Fractures épicondyliennes médiales de l’humérus
– Voir:
– Blessures pédiatriques du coude
– séparation physique humérale distale
– fracture condylienne latérale, pédiatrique
– fracture supracondylienne de l’humérus
– Discussion :
– troisième frx pédiatrique du coude (5-10%) (derrière les fractures supracondyliennes et condyliennes latérales);
– plus fréquente entre 9 et 14 ans;
– le mécanisme de la lésion est une contrainte en valgus de l’articulation, produisant une traction sur l’épicondyle médial par les muscles fléchisseurs ;
– la frx est généralement extra-articulaire;
– environ la moitié des cas sont associés à une dislocation du coude;
– l’autre moitié des cas est généralement de nature bénigne;
– anatomie de l’épicondyle médial :
– l’épicondyle médial de l’humérus apparaît à environ cinq ans & s’unit avec la diaphyse humérale entre 18 et 20 ans;
– l’épicondyle médial est une apophyse & ne contribue pas à la croissance longitudinale de l’humérus;
– l’apophyse est normalement séparée de la métaphyse humérale ;
– notez que l’apophyse peut normalement apparaître fragmentée donnant la fausse apparence d’une fracture;
– les muscles fléchisseurs de l’avant-bras prennent naissance sur le condyle huméral médial, tout comme le ligament collatéral médial;
– le nerf ulnaire passe dans la rainure de la face postérieure de cet épicondyle;
– diff dx :
– ostéochondrose de l’épicondyle médial:
– frx du condyle médial
– parce que la trochlée ne s’ossifie pas avant l’âge de 8 ans, la frx du condyle médial peut être confondue avec la frx de l’épicondyle médial;
– ceci est particulièrement vrai s’il y a une douleur significative, un gonflement et une instabilité (mais pas de dislocation);
– envisager une IRM si le diagnostic est en question;
– Radiographies :
– obtenir des radiographies obliques internes afin d’obtenir une vue plus précise du déplacement;
– références:
– Quel est le degré de déplacement des fractures « non déplacées » de l’épicondyle huméral médial chez les enfants ? Résultats d’une analyse tomodensitométrique tridimensionnelle.
– Fiabilité des radiographies obliques internes du coude pour mesurer le déplacement des fractures de l’épicondyle huméral médial : Une étude cadavérique
– La vue axiale de l’humérus distal : Évaluation du déplacement dans les fractures de l’épicondyle médial
– Traitement non opératoire:
– les frx peu déplacés peuvent être traités facilement avec une flexion du coude et une position neutre (ou une pronation) pendant 3 semaines;
– même les frx légèrement déplacés auront de bons résultats w/ is par union fibreuse;
– Traitement opératoire:
– indications pour la chirurgie :
– fragment déplacé piégé w/ dans l’articulation qui empêche la réduction;
– un déplacement de plus de 5 mm est une indication pour la chirurgie (avec un déplacement plus important, il y aura un raccourcissement de la masse fléchissante);
– présence d’une neuropathie ulnaire;
– instabilité en valgus comme documenté par le test de contrainte de gravité (plus important dans le bras dominant);
– considérations techniques :
– le nerf ulnaire est identifié et protégé pendant l’exposition;
– des fils de K sont utilisés chez les jeunes enfants, alors que des vis sont utilisées chez les adolescents;
– la masse du fléchisseur pronateur et le périoste sont réparés avec des sutures.
– résultats :
– Farsetti P, et al, les auteurs ont analysé les résultats fonctionnels et radiographiques des Rx non chirurgicales et chirurgicales ;
– 42 patients avec un déplacement de >5 mm à un âge moyen de 12 ans ont été analysés à un âge moyen de 45 ans ;
– groupe I (19 patients) :
– la fracture avait été traitée par un plâtre à long bras sans réduction de l’épicondyle médial déplacé ;
– selon une échelle de gradation fonctionnelle, il y avait 16 bons résultats et trois résultats passables dans le groupe I ;
– groupe II (17 patients) :
– une ORIF avec soit des fils de K soit un clou en T avait été réalisée ;
– il y avait quinze bons résultats et deux résultats passables dans le groupe II ;
– groupe III (6 patients) :
– le fragment épicondylien avait été excisé avec rattachement par suture des tendons et du LMC;
– tous les patients sauf 2 avaient une non-union du fragment sur les radiographies de suivi, mais tous avaient un résultat normal au test de stress en valgus du coude ;
– la ROM du coude était soit normale soit minimalement diminuée, et la force de préhension de la main ipsilatérale était normale ;
– tous les patients avaient une union de l’épicondyle médial, w/ déformations radiographiques de l’épicondyle médial, mais les résultats f(x) étaient similaires à ceux des patients du groupe I ;
– les patients du groupe III avaient quatre résultats médiocres et deux justes ;
– 4 avaient une douleur constante au coude et des paresthésies dans la distribution du nerf ulnaire;
– 1 pt avait une ROM restreinte du coude, 4 patients avaient un coude instable, et trois patients avaient une force de préhension diminuée de la main ipsilatérale;
– rx nonop de frx isolé de l’épicondyle médial avec 5 – 15 mm de déplacement a donné de bons résultats à long terme similaires à ceux obtenus avec ORIF ;
– la non-union du fragment épicondylien qui était présente chez la plupart des patients qui avaient été traités uniquement avec un plâtre n’a pas eu d’effet négatif sur les résultats fonctionnels;
– l’excision chirurgicale du fragment épicondylien médial devrait être évitée car les résultats à long terme sont médiocres;
– réf : Résultats à long terme du traitement des fractures de l’épicondyle huméral médial chez l’enfant.
– Kamath, et al:
– le traitement opératoire avait un taux d’union osseuse plus élevé que le traitement non opératoire, mais il était également associé à des taux plus élevés de douleur (15% contre 8,7%) et de symptômes du nerf ulnaire (4,5% contre 2,5%)
– références:
– Gestion opératoire versus non opératoire des fractures de l’épicondyle médial en pédiatrie : une revue systématique
– Fractures de l’épicondyle médial chez les enfants : Prise de décision clinique face à l’incertitude
Luxation du coude avec avulsion de l’épicondyle huméral médial.
Traitement des fractures de l’épicondyle médial de l’humérus.
Gestion des fractures de l’épicondyle médial sévèrement déplacées.
Traitement opératoire des fractures de l’épicondyle médial chez l’enfant.
Fracture épicondylienne du coude chez l’enfant. Suivi sur 35 ans de 56 cas non réduits.
Déformation après fixation interne d’une séparation fracturaire de l’épicondyle médial de l’humérus.
Fixation opératoire de la fracture de l’épicondyle médial de l’humérus non consolidée chez l’enfant
Traitement de la fracture de l’épicondyle médial sans luxation associée du coude chez les enfants plus âgés et les adolescents
– Exemple de cas :
– après réduction fermée, la fracture de l’épicondyle médial est classée en fonction de son déplacement;
– si elle s’est déplacée < 5 mm et ne se déplace pas avec un test de stress en valgus doux, alors la poursuite du traitement fermé est indiquée ;
– L’IRF de la fracture est indiquée en cas de déplacement > 10 mm, d’instabilité grave en valgus (suggérée par un test d’effort en gravité positif), de sx du nerf ulnaire associé, ou d’incarcération du fragment dans l’articulation ulnohumérale;
.