Fluide de dialyse
Préparation du dialysat
Le dialysat est préparé par l’ajout d’un concentré d’électrolytes à de l’eau réchauffée et dégazée. Les changements de pression et de température peuvent provoquer le dégazage de l’eau ou du dialysat dans le trajet des fluides de la machine. Les bulles d’air formées par le dégazage peuvent compromettre le fonctionnement des systèmes de contrôle de l’ultrafiltration et entraîner une perte de surface effective de la membrane si l’air s’accumule dans le dialyseur. Par conséquent, l’air dissous est éliminé de l’eau entrante en appliquant un vide partiel dans une chambre de dégazage située après le chauffe-eau.
En gros, toutes les dialyses sont effectuées avec un dialysat contenant du bicarbonate. Comme les sels de carbonate précipiteront des solutions concentrées de bicarbonate en présence d’ions calcium et magnésium, deux concentrés distincts doivent être utilisés pour préparer le dialysat contenant du bicarbonate. Un concentré (le concentré de bicarbonate) contient du bicarbonate de sodium et, dans certains cas, du chlorure de sodium. L’autre concentré (le concentré d’acide) contient tous les autres constituants du dialysat, y compris une petite quantité d’acide nécessaire pour établir le système tampon de bicarbonate dans le dialysat final.
L’acide est généralement de l’acide acétique, bien que des concentrés contenant de l’acide citrique soient également disponibles. Deux types de système de dosage sont utilisés pour préparer le dialysat. Le premier type de système de dosage utilise des pompes avec des volumes de course fixes pour mélanger le concentré et l’eau afin de former le dialysat final (Figure 10.2a). Deux pompes dosent les concentrés d’acide et de bicarbonate. Une troisième pompe peut doser l’eau, comme indiqué à la Figure 10.2a, ou le dialysat final. Ce type de système de dosage est le plus couramment utilisé aujourd’hui. Un capteur de conductivité est utilisé pour contrôler la composition du dialysat final. Le deuxième type de système de dosage utilise des pompes péristaltiques couplées à des moniteurs de conductivité pour ajuster la quantité de concentré mélangé à l’eau afin d’obtenir une conductivité prédéfinie (Figure 10.2b).
Parce que la conductivité est utilisée pour contrôler la pompe à concentré, ces systèmes intègrent un deuxième ensemble de capteurs de conductivité pour le contrôle de sécurité. Une variante du dosage dynamique utilise une cartouche de poudre, au lieu d’un liquide, pour le concentré de bicarbonate (figure 10.2c). Une partie de l’eau désaérée chauffée passe à travers une cartouche contenant de la poudre de bicarbonate de sodium. Le mélange du concentré de bicarbonate obtenu avec l’eau et le concentré d’acide est contrôlé par un moniteur de conductivité. Ce système réduit la manipulation des récipients de concentrés liquides par le personnel de l’unité de dialyse et le risque de contamination bactérienne associé au concentré de bicarbonate liquide.
Les différentes approches de préparation du dialysat contenant du bicarbonate ont donné lieu à une variété de rapports de dosage pour le concentré et l’eau. Les rapports entre le concentré et l’eau couramment utilisés comprennent 1:1,225:32,775, 1:1,83:34, et 1:1,72:42,28 (concentré d’acide:concentré de bicarbonate:eau). Chaque rapport de dosage nécessite des concentrés d’acide et de bicarbonate particuliers. Certaines machines sont conçues pour être utilisées avec un seul rapport de dosage, tandis que d’autres machines peuvent être réglées pour utiliser différents rapports de dosage. Comme les machines contrôlent la composition du dialysat en fonction de la conductivité, l’utilisation de concentrés inadaptés peut conduire à un dialysat de conductivité correcte mais de composition incorrecte. Par conséquent, le fait de ne pas utiliser le bon réglage de la machine ou d’utiliser les bons concentrés avec une machine donnée peut entraîner des lésions chez le patient.
L’utilisation d’un dialysat hypernatrémique au début de la dialyse peut réduire l’incidence de l’hypotension et d’autres complications intradialytiques en minimisant le développement d’un déséquilibre osmotique lorsque l’urée est rapidement éliminée. Pour cette raison, les machines à patient unique permettent de faire varier la concentration en sodium du dialysat en fonction d’un profil présélectionné. Les systèmes de dosage utilisant des pompes à volume fixe font varier la concentration en sodium du dialysat en faisant varier le débit de la pompe à concentré acide. Les systèmes de dosage dynamiques font varier la concentration en sodium du dialysat en modifiant le point de consigne du capteur de conductivité dans le système de contrôle de la conductivité du dialysat. Certaines machines à patient unique permettent également de faire varier la concentration en bicarbonate du dialysat.
Il est de plus en plus évident que de faibles niveaux de contaminants microbiologiques dans le dialysat contribuent à la morbidité à long terme des patients hémodialysés. Pour aider à minimiser cette contamination, la plupart des machines monopatientales actuelles offrent à l’utilisateur la possibilité d’inclure un ultrafiltre dans la ligne de dialysat immédiatement avant que le dialysat ne pénètre dans le dialyseur. L’ultrafiltre, qui élimine les bactéries et l’endotoxine du dialysat, est désinfecté lors de la désinfection de la machine (voir matériel ci-après) et ses performances sont validées pour un temps ou un nombre de traitements donnés.