Formation des résidents aux principes et à la technique de la chirurgie intestinale à l’aide d’un modèle porcin ex-vivo
Abstract
Objectif. Améliorer la compétence des résidents en matière de lyse des adhérences (LOA) et de chirurgie intestinale en utilisant un modèle porcin. Plan de l’étude. L’intestin de porc a été retiré lors d’un laboratoire d’anatomie, nettoyé et utilisé pour démontrer les techniques et principes chirurgicaux de la LOA, la réparation de l’entérotomie, la résection de l’intestin et l’anastomose. Les participants ont été interrogés avant et après la session de formation à l’aide d’une échelle de Likert en 10 points. Résultats. Trente et un résidents de différents niveaux de formation ont participé. Après la session de formation, une amélioration significative a été notée dans les scores moyens pour le niveau de confort avec la LOA (6,3 contre 7,7, ), le niveau de confort avec la réparation de l’entérotomie (2,8 contre 6,4, ), la compréhension des principes de la LOA (5,0 contre 7,7, ), la compréhension des principes de la réparation de l’entérotomie (3,5 contre 7,0, ), et la familiarité avec les instruments utilisés (5,8 contre 7,3, ). Conclusion. Les séances de formation utilisant un modèle porcin ex-vivo améliorent la perception des connaissances et le confort des résidents en matière de LOA et de réparation d’entérotomie.
1. Introduction
Des adhérences étendues sont fréquemment rencontrées lors d’une chirurgie gynécologique secondaire à une endométriose, une maladie inflammatoire pelvienne et des chirurgies pelviennes multiples. Les résidents en obstétrique et gynécologie (OB GYN) doivent être bien formés aux techniques chirurgicales complexes telles que la lyse des adhérences (LOA) ainsi que la réparation d’entérotomie par inadvertance. La salle d’opération offre un environnement non optimal pour l’apprentissage de compétences chirurgicales complexes telles que la chirurgie intestinale ou la LOA. Cela est dû aux problèmes de sécurité des patients, aux contraintes de temps et de budget, à l’anxiété des stagiaires et à la grande diversité des patients. Par conséquent, il a été recommandé, qu’une grande partie de l’enseignement et de la pratique devrait se produire en dehors de la salle d’opération .
Dans un récent éditorial, Goff souligne, que les clés de l’apprentissage des compétences chirurgicales sont la démonstration étape par étape, la répétition, la capacité à faire des erreurs et l’absence de contrainte de temps . L’ancienne approche de l’apprentissage des compétences chirurgicales impliquait une observation prolongée par le stagiaire, suivie de l’exécution répétée de la procédure sur les patients par un mentor. De multiples études menées au cours de la résidence en chirurgie générale et en gynécologie-obstétrique ont montré que la formation en laboratoire améliore les aptitudes techniques et les compétences lors de l’exécution ultérieure des procédures sur des patients réels. La formation « pratique » sur des simulateurs de cadavres et de modèles s’est avérée supérieure à la formation et à la didactique standard. La formation en laboratoire permet aux stagiaires d’apprendre dans un environnement peu stressant où les erreurs sont permises, où les procédures peuvent être répétées plusieurs fois pour améliorer la mémoire musculaire et où le retour d’information peut conduire plus rapidement à la compétence des compétences .
Nous avons cherché à améliorer la compétence des résidents en gynécologie obstétrique avec LOA et chirurgie intestinale en utilisant un modèle porcin. L’objectif de notre étude était de mener une étude pilote pour évaluer la valeur d’un modèle d’intestin porcin ex-vivo dans la formation des résidents.
Un modèle porcin a été choisi en raison de ses similitudes d’aspect anatomique avec l’intestin humain. L’estomac et l’intestin grêle chez les porcs et les humains sont très similaires en apparence. Le gros intestin, quant à lui, a une configuration en spirale dans l’intestin porcin . L’intestin du porc présente de grandes quantités d’adhérences natives, ce qui en fait un bon modèle pour pratiquer la LOA. La disponibilité facile et le coût abordable sont d’autres avantages de l’utilisation d’un modèle d’intestin porcin pour la formation des résidents.
2. Matériaux et méthodes
L’expérience de simulation a été menée à l’Institut universitaire de simulation clinique et de sécurité des patients. Les intestins grêles porcins ont été prélevés sur des porcs euthanasiés préalablement fournis par le département de chirurgie pour un laboratoire animalier d’éducation des résidents approuvé par le Comité institutionnel de soins et d’utilisation des animaux (IACUC). L’intestin de porc a été retiré dans son intégralité avec son mésentère au moment d’une session de laboratoire animé pour la formation des résidents en chirurgie. L’intestin a été nettoyé en fixant une extrémité de l’intestin à un morceau de tube attaché à un robinet d’évier et en rinçant par l’autre extrémité ouverte avec de l’eau jusqu’à ce que tout le contenu soit éliminé. Les sections ont ensuite été égouttées, séchées en tapotant, étalées à plat dans un sac à fermeture éclair et congelées jusqu’à leur utilisation. Les spécimens ensachés ont été placés dans un réfrigérateur () 18 à 24 heures avant la session de laboratoire pour leur permettre de dégeler lentement. Les sections d’intestin ont été retirées des sacs zip-lock et placées sur des sous-pieds absorbants pour les sessions de formation. Le modèle a ensuite été utilisé pour démontrer les techniques et les principes chirurgicaux de la LOA, de la réparation d’une entérotomie fortuite, ainsi que de la résection et de l’anastomose de l’intestin (figures 1(a), 1(b) et 1(c)). L’ensemble des instruments chirurgicaux et le matériel de suture étaient les mêmes que ceux utilisés en salle d’opération.
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Chirurgie intestinale à l’aide d’un modèle d’intestin porcin ex-vivo du modèle d’intestin porcin. (a) Lyse des adhérences ; (b) Réparation d’entérotomie ; (c) Résection intestinale et anastomose.
3. Résultats
31 résidents en gynécologie obstétrique ont participé à la session de formation sur la LOA et la réparation d’entérotomie en utilisant le modèle porcin. Trois stations ont été mises en place. Des groupes de 5-6 résidents se sont exercés à l’une des stations sous la supervision directe des gynécologues oncologues de la faculté pendant une période d’une heure. Les résidents se sont ensuite exercés seuls à l’une des deux stations pendant une période supplémentaire de 1 à 2 heures, chaque résident passant au moins 20 minutes en tant que chirurgien principal. Un questionnaire d’auto-évaluation des participants a été utilisé pour évaluer l’effet de la session de formation. Les résidents ont répondu à des enquêtes avant et après la formation dans trois domaines : Figure 1(a) niveau de confort avec la LOA, Figure 1(b) niveau de confort avec la réparation d’entérotomie, Figure 2(a) connaissance des principes de la LOA, Figure 2(b) connaissance des principes de la réparation d’entérotomie, et (3) familiarité avec les instruments utilisés pour la chirurgie intestinale implique de travailler avec des agrafeuses GI et l’aspect technique de la chirurgie intestinale. L’échelle de Likert est une échelle subjective, qu’un participant utilise pour quantifier son expérience. Une échelle de Likert en 10 points a été utilisée pour collecter les données, 0 correspondant à une absence de confiance et 10 à une confiance absolue, et le score moyen pour chaque question a été utilisé comme mesure principale des résultats. Les données recueillies ont été analysées à l’aide du test de l’étudiant apparié.
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Plots de boîtes quantiles démontrant schématiquement les sondages pré et post session obtenus auprès des résidents ayant suivi la session de formation. (a) Niveau de confort avec la lyse de l’adhérence (Scores moyens : 6,3 contre 7,7, ) ; (b) Niveau de confort avec la réparation par entérotomie (Scores moyens : 2,8 contre 6,4, ) ; (c) Connaissance des principes de la lyse de l’adhérence (Scores moyens : 5,0 contre 7.7, ) ; (d) Connaissance des principes de la réparation des entérotomies (Scores moyens : 3,5 contre 7,0, ) ; (e) Familiarité avec les instruments utilisés en chirurgie intestinale (Scores moyens : 5,8 contre 7,3, ).
Le niveau de formation des résidents participants était le suivant : PGY 1, 7 (23%) ; PGY 2, 8 (26%) ; PGY 3, 11 (35%) ; PGY 4, 5 (16%). L’expérience antérieure de la LOA étendue a été rapportée comme étant nulle pour 2 (6%), <5 cas pour 5 (16%), 5 à 15 cas pour 10 (32%), >15 cas pour 14 (45%) résidents. L’expérience antérieure en matière de réparation d’entérotomie a été rapportée comme étant nulle pour 10 (32%), <5 cas pour 17 (55%), et 5 à 15 cas pour 4 (13%) résidents.
Une amélioration significative a été constatée dans tous les paramètres de l’enquête sur la formation. Les diagrammes en boîte de quantile démontrant schématiquement les enquêtes avant et après la session obtenues des résidents ayant suivi la session de formation sont présentés dans la figure 2. Le diagramme en boîte entoure la moitié centrale de la distribution des données et les lignes qui partent de la boîte montrent les extrémités de la distribution. Après la session de formation, une amélioration significative a été constatée dans les scores moyens pour le niveau de confort avec la LOA (6,3 contre 7,7, ) (Figure 2(a)), et le niveau de confort avec la réparation de l’entérotomie (2,8 contre 6,4, ) (Figure 2(b)). Une amélioration significative a également été notée dans les scores moyens après la session de formation en ce qui concerne la connaissance des principes de la LOA (5,0 contre 7,7, ) (Figure 2(c)) et les principes de la réparation d’entérotomie (3,5 contre 7,0, ) (Figure 2(d)). Une amélioration a été notée dans la familiarité avec les instruments utilisés pour la chirurgie intestinale (5,8 contre 7,3, ) (figure 2(e)).
En stratifiant les données, la session de formation a été plus utile pour les résidents juniors (PGY1, PGY2). Après la session de formation, on a noté une amélioration plus significative chez les résidents juniors dans les scores moyens pour le niveau de confort avec la LOA (junior 6,1 contre 7,7, /senior 6,6 contre 7,7, ), le niveau de confort avec la réparation de l’entérotomie (junior 1.9 contre 6,4, /senior 3,7 contre 6,4, ), dans les principes de la réparation des entérotomies (junior 3,0 contre 7,0, /senior 4,1 contre 7,0, ),et la familiarité avec les instruments utilisés pour la chirurgie intestinale (junior 5,6 contre 7,3, /senior 6,1 contre 7,3, ).
La note de frais pour l’ensemble du projet était de 1300. Les intestins grêles porcins ont été récoltés comme sous-produits du laboratoire d’animaux d’éducation des résidents, sans frais. Nous nous sommes procurés des intestins grêles de porc auprès d’un fournisseur de viande local pour un prix de 10 $ pour d’autres projets similaires. Les coûts liés à l’utilisation des installations, au soutien technique pour le prélèvement et la préparation du modèle d’intestin porcin et à la fourniture d’un ensemble d’instruments chirurgicaux de base pour la laparotomie se sont élevés à 600 $. Le coût du matériel de suture (vicryl 3-0, soie 3-0) utilisé était de 100 $. Les honoraires de l’instructeur pour la session de formation étaient de 600 $.
4. Commentaire
Des adhérences étendues sont fréquemment rencontrées au cours de la chirurgie gynécologique et les résidents doivent bien connaître la LOA ainsi que la réparation de l’entérotomie par inadvertance. Nous avons cherché à améliorer les compétences des résidents en obstétrique et en gynécologie en matière de LOA et de chirurgie intestinale, dans une étude pilote, en utilisant un modèle porcin ex-vivo. 31 résidents de différents niveaux de formation ont participé à notre session de formation. L’expérience antérieure en matière de LOA et de réparation d’entérotomie variait également. La présente étude suggère que les séances de formation sur un modèle porcin améliorent la perception des connaissances techniques des résidents et leur niveau de confort en matière de réparation de LOA et d’entérotomie, ainsi que leur familiarité avec les instruments utilisés pour la chirurgie intestinale.
La simulation a été largement utilisée dans l’armée, l’industrie aérienne et maintenant dans les spécialités médicales. La simulation tente de recréer des scènes pour enseigner, tester et se préparer à un scénario particulier que l’on peut rencontrer . L’objectif de toute formation sur simulateur chirurgical est d’aider le stagiaire à acquérir et à affiner les compétences cognitives et techniques nécessaires à la réalisation d’une procédure chirurgicale. La simulation chirurgicale doit permettre de s’exercer délibérément dans un environnement sûr, d’avoir accès à des tuteurs experts, de reproduire des expériences cliniques réelles et de créer un environnement centré sur le stagiaire qui favorise l’apprentissage. La formation sur cadavre et les simulateurs de modèles se sont avérés, dans de multiples études, supérieurs à la formation standard seule, lors de la réalisation ultérieure des procédures sur des patients réels .
Il existe 2 types de simulateurs chirurgicaux. Les simulateurs basse fidélité utilisent du matériel et des équipements qui ressemblent moins au véritable environnement chirurgical. Les modèles basse fidélité sacrifient le réalisme au profit de la portabilité, d’un coût moindre et d’un potentiel de répétition. Parmi les exemples de simulateurs basse fidélité, citons les modèles de banc tels que les entraîneurs de boîtes vidéo, les planches à nœuds et les modèles de réparation d’épisiotomie. Le simulateur haute fidélité fournit du réalisme grâce à des caractéristiques telles que des indices visuels, des caractéristiques tactiles et des capacités de rétroaction. Parmi les exemples de simulateurs haute fidélité, on peut citer les simulateurs de réalité virtuelle, les simulateurs de procédures et les modèles d’animaux vivants. Les modèles animaux vivants sont considérés comme étant de haute fidélité et sont les plus souhaitables pour les compétences complexes. Les inconvénients de ces modèles sont le coût élevé, la disponibilité limitée, et les préoccupations morales et éthiques .
Notre modèle serait considéré comme un simulateur chirurgical intermédiaire à haute fidélité pour former les résidents à la LOA et à la réparation d’entérotomie. Le modèle porcin a été choisi en raison des similitudes dans l’apparence anatomique de l’intestin humain, en particulier l’estomac et l’intestin grêle. L’intestin porcin présente également de grandes quantités d’adhérences, ce qui en fait un bon modèle pour pratiquer la LOA. L’intestin de porc, ainsi que l’ensemble du mésentère, peuvent être récupérés lors d’un laboratoire d’anatomie ou de chirurgie animale, ou peuvent être achetés chez un fournisseur de viande local. La récupération, le nettoyage et la mise en place de la session de formation sont relativement simples et directs.
Cependant, contrairement aux autres modèles de haute fidélité, notre modèle est peu coûteux. Le rapport de dépenses pour l’ensemble de notre projet était de 1300 $ et a permis la participation de 31 résidents pendant 5-6 heures. Le coût des systèmes de simulation chirurgicale peut varier entre 4 000 et 200 000 dollars. Les laboratoires de chirurgie porcine coûtent environ 2 000 $ pour former 6 résidents pendant 4 heures. À une époque où les budgets sont de plus en plus serrés, la facilité d’accès et le coût abordable sont des avantages pour l’utilisation d’un modèle d’intestin porcin ex-vivo pour la formation des résidents. Plusieurs études ont montré que les modèles de formation peu coûteux sont aussi bons, voire meilleurs, que les modèles coûteux de « haute technologie ». Grober et al. ont effectué une analyse des résultats de la vasovasostomie chez des résidents juniors randomisés pour recevoir une formation sur un modèle haute fidélité (canal déférent de rat vivant ; ) ; une formation sur un modèle basse fidélité (tube en silicone ; ) ; ou une formation didactique seule (). La formation aux techniques chirurgicales sur des modèles de banc de basse fidélité était aussi efficace que la formation sur des modèles de haute fidélité pour l’acquisition de compétences techniques chez les chirurgiens novices. La formation sur modèle de banc à basse et haute fidélité était supérieure à la formation didactique. D’autres auteurs ont rapporté des études similaires montrant une efficacité égale des modèles chirurgicaux de basse et haute fidélité .
La présente étude est une étude pilote visant à évaluer la valeur d’un modèle d’intestin porcin ex-vivo dans la formation des résidents. Les limites de l’étude sont la petite taille de l’échantillon, l’enquête subjective et le manque de preuves objectives de l’amélioration de la performance chirurgicale.
Il n’existe pas dans la littérature d’instruments validés spécifiques à l’évaluation du niveau de connaissances et de compétences en chirurgie intestinale. Dans cette étude, un questionnaire d’auto-évaluation avant et après l’intervention a été utilisé pour évaluer l’effet de la session de formation. Une échelle de Likert a été utilisée pour recueillir les réponses et le score moyen pour chaque question a été utilisé comme mesure principale des résultats. Mandel et al. ont noté une forte corrélation entre l’auto-évaluation des résidents et l’évaluation des professeurs après une session de formation en chirurgie. Cette étude manque toutefois d’instruments objectifs et valides pour mesurer les compétences techniques spécifiques à la chirurgie intestinale. L’évaluation objective et structurée des compétences techniques (OSATS), qui utilise des listes de contrôle spécifiques aux tâches, des échelles d’évaluation globale et un jugement global de réussite ou d’échec, est une méthode valide, objective et fiable pour évaluer les compétences chirurgicales. Nous prévoyons de développer une OSATS spécifique pour la chirurgie intestinale et la LOA à l’avenir et d’utiliser un évaluateur indépendant pour évaluer le niveau de compétence des participants. Nous prévoyons de collaborer avec d’autres programmes d’enseignement et d’avoir des évaluateurs « aveugles » pour évaluer la performance des résidents dans le laboratoire et dans la salle d’opération en utilisant une liste de contrôle spécifique à la tâche, des échelles d’évaluation globale et un jugement global de réussite/échec.
Le but ultime de toute simulation chirurgicale est d’aider les chirurgiens à atteindre un niveau de compétence qui se traduira par une meilleure performance chirurgicale en salle d’opération. L’étude actuelle n’aborde pas cette question. Il y a un potentiel de transmission de maladies infectieuses avec le modèle porcin, donc des précautions de sécurité appropriées sont nécessaires.
Tout simulateur chirurgical devrait être considéré uniquement comme un outil complémentaire pour accélérer l’apprentissage et non comme un remplacement de la rencontre réelle avec le patient qui est la pierre angulaire de l’éducation médicale . Sutherland et al. l’ont démontré dans une revue systémique de 30 essais contrôlés randomisés de simulation chirurgicale. L’auteur a conclu qu’aucune des méthodes de formation sur simulateur n’était supérieure à la formation chirurgicale formelle .
Malgré les limites, notre étude pilote suggère que le modèle d’intestin porcin est un bon modèle d’enseignement qui utilise des ressources modestes. L’identification de méthodes plus efficaces pour enseigner et évaluer les compétences chirurgicales profitera non seulement à nos stagiaires mais aussi aux patients dont nous nous occupons. En conclusion, les séances de formation sur un modèle porcin ex-vivo améliorent la perception qu’ont les résidents de leurs connaissances techniques et de leur niveau de confort en matière de LOA et de réparation d’entérotomie. Il s’agit d’un moyen peu coûteux, sûr et efficace d’enseigner ces compétences chirurgicales. Nous prévoyons de développer un OSATS spécifique pour la chirurgie intestinale et la LOA.