Fermeture d’un shunt de Blalock-Taussig avec un dispositif Amplatzer après l’opération de Fontan | Revista Española de Cardiología
À la rédaction:
Le cathétérisme cardiaque est une intervention efficace pour traiter différentes affections cardiaques congénitales et les séquelles postopératoires immédiates et tardives. Le dispositif Amplatzer est utilisé depuis 1998 pour la fermeture percutanée du canal artériel persistant.1 Nous présentons le cas d’un garçon avec un shunt de Blalock-Taussig qui n’a pas pu être ligaturé pendant l’opération de Fontan. Le patient a présenté une grave insuffisance cardiaque postopératoire qui s’est améliorée après la fermeture percutanée du shunt avec un dispositif canalaire Amplatzer.
Le garçon, aujourd’hui âgé de 7 ans, a été diagnostiqué avec une transposition en L des grands vaisseaux avec atrésie pulmonaire, une communication interventriculaire et une hypoplasie du ventricule droit en tant que nouveau-né. Pendant la période néonatale, une dérivation de Blalock-Taussig modifiée à gauche a été réalisée, suivie d’une intervention de Glenn bidirectionnelle lorsqu’il avait 2 ans. Le cathétérisme cardiaque effectué avant l’achèvement de l’intervention de Fontan a montré que le calibre des artères pulmonaires était bon. La pression artérielle moyenne était de 14 mm Hg et il y avait un shunt Blalock-Taussig patent. Un conduit extracardiaque a été placé entre la veine cave inférieure et l’artère pulmonaire droite. Le shunt de Blalock-Taussig a été laissé ouvert en raison de la difficulté d’accès. Immédiatement après l’opération, l’enfant a présenté une grave congestion veineuse systémique réfractaire au traitement, nous avons donc décidé de procéder à la fermeture percutanée du shunt. Trois semaines après l’opération, le cathétérisme cardiaque a montré une pression artérielle pulmonaire moyenne de 29 mm Hg avec un flux systémique-pulmonaire à travers le shunt (Qp/Qs=1,3/1), dont le diamètre était de 3,6 mm (figure 1A). Nous avons essayé de fermer le shunt par une approche de l’artère fémorale, mais l’avancée était presque impossible en raison de l’angle serré entre le shunt et l’aorte descendante. Nous avons donc décidé de pénétrer dans l’artère axillaire gauche pour placer un dispositif canalaire Amplatzer de 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (Figure 1B). Après la mise en place du dispositif, une angiographie a montré la fermeture totale du shunt (Figure 1C), sans protrusion du dispositif dans l’artère pulmonaire gauche. La pression pulmonaire moyenne après fermeture a diminué à 16 mmHg et le patient est sorti la semaine suivante.
Fig. 1. Angiographies du shunt de Blalock-Taussig avant (A) et après (C) l’implantation du dispositif Amplatzer. L’accès au shunt se fait par l’artère axillaire gauche (B).
Un shunt systémique-pulmonaire patent chez les patients ayant subi une opération de Fontan a un effet hémodynamique clairement négatif. Étant donné que la ligature chirurgicale peut être techniquement difficile, de tels shunts peuvent être fermés par cathétérisme percutané. Différents dispositifs ont été utilisés, tels que des bobines, des ballons détachables, des occludeurs canalaires de Rashkind2 et des dispositifs d’occlusion vasculaire de Gianturco-Grifka.3 En 1989, Perry et al4 ont signalé que 8 % des bobines utilisées pour la fermeture des shunts embolisaient d’autres vaisseaux. Pour les shunts de Blalock-Taussig, le pourcentage d’embolisation non désirée atteint 21 %. Burrows et al2 ont constaté que la tentative de fermeture d’un shunt de Blalock-Taussig à l’aide d’une bobine a entraîné une embolisation de la circulation pulmonaire chez 29 % des patients. D’autres techniques ont été utilisées pour prévenir l’embolisation de la circulation pulmonaire, comme l’utilisation de fils guides5 ou la mise en place d’un stent dans l’artère pulmonaire.6
Pour notre patient, nous avons décidé d’utiliser le dispositif canalaire Amplatzer en raison du risque élevé d’embolie avec l’utilisation de bobines et de l’état instable du patient. Avant de réaliser l’occlusion, nous avons estimé la longueur du dispositif après implantation. Nous pouvions ainsi nous assurer qu’il serait plus court que le shunt pour éviter toute protrusion dans l’artère pulmonaire ou l’artère sous-clavière gauche, et nous avons effectivement confirmé qu’il n’y avait pas de protrusion. Il convient de souligner l’importance de l’accès par l’artère axillaire gauche pour la réalisation de l’intervention. La technique aurait été presque impossible en passant par la veine fémorale et la situation clinique de l’enfant aurait nécessité une autre chirurgie à haut risque.