Dysfonctionnement intestinal après hystérectomie pour des affections bénignes : Méta-analyse et revue systématique
Discussion
La liaison entre l’hystérectomie et les symptômes intestinaux a été suggérée pour la première fois en 1988 . Plusieurs études rétrospectives de soutien ont suivi, qui ont eu un fort effet sur la croyance que l’hystérectomie causait des dysfonctionnements intestinaux. La première étude prospective a été publiée en 1990. Les études rétrospectives ont plusieurs limites dont la plus importante est le manque d’évaluation préopératoire.
Les premières études prospectives ont été complétées en 1992 par Prior et al. : l’une liant le SII et l’hystérectomie en utilisant un questionnaire non validé et l’autre utilisant des techniques de physiologie anorectale. Longstreth et al, Clarke et al, Weber et al et Farquhar et al ont tous utilisé des questionnaires de qualité de vie non validés et n’ont rapporté aucune association entre l’hystérectomie et un quelconque changement dans la fonction intestinale. Une étude prospective exclue de la revue a utilisé un questionnaire validé mais n’a pas proposé d’évaluation préopératoire de la fonction intestinale. Deux études rétrospectives ont utilisé la physiologie anorectale et ont rapporté des changements significatifs après l’hystérectomie dans l’une mais pas dans l’autre. Parmi les études rétrospectives exclues, quatre ont utilisé des questionnaires validés. Elles ont toutes montré des changements intestinaux après l’hystérectomie. Une étude rétrospective publiée a utilisé un questionnaire non validé et a rapporté que les personnes qui avaient subi une hystérectomie vaginale ou laparoscopique avaient une augmentation de 200% du risque de défécation obstructive.
Indépendamment de la validation du questionnaire, leur utilisation a généralement été critiquée en raison de la nature subjective de cette méthode. De plus, on pourrait soutenir que l’utilisation de tests physiologiques anorectaux offre une certaine objectivité ; cependant, à moins que le patient ne soit symptomatique, les résultats de ces tests ont une valeur académique, ce qui était évident dans l’étude de Prior et al . Une conception prospective soulève des questions concernant la fréquence et la durée du suivi. Une période de suivi plus longue augmente la sensibilité de la détection des symptômes au détriment de la spécificité, à moins que les symptômes ne puissent être datés de peu après l’hystérectomie. Cependant, un suivi long peut être mieux adapté lorsque des groupes de contrôle sont utilisés. Lorsque le patient est utilisé comme son propre témoin, un long suivi n’est utile que pour déterminer le pronostic de ceux chez qui une pathologie a été détectée. La durée du suivi pose des problèmes logistiques car les participants peuvent ne pas être joignables et leur intérêt pour l’étude peut s’estomper. La fréquence d’administration de l’outil d’évaluation est importante et est soumise aux objectifs de l’étude.
L’augmentation de la fréquence au cours de la première année offre une meilleure vision des changements de la fonction intestinale pendant la convalescence et au-delà. La conception de l’étude prospective influence les preuves qu’elle apporte. Ainsi, les études de cohorte longitudinales où la patiente est son propre témoin peuvent établir un lien entre l’opération et le dysfonctionnement intestinal, tandis que les études longitudinales contrôlées par observation offrent des explications mécanistes.
Cette revue a souligné le manque d’études prospectives utilisant un QoLQ spécifique à la fonction intestinale validé pour évaluer la fonction intestinale après une hystérectomie. Le poids de la preuve soutient que l’hystérectomie n’augmente pas la prévalence de la dysfonction intestinale. Parmi les sept études prospectives appropriées qui ont utilisé des questionnaires validés, Forsgren et al. ont trouvé une augmentation significative de l’incontinence anale à 1 et 3 ans, et Roovers et al. ont suggéré un risque accru de constipation après une hystérectomie subtotale par rapport à une hystérectomie totale. Lashen et al. ont utilisé trois questionnaires de qualité de vie validés pour fournir une évaluation globale de la qualité de vie des patientes ainsi que de leurs symptômes intestinaux. Une aggravation transitoire des symptômes intestinaux a été notée lors du suivi à 6 semaines, mais elle s’est résorbée à 12 semaines et aucune autre détérioration n’a été notée lors des suivis ultérieurs. Les études sur la physiologie anorectale étaient contradictoires : deux études ont rapporté des changements significatifs après l’hystérectomie ; l’une a rapporté des changements uniquement chez les femmes qui avaient eu plus de cinq accouchements vaginaux, et l’autre n’a trouvé que des effets subtils sur les fonctions sensorimotrices anorectales.
Thakar et al. ont utilisé un essai randomisé en double aveugle pour comparer les effets de l’hystérectomie abdominale totale (HAT) et de l’hystérectomie abdominale subtotale (HAT). Ils n’ont signalé aucune modification postopératoire de la fonction intestinale, quelle que soit la méthode utilisée ou les autres variables opératoires. Le questionnaire qu’ils ont utilisé faisait référence à des travaux antérieurs qui se référaient à une étude antérieure, pour finalement aboutir à un article publié en 1978. Bien que le questionnaire ait été validé à un moment donné, il a été conçu avant que les critères de Rome II ne soient établis. D’autres études ont utilisé le même questionnaire. Gimbel et al. (2003) ont randomisé les patients entre HAT et HSA et n’ont pas constaté d’augmentation significative de la constipation, quel que soit le type d’hystérectomie. Cependant, il y a eu une diminution non significative du nombre de constipations signalées par les patientes ayant subi une HSA (de 20 % avant l’opération à 14 % après l’opération).
D’autres chercheurs ont signalé une augmentation de l’incontinence anale 1 et 3 ans après l’HAT. De plus, une augmentation significative de l’incontinence anale a également été rapportée avec une HSA concomitante à 1 an, mais les chiffres ont diminué à la troisième année. Le groupe hystérectomie vaginale présentait une augmentation de l’incontinence anale à 3 ans seulement, mais aucune incontinence complète. L’analyse des données démographiques des patientes a révélé que les lésions antérieures du sphincter obstétrical et l’âge avancé étaient associés au risque accru observé d’incontinence anale post-hysterectomie. Ils ont publié séparément le suivi à un an de la même étude, qui n’a pas été inclus dans la méta-analyse. Ils ont utilisé deux questionnaires : le premier avait été mis au point par la Swedish Society of Colorectal Surgeons et le second utilisait un indice basé sur le Cleveland Clinic Incontinence Score, qui mesurait la gravité de l’incontinence fécale à l’aide d’une échelle analogique.
Roovers et al. ont utilisé des critères de définition stricts pour étudier l’apparition d’une constipation de novo après hystérectomie qui persistait pendant toute la période de suivi de l’étude. Au bout de trois ans, seuls 2 % des patients ayant subi une HAT ont développé une constipation de novo, tandis que ceux ayant subi une HSA ont signalé un taux plus élevé de constipation, qui a persisté chez la moitié des patients ayant signalé une constipation préopératoire. L’inventaire de détresse de défécation (DDI) a été collaboré après avoir étudié la littérature et les définitions internationales, en interrogeant des personnes souffrant de constipation et d’incontinence fécale et en interrogeant trois spécialistes en chirurgie, et en obstétrique et gynécologie.
Les études de physiologie anorectale ont également été importantes dans cette revue systématique. Certaines études ont évalué les symptômes des patients . Prior et al. ont révélé des changements significatifs dans les tests de physiologie anorectale, mais n’ont pas mis en évidence de changements dans les symptômes gastro-intestinaux . Goffeng et al. ont utilisé des entretiens et ont découvert quelques résultats significatifs, par exemple, une diminution des douleurs abdominales et de la dyspareunie après l’opération, mais ils n’ont pas été associés aux changements découverts dans les tests physiologiques. La constipation n’a pas été évaluée à l’aide d’une définition spécifique, mais dépendait du souvenir subjectif du participant. Il est impératif de préciser que, bien qu’il soit important d’avoir un aperçu des symptômes des patients, aucune des deux études n’a indiqué la validité des méthodes utilisées pour obtenir ces données.
Kelly et al. n’ont pas détecté de changements dans la pression anale moyenne au repos après une hystérectomie, mais la pression anale à contraction volontaire forcée était significativement plus faible à 4 mois après l’opération. Ils ont attribué cela au fait d’avoir eu plus de cinq accouchements vaginaux. La pression moyenne de contraction volontaire forcée était significativement plus faible chez ces femmes que chez celles qui avaient subi <5 accouchements. Le nombre d’accouchements n’a pas affecté les pressions moyennes de contraction volontaire forcée au repos ou maximale. D’autres tests physiologiques n’ont pas été affectés par l’hystérectomie. Bharucha a constaté une augmentation de la rigidité rectale 12 mois après l’hystérectomie, mais sa signification était incertaine, ainsi qu’une diminution de la perception de l’urgence rectale à 12 mois, qui n’était pas statistiquement significative. Un questionnaire validé sur les symptômes intestinaux a été utilisé, mais il n’y a pas beaucoup de données publiées sur les résultats de ce questionnaire. Toutes les études sur la physiologie anorectale ont porté sur un petit nombre de participants, allant de 19 à 33, ce qui est peu représentatif de la population. Les nombres sont faibles, ce qui pourrait indiquer un manque de représentation.
Goffeng et al. ont utilisé des entretiens ainsi que les méthodes de physiologie anorectale en comparant les patients à eux-mêmes et à un groupe témoin. Aucune différence significative n’a été observée pour les pressions de repos et de compression anale lorsque les patientes hystérectomisées ont été comparées aux témoins, et lorsque les résultats préopératoires et postopératoires ont été comparés. Les volumes rectaux étaient significativement plus faibles chez les patientes hystérectomisées avant et après l’opération par rapport aux témoins et n’étaient pas influencés par le poids de l’utérus. Des seuils plus élevés pour provoquer une inhibition réflexe ont été signalés chez les patientes ayant subi une hystérectomie après l’opération. Il n’y a pas eu de changements significatifs dans le temps de transit gastro-intestinal ou entre les résultats du groupe d’hystérectomie totale et subtotale.
Gimbel et al. et Thakar et al. ont randomisé les femmes dans leurs études pour une hystérectomie abdominale totale ou subtotale, permettant ainsi la comparaison des résultats des deux procédures. On a fait valoir que l’absence d’aveugle et de randomisation était susceptible de surestimer l’effet de l’intervention, dans ce cas le type d’hystérectomie.
Roovers et al. et Forsgren et al. avaient le suivi le plus long de 3 ans ; cependant, Roovers et al. n’a pas abordé le statut de l’ovaire ; par conséquent, il est difficile de vérifier si l’ovariectomie avait un effet sur le risque d’incontinence comme indiqué par Forsgren et al. Les deux études ont analysé l’impact de la démographie des patientes sur les résultats des études, ce qui manquait dans les travaux précédents
Les résultats de l’étude de Forsgren et al. étaient uniques en ce sens qu’il s’agissait de la première étude à identifier une relation entre l’hystérectomie et l’incontinence anale. Il n’y a pas de raisons évidentes ou de mécanismes sous-jacents ; cependant, le type de questionnaire utilisé peut expliquer leurs résultats ; jusqu’à ce que leurs résultats soient vérifiés, ils doivent être interprétés avec prudence . La validité du questionnaire utilisé par Thakar et al. est également remise en question car il a été développé après les critères de Rome II .
Les résultats des méta-analyses ont utilisé les diagrammes de Forrest pour identifier si la constipation était susceptible de se produire après une hystérectomie dans le cas d’une hystérectomie abdominale subtotale et totale. Il était évident que la prévalence de la constipation ne changeait pas après l’opération, ce qui indique que l’hystérectomie n’augmente pas le risque de constipation comme cela avait été suggéré précédemment. De plus, les trois études qui ont été incluses dans cette méta-analyse comprenaient plus de 300 patients, ce qui est plus important que n’importe quelle étude prospective individuelle, fournissant ainsi une preuve fiable.
Sept études prospectives ont été exclues car elles n’utilisaient pas de questionnaires validés dans six études, et la sixième a été exclue car elle ne donnait aucun détail préopératoire sur la fonction intestinale malgré l’utilisation d’un questionnaire validé (le DDI). L’utilisation d’un questionnaire validé est essentielle pour ce type d’études afin que la valeur prédictive et la reproductibilité des outils de recherche soient connues ; sinon, la méthodologie serait défectueuse. Les détails des études exclues sont donnés dans le tableau 3.
Toutes les études sur l’hystérectomie post-radicalaire et celles dans lesquelles l’hystérectomie a été réalisée pour une malignité, soit 12 études au total, ont été exclues. Parmi ces études, six ont utilisé une conception prospective et une a utilisé des techniques de physiologie anorectale pour évaluer le rapport des résultats positifs après l’opération . Barnes et al. ont également utilisé des techniques de physiologie anorectale et ont constaté des changements post-opératoires chez tous leurs participants. Pieterse et al. ont rapporté que la radiothérapie n’affectait pas la motilité colorectale et que l’hystérectomie radicale avait un impact négatif sur les symptômes de la diarrhée par rapport aux témoins. L’étude de Guthrie et al. a tiré des conclusions basées sur le groupe d’hystérectomie dans son ensemble. Ils n’ont pas abordé séparément le groupe des hystérectomisés ayant subi l’opération pour cause de malignité et celui des hystérectomisés ayant subi l’intervention pour une indication bénigne. Veirhout et al. ont décrit deux rapports de cas de patients souffrant d’une constipation sévère à transit lent qui ne répondait qu’à une hémicolectomie du côté gauche. Trois des études ont utilisé une conception rétrospective et ont trouvé que l’hystérectomie radicale a induit des problèmes intestinaux, y compris la constipation, des problèmes de défécation, des efforts prolongés et une utilisation accrue de laxatifs.
La justification de l’exclusion de ces études était que la chirurgie radicale est susceptible d’être associée à un risque plus élevé de dommages aux nerfs environnants et au plancher pelvien. Les techniques d’épargne nerveuse utilisées avec l’hystérectomie radicale se sont avérées améliorer de manière significative la morbidité post-opératoire par rapport à celles qui n’avaient pas d’épargne nerveuse. De plus, les personnes ayant eu une tumeur maligne peuvent également recevoir une radiothérapie adjuvante, qui peut affecter la fonction intestinale et la vascularisation pelvienne. En outre, il existe des preuves cohérentes indiquant que le cancer, sa thérapie et l’avenir incertain qui lui est lié sont associés à la dépression et à l’anxiété, ce qui peut entraîner des problèmes psychologiques, qui peuvent persister même après un traitement réussi. Ces facteurs sont susceptibles d’avoir un impact sur la fonction intestinale.
En raison du petit nombre d’études disponibles pour cette méta-analyse, il n’a pas été possible de produire un graphique en entonnoir pour évaluer le biais de publication. Cependant, le biais de publication est en général inévitable car les études rapportant des résultats positifs sont plus susceptibles d’être publiées dans la presse. De plus, il y avait une homogénéité évidente dans les études incluses soutenant l’effet global.