 8 600 femmes meurent chaque année de cette maladie. Aujourd’hui, nous parlons avec Emma Rossi, MD, professeur adjoint d’obstétrique et de gynécologie à l’Université de l’Indiana à Indianapolis, du diagnostic et du traitement du cancer de l’endomètre.
-Interviewée par Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network : Docteur Rossi, le cancer de l’endomètre est-il un type de tumeur qui présente des symptômes distincts ?
Dr Rossi : C’est le cas. La plupart des cancers de l’endomètre, et je veux dire par là que 90% des femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre, se présentent avec des saignements utérins qui sont anormaux. Pour une femme qui a cessé d’avoir ses règles, généralement une femme de 50 ans ou plus, cela signifie qu’elle a un nouveau saignement qu’elle n’a pas eu depuis de nombreuses années, et si cela se produit chez des femmes plus jeunes, cela signifie généralement que leurs règles régulières sont beaucoup plus anormales, soit plus abondantes, soit qu’elles peuvent saigner entre les règles. C’est de cette manière classique que le cancer est diagnostiqué initialement, avec des saignements utérins anormaux ou de nouveaux saignements émergents après la ménopause. Très, très occasionnellement, il est diagnostiqué dans un frottis de routine, mais les frottis sont conçus pour détecter le cancer du col de l’utérus et ne détectent pas de manière fiable le cancer de l’utérus ou de l’endomètre, bien qu’occasionnellement les cellules cancéreuses utérines excrétées puissent apparaître dans le frottis.
Réseau cancer : Existe-t-il des méthodes de dépistage régulières spécifiques au cancer de l’endomètre ? Et la plupart des femmes sont-elles diagnostiquées à un stade précoce de la maladie ?
Dr Rossi : Oui. Environ 70% des femmes sont diagnostiquées avec un cancer confiné à l’utérus, ce qui est un cancer de stade I et qui est associé à un bon pronostic. La raison pour laquelle la plupart des femmes sont diagnostiquées à un stade précoce est que ce type de cancer présente vraiment des symptômes au début de son évolution, et une femme qui est consciente de ces symptômes en parle généralement à son médecin. Il n’existe pas de test de dépistage spécifique pour le cancer de l’endomètre, pas comme le frottis pour le cancer du col de l’utérus. Mais ce que nous enseignons aux femmes, en tant que cliniciens, c’est de comprendre leur corps et leurs symptômes normaux, en particulier les saignements anormaux chez une femme préménopausée, et de demander l’avis d’un médecin en cas d’apparition d’un nouveau type de saignement – saignement entre les règles et apparition de saignements menstruels plus abondants. Nous apprenons également aux femmes à informer leur médecin si elles ont des saignements après la ménopause. Certains tests ont été envisagés, comme l’utilisation d’ultrasons, mais il faudrait qu’il s’agisse d’ultrasons internes, ou la réalisation de biopsies de l’endomètre, mais il s’agit de deux tests assez invasifs qui ne nous semblent pas utiles pour la population générale. Nous ne réservons ces types de tests qu’aux femmes qui ont vraiment un risque élevé de développer un cancer de l’utérus ou de l’endomètre.
Réseau cancer : Y a-t-il des facteurs de risque génétiques et de mode de vie connus qui exposent les femmes au risque de cancer de l’endomètre ?
Dr Rossi : Certainement. Le facteur de risque numéro un pour le cancer de l’utérus ou de l’endomètre est l’obésité. Et c’est un problème croissant à travers les États-Unis et le monde occidental en général. Par conséquent, nous constatons une augmentation des taux d’incidence du cancer de l’endomètre. L’obésité peut en fait provoquer le cancer de l’utérus car elle est associée à des changements dans les hormones de la femme. Les cellules adipeuses produisent en fait des substances hormonales qui stimulent la muqueuse endométriale et peuvent transformer ces cellules en cellules cancéreuses. D’autres conditions médicales sont d’une certaine manière associées à l’obésité, mais pas toujours, comme le diabète et l’hypertension artérielle, qui peuvent entraîner un risque accru de cancer de l’endomètre. Certains médicaments augmentent le risque pour les femmes, comme l’œstrogénothérapie sans progestérone, qui a un effet équilibrant sur l’œstrogénothérapie. L’œstrogénothérapie seule augmente le risque. Des médicaments tels que le tamoxifène, qui est un médicament courant pour le traitement du cancer du sein, et le traitement prophylactique, qui a un effet stimulant sur l’endomètre, entraînent également une augmentation du risque de cancer de l’endomètre.
Le risque génétique ou héréditaire numéro un de cancer de l’endomètre est une condition appelée syndrome de Lynch. Environ 10 à 20 % des femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre auront ce cancer parce qu’elles sont nées avec une prédisposition au cancer. Il s’agit du syndrome de Lynch, une affection qui, tant chez l’homme que chez la femme, entraîne un risque accru de cancer du côlon chez l’homme et de cancer de l’endomètre et du côlon chez la femme, ainsi que d’autres cancers, comme ceux du sein, des ovaires et des voies urinaires. Ces femmes sont non seulement susceptibles d’être diagnostiquées à un plus jeune âge en général, mais elles ont aussi souvent un risque important d’être diagnostiquées avec un autre cancer dans un autre type d’organe. Lorsque nous voyons des femmes qui ont développé un cancer de l’endomètre à un très jeune âge et qui ont des antécédents familiaux importants de cancer du côlon, de l’endomètre, du sein ou de l’ovaire, nous commençons à nous inquiéter de la présence du syndrome de Lynch dans cette famille. Nous les testons souvent pour cela, et nous savons alors que nous devons les dépister de près pour d’autres cancers.
Réseau cancer : Quelles sont les méthodes actuelles de diagnostic du cancer de l’endomètre, et pouvez-vous parler du rôle de la biopsie du ganglion sentinelle ?
Dr Rossi : À l’heure actuelle, le cancer de l’endomètre est diagnostiqué généralement par une biopsie de la muqueuse utérine, qui a lieu habituellement dans un bureau clinique. Un médecin effectue l’examen, qui ressemble beaucoup à un frottis. Il introduit un tube très fin dans la cavité utérine et prélève des cellules, notamment des cellules de la muqueuse utérine qui sont ensuite examinées en laboratoire. Ce même test peut également être effectué dans une salle d’opération si la femme ne peut pas tolérer l’examen en cabinet. Une fois le cancer de l’endomètre diagnostiqué, il faut en déterminer le stade et voir s’il s’est propagé à d’autres organes. Pour ce faire, nous utilisons moins de scanners (bien que chez certaines patientes, nous utiliserons des tomodensitogrammes pour voir s’il y a une propagation évidente du cancer), la meilleure façon et la plus recommandée de diagnostiquer la propagation du cancer est en salle d’opération. Pour l’opération, nous réalisons une hystérectomie complète, en retirant l’utérus, les trompes, le col de l’utérus et les ovaires, et nous évaluons les ganglions lymphatiques vers lesquels le cancer de l’endomètre ou de l’utérus se propage généralement. L’évaluation des ganglions lymphatiques se faisait auparavant principalement avec une grande incision ouverte dans l’abdomen, ce qui est associé à des taux de complications postopératoires assez importants parce que la plupart des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont obèses, et l’obésité combinée à une grande chirurgie ouverte est particulièrement risquée pour le développement de complications, en particulier les complications de la plaie.
Donc, ce qui a été développé au fil du temps, c’est une série de techniques chirurgicales mini-invasives qui se sont avérées, dans de grandes études randomisées, équivalentes à la grande opération ouverte en termes de capacité à retirer les tissus pertinents et à diagnostiquer la propagation du cancer, mais qui présentent beaucoup moins de complications chirurgicales – en particulier, après la chirurgie, une récupération meilleure et plus rapide, une meilleure qualité de vie, moins d’infection et moins de pertes de sang. Nous pratiquons ces opérations par de petites incisions en trou de serrure ou par laproscopie avec ou sans assistance robotique – ce sont les deux méthodes les plus courantes aux États-Unis pour réaliser ces opérations. Les patients passent généralement la nuit à l’hôpital et se rétablissent bien. Nous diminuons la toxicité de l’opération et nous réduisons également l’ablation de tissus. Traditionnellement, nous enlevions tous les tissus lymphatiques du corps susceptibles de drainer le cancer et nous les examinions au microscope, sachant qu’au moins 70 % des patients obtiendraient des résultats négatifs.
Maintenant, nous essayons de stratifier les patients les plus à risque de maladie des ganglions lymphatiques et n’exposons que ces patients à un curage des ganglions lymphatiques, ou alternativement, à une technique appelée biopsie du ganglion sentinelle. Cette technique consiste à injecter un colorant dans le col de l’utérus ou dans l’utérus après avoir anesthésié la patiente pour qu’elle ne sente pas l’injection, puis, pendant l’opération, nous pouvons voir l’écoulement du liquide lymphatique de l’utérus, du cancer, vers l’endroit où les cellules cancéreuses seraient allées si elles s’étaient propagées aux ganglions lymphatiques. Nous pouvons voir quels sont les ganglions lymphatiques individuels les plus susceptibles d’être impliqués dans le cancer et les enlever individuellement, plutôt que d’enlever tout le tissu des ganglions lymphatiques qui pourrait potentiellement être impliqué dans le drainage du cancer. Il s’agit d’une technique qui est maintenant utilisée de manière routinière pour le cancer du sein à un stade précoce et qui est maintenant explorée pour les cancers de l’utérus et du col de l’utérus. Et d’après les études préliminaires, elle semble être une technique très précise pour diagnostiquer la propagation du cancer sans rien manquer d’important, et elle a le potentiel de réduire les toxicités et les complications associées à la chirurgie.
Cancer Network : Enfin, quel est le parcours standard d’intervention pour les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre à un stade précoce ?
Dr Rossi : Le parcours standard serait un diagnostic effectué par une biopsie, généralement dans le bureau clinique. A ce moment-là, le clinicien peut décider de faire une évaluation préopératoire. En fonction du patient et des résultats de la biopsie, il peut s’agir d’un scanner ou d’une analyse de sang. En fin de compte, si le cancer semble être confiné à l’utérus, la patiente doit généralement subir une intervention chirurgicale pour confirmer le diagnostic et retirer l’organe atteint du cancer. La patiente est programmée pour une opération, qui est maintenant généralement une hystérectomie mini-invasive et une évaluation des ganglions lymphatiques.
Réseau du cancer : Merci beaucoup de vous joindre à nous aujourd’hui, Dr Rossi.
Dr Rossi : Vous êtes les bienvenus. Je vous remercie.