Gestion chirurgicale des calculs vésicaux : revue de la littérature
REVUE
Gestion chirurgicale des calculs vésicaux : revue de la littérature
Fabio Cesar Miranda TorricelliI ; Eduardo MazzucchiII ; Alexandre DanilovicI ; Rafael Ferreira CoelhoI ; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
IUrologue, Division d’Urologie, HC/FM/USP
IIUrologue, Chef, Groupe Lithiase et Endourologie, Division d’Urologie, HC/FM/USP
IIIProfesseur, Urologie, HC/FM/USP
Correspondance
ABSTRACT
Les calculs vésicaux sont rares et surviennent dans la plupart des cas chez des hommes adultes présentant une obstruction de la sortie de la vessie. Actuellement, il existe peu de données sur le meilleur traitement de cette maladie. L’objectif de cette revue est de discuter de certains aspects de la pathogenèse et des approches de traitement de la lithiase vésicale. Une recherche exhaustive de la base de données de la « National Library of Medicine » / pubmed a été effectuée avec les mots clés et descripteurs suivants : « vessie » ou « vésical » associé à « calcul », « pierre » ou « lithiase », et « cystolithotripsie ». Cent soixante et onze articles ont été identifiés. Les articles ont été évalués indépendamment par deux examinateurs spécialisés dans l’urolithiase. Ils ont été inclus dans l’étude lorsque les résultats, les complications et le suivi étaient clairement rapportés. Au final, 32 études répondaient aux critères d’inclusion. Plusieurs options pour le traitement de la lithiase vésicale sont disponibles, mais aucun essai randomisé ne les compare. Différents taux de patients sans calcul sont décrits dans chacune d’entre elles, comme suit : lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (75-100 %), cystolithotripsie transurétrale (63-100 %), cystolithotripsie percutanée (89-100 %) et chirurgie ouverte (100 %). L’approche percutanée présente une morbidité plus faible, avec des résultats similaires au traitement transurétral, tandis que la lithotritie extracorporelle présente le plus faible taux d’élimination des calculs et est réservée aux patients à haut risque chirurgical.
Mots clés : Lithiase. Calculs urinaires vésicaux. Urolithiase. Thérapeutique. Lithotripsie.
INTRODUCTION
La lithiase urinaire touche environ 5% de la population occidentale 1. Les calculs sont formés de calcium dans 70% des cas, d’acide urique dans 20%, de phosphate d’ammonium de magnésium (struvite) dans 10% et de cystine et moins de 1% 2. L’urine est une solution stable et toute variation du degré de saturation, du pH urinaire et de la concentration des inhibiteurs de cristallisation peut modifier l’équilibre existant et entraîner une urolithiase 3.
Les calculs vésicaux sont rares dans les pays développés et chez les adultes, ils sont le plus souvent associés à une obstruction de la sortie de la vessie, à une infection chronique ou à la présence d’un corps étranger intravésical 4. Ils peuvent survenir dans l’enfance et sont liés à la malnutrition, en particulier à un régime pauvre en protéines 5. En ce qui concerne la présentation clinique, les calculs vésicaux peuvent être asymptomatiques. Cependant, des symptômes tels que la douleur sus-pubienne, la dysurie, l’hématurie, un jet d’urine faible et haché, l’hésitation, la fréquence, l’urgence et la douleur dans le gland peuvent se produire chez plus de 50% des patients 6,7.
À l’heure actuelle, il y a une pénurie de données concernant la meilleure approche pour les calculs vésicaux. L’objectif de cette étude était de rapporter certains aspects de la pathogenèse et de discuter principalement du traitement de la lithiase vésicale.
Méthodes
Nous avons effectué une recherche approfondie dans la base de données de la « National Library of Medicine » / Pubmed. Les mots-clés suivants ont été recherchés : « vésical » ou « vessie » associé à « calcul », « pierre » ou « lithiase », et « cystolithotripsie ». D’autres articles ont été identifiés à partir des références des articles trouvés. La date de publication n’était pas un critère d’exclusion. Cent soixante et onze articles ont été identifiés. Seuls les articles en langue anglaise et les études humaines ont été examinés. Deux examinateurs spécialisés dans l’urolithiase ont évalué indépendamment un total de 67 articles. Ceux-ci ont été inclus lorsque les résultats, les complications et le suivi étaient clairement rapportés. Au final, 32 études répondaient aux critères d’inclusion (Figure 1). En l’absence d’études randomisées, la plupart des commentaires de cette revue étaient basés sur des séries de cas ou des études de cohortes comparatives. Nous avons cherché à réaliser une analyse critique des données actuellement disponibles concernant la prise en charge des lithiases vésicales.
Pathogénie des calculs vésicaux
A. Adultes
L’obstruction de l’orifice de sortie est le principal facteur étiologique dans plus de 75% des cas de lithiase vésicale 8, qui fournit une stase et une infection, une modification du pH urinaire, une sursaturation de l’urine et une nucléation hétérogène, avec formation de calculs. Cette affection touche généralement les hommes de plus de 50 ans, l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) étant la cause la plus fréquente, suivie par la sténose urétrale et l’adénocarcinome de la prostate. Ces calculs sont constitués d’acide urique, d’oxalate de calcium ou de phosphate de magnésium et d’ammonium (struvite). Ce dernier est associé à une infection par des bactéries « casseuses » d’urée. En général, les calculs sont uniques, mais ils peuvent être multiples dans 25 à 30 % des cas 9.
L’infection des voies urinaires peut être associée à la pathogenèse de la lithiase vésicale dans 22 à 34 % des cas, et Proteus sp. est le micro-organisme le plus fréquemment isolé des cultures d’urine 8. Proteus et certaines souches de Pseudomonas et d’E. coli produisent de l’uréase, qui hydrolyse l’urée, ce qui produit de l’ammoniac et du dioxyde de carbone, augmentant le pH et favorisant la sursaturation urinaire et la précipitation de cristaux de phosphate d’ammonium magnésium 9.
B. Enfants
La carence nutritionnelle en vitamine A, magnésium, phosphate et vitamine B6, associée à un faible apport en protéines et à un régime riche en glucides sont impliqués dans la pathogenèse de la lithiase vésicale pédiatrique 6. En outre, la déshydratation, la diarrhée, la fièvre et l’infection peuvent réduire le débit urinaire et augmenter la cristallisation 6. Ces conditions acidifient l’urine et contribuent à la formation de calculs vésicaux 5. La lithiase vésicale endémique de l’enfant est communément associée à des calculs d’acide urique, isolés ou associés à de l’oxalate de calcium. Néanmoins, le phosphate de calcium peut être présent 10.
Traitement
A. Adulte
Dans le traitement de la lithiase vésicale, il faut tenir compte de la taille et de la composition du calcul, des comorbidités du patient, de la présence d’une chirurgie antérieure et d’anomalies anatomiques du bas appareil urinaire, des coûts, ainsi que du matériel disponible. L’élimination du facteur causal est obligatoire pour le succès thérapeutique 7.
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) est une, avec l’avantage d’être une procédure non invasive 11. Cependant, elle ne traite que l’étiologie et peut ne pas favoriser l’élimination de tous les fragments du calcul. L’efficacité est associée à la taille des calculs et les meilleurs résultats sont obtenus lorsqu’ils sont inférieurs à 2 cm 11. Ainsi, l’ESWL est le traitement standard pour la plupart des adultes atteints d’urolithiase et est considéré comme une bonne option pour les patients ayant de petits calculs et un risque chirurgical élevé.
Nous procédons aux études rapportées sur l’ESWL dans le traitement de la lithiase urinaire. Comme il n’existe pas d’études prospectives, les meilleures preuves à ce jour sont basées sur des études rétrospectives. Bhatia et al. 11, dans une série de 18 patients atteints de lithiase urinaire, ont obtenu une fragmentation complète dans 77,7 % et 99,9 % des cas après un et deux cycles d’ESWL, respectivement. Husain et al. 12 ont décrit l’utilisation de l’ESWL dans le traitement de calculs vésicaux de plus de 2,0 cm (taille moyenne de 3,5 cm) dans 24 cas. Tous ont subi une évacuation endoscopique des fragments immédiatement après l’ESWL, obtenant ainsi 83 % de patients exempts de calculs. Delaskas et al. 13 ont traité 52 patients par ESWL et ont obtenu une fragmentation complète dans 88,4% des cas après une session, et une augmentation de 5,7% après une seconde session. Une cystoscopie a été nécessaire pour évacuer les calculs chez 17% des patients. Kostakopoulos et al. 14 ont rapporté 72% de patients exempts de calculs après ESWL dans une série de 36 cas. Garcia Cardoso et al. 15 ont pratiqué l’ESWL chez 45 patients et, après une à cinq séances, 99,4 % des patients étaient libérés de la lithiase, 13 % des patients nécessitant une assistance par cystoscopie. Kojima et al. 16 ont rapporté des résultats moins que satisfaisants dans le traitement du calcul urinaire chez 17 hommes par ESWL. Ils ont obtenu une fragmentation complète dans neuf cas (52%) avec une seule session et quatre autres cas (23%) avec deux sessions. Trapeznikova et al. 17 ont décrit une série de 52 patients atteints d’HBP et de calculs vésicaux qui ont subi une ESWL avant une résection transurétrale de la prostate (TURP). Après une à trois séances d’ESWL, une fragmentation complète ou partielle des calculs a été obtenue dans tous les cas, raccourcissant et facilitant la procédure endoscopique ultérieure (tableau 1).
Le développement d’instruments endourologiques plus fins et plus faciles à utiliser a rendu les procédures transurétrales et percutanées extrêmement attrayantes pour les urologues et les patients. L’approche endourologique classique dans le traitement de la lithiase urinaire est basée sur la fragmentation et l’élimination des calculs à travers l’urètre. La fragmentation est obtenue à partir de sources d’énergies mécaniques/balistiques, ultrasoniques, électro-hydrauliques ou laser. Plusieurs études ont démontré la supériorité du laser holmium : YAG par rapport aux autres méthodes de lithotripsie 14-19. Un-in et al. 18 ont comparé 23 patients subissant une lithotripsie au laser holmium : YAG à dix patients traités par lithotripsie balistique. Tous les patients étaient exempts de calculs, mais l’utilisation du laser holmium a permis un traitement plus rapide et plus efficace des gros calculs. Teichman et al. 19 ont rapporté leur expérience dans le traitement de calculs de plus de 4,0 cm avec le laser holmium chez 14 patients. La durée moyenne de l’anesthésie était de 57 minutes, tous les patients étaient exempts de calculs et sont sortis le premier jour postopératoire. Shah et al. 20 ont décrit leur expérience de la TURP et de la cystolithotripsie endoscopique simultanée avec le laser holmium. Trente-deux hommes présentant des calculs vésicaux d’une taille moyenne de 3,5 cm et une prostate de 52 grammes en moyenne ont subi l’intervention combinée. Tous étaient exempts de calculs, la durée moyenne d’hospitalisation était de 35,8 heures et les auteurs concluent qu’il s’agit peut-être du traitement de choix pour les patients atteints d’HBP et de calculs vésicaux. Kara et al. 21 ont rapporté l’utilisation du laser holmium transurétral dans la cystolithotripsie sous anesthésie locale chez 13 patients présentant un calcul vésical supérieur à 3,0 cm (taille moyenne de 3,6 cm), obtenant 100 % de patients exempts de calcul, une durée opératoire moyenne de 51 minutes et un séjour hospitalier moyen de 2,3 jours. Après 17 mois de suivi, il n’y a eu aucun cas de rétention urinaire ou de sténose urétrale. Razvi et al. 22 ont comparé l’efficacité de la lithotripsie mécanique, ultrasonique et électro-hydraulique dans un groupe de 106 patients présentant un calcul vésical. Selon les auteurs, toutes les méthodes étaient efficaces, mais les ultrasons étaient meilleurs pour les calculs plus gros et plus durs. Le taux de réussite était de 88 %, 63 % et 90 % pour les méthodes ultrasonique, électrohydraulique et mécanique, respectivement. Néanmoins, le taux de complication était plus élevé avec la lithotripsie mécanique (9 %) qu’avec les méthodes ultrasonique (aucune) ou électrohydraulique (6 %). Encore une fois, les meilleures preuves disponibles proviennent d’études rétrospectives.
Un autre sujet d’intérêt dans la chirurgie transurétrale est le diamètre de la gaine (dispositif) utilisée en chirurgie, surtout chez les hommes en raison du risque de sténose urétrale. 23 Sathaye a décrit l’utilisation transurétrale d’un néphroscope (gaine de 24 Fr) chez quatre patients (trois hommes et une femme) pour le traitement de calculs vésicaux de plus de 10 cm. Tous les patients étaient exempts de calculs et il n’y a eu aucune complication dans cette petite série, les auteurs concluant qu’il s’agit d’une méthode efficace et à faible morbidité. Ener et al. 24 ont comparé l’utilisation du cystoscope transurétral (16 Fr) au néphroscope (24 Fr) dans un groupe de 43 patients. Les patients ont été divisés en deux groupes : 22 patients (groupe 1) ont subi une cystolithotripsie avec le néphroscope et 21 patients (groupe 2) ont été opérés avec le cystoscope. Dans le groupe 1, la durée de l’opération était plus courte (48 x 68 min., P <0,01) et pendant le suivi de trois mois, il n’y a pas eu de sténose urétrale. Les auteurs ont conclu que pour les gros calculs vésicaux, le néphroscope est efficace et rend la procédure plus rapide, précisant qu’un suivi plus long est nécessaire pour confirmer la sécurité de la procédure.
L’introduction de techniques percutanées a augmenté l’arsenal thérapeutique des calculs vésicaux. La procédure consiste en l’approche du calcul par une ponction sus-pubienne, évitant ainsi le traumatisme urétral. De petites séries avec de bons résultats ont été récemment rapportées. Comme pour les études sur l’ESWL et la cystolithotripsie transurétrale, il n’existe pas d’études prospectives décrivant les résultats de l’approche percutanée. Ikari et al. 25 ont rapporté un taux de réussite de 89 % chez 36 patients traités par cystolithotripsie ultrasonique percutanée. Wollin et al. 26 ont rapporté un taux de réussite de 100 % et aucune complication chez 15 patients traités par voie percutanée. Demeriel et al. 27 ont rapporté les résultats de la cystolithotripsie percutanée utilisant la lithotripsie pneumatique chez un groupe de 72 patients souffrant de dysfonctionnement vésical neurogène (42 adultes et 30 enfants). Les calculs avaient une taille moyenne de 5,5 cm chez les adultes et de 3,2 cm chez les enfants. La durée moyenne de l’opération était de 20 minutes, tous les patients étaient exempts de calculs et il n’y a pas eu de complications intra- ou postopératoires majeures. Tzortzis et al. 28 ont publié les résultats du traitement percutané des calculs vésicaux sous anesthésie locale. Trente et un patients ont été opérés, avec un taux de réussite de 96,7 %. De la fièvre et une hématurie ont été observées chez un et cinq patients, respectivement. Sofer et al. 29 ont rapporté l’utilisation combinée des approches percutanée et transurétrale pour les calculs vésicaux géants. Dans cette procédure, deux urologues ont travaillé simultanément, un sur chaque accès. Le principal avantage de cette technique est la réduction du temps chirurgical. Douze patients présentant des calculs d’une taille moyenne de 6,0 cm ont été traités avec succès, avec une durée opératoire moyenne de 56 minutes et une durée moyenne d’hospitalisation de 2,7 jours. Les auteurs ont conclu que l’accès combiné peut raccourcir le temps opératoire, tout en étant sûr dans le traitement des gros calculs. Le tableau 2 résume les résultats de l’approche endourologique dans le traitement des calculs vésicaux.
Les études comparatives entre les différentes modalités thérapeutiques sont rares. Bhatia et al. 30 ont traité 128 patients avec des calculs vésicaux, cinq par chirurgie ouverte, 80 par endoscopie et 43 par ESWL. La chirurgie ouverte était efficace à 100 % pour l’élimination des calculs vésicaux, exigeant toutefois une durée moyenne d’hospitalisation de 5,2 jours. La lithotripsie endoscopique a présenté le taux de complication le plus élevé (25 %), notamment une perforation de la vessie, une hémorragie et une sténose urétrale, et une durée moyenne d’hospitalisation de 2,4 jours. La lithotripsie endoscopique a été celle dont la durée d’hospitalisation a été la plus courte, avec une moyenne de 20 heures, bien que quatre (9 %) des patients aient dû répéter les séances pour obtenir une fragmentation complète du calcul.
Tugcu et al. 31 ont comparé la cystolithotripsie à l’approche percutanée transurétrale chez des patients subissant une TURP avec un calcul vésical. Trente-deux patients ont été traités par résection transurétrale, tandis que 25 ont été abordés par voie percutanée. La durée moyenne de l’opération était significativement plus longue dans le cas de l’accès transurétral, trois (7 %) de ces patients présentant des calculs résiduels et nécessitant une seconde approche, et les trois autres (7 %) développant une sténose urétrale lors du suivi. Les auteurs ont conclu que l’approche percutanée est plus sûre, plus rapide et plus efficace. Aron et al. 32 ont mené une étude similaire comparant l’accès transurétral à l’accès percutané pour les calculs vésicaux de plus de 3 cm. Dix-neuf patients ont subi une cystolithotripsie transurétrale, et 35, une percutanée. Dans les deux groupes, la TURP a été effectuée simultanément. La durée de l’opération était à nouveau plus élevée dans le cas de l’accès transurétral, et trois patients présentaient des calculs résiduels et un a développé un rétrécissement urétral. Les auteurs ont conclu, une fois de plus, que l’approche percutanée était plus sûre, plus rapide et plus efficace.
B. Enfants
La chirurgie ouverte a été considérée comme le traitement de référence de la lithiase vésicale chez les patients pédiatriques pendant longtemps, offrant d’excellents taux de réussite 6. Abarchi et al. 33 ont obtenu 100% de patients exempts de calculs dans une série de 70 enfants avec des calculs vésicaux.
Le développement d’équipements plus petits, associé à une expérience accrue des endourologues avec des procédures mini-invasives, a conduit à plus d’approches endoscopiques des calculs vésicaux chez les patients pédiatriques. Si chez les adultes il n’y a pas de bonnes études prospectives, chez les enfants la situation n’est pas différente. Ramakrishnan et al. 34 ont décrit leur expérience du laser holmium transurétral chez les enfants en utilisant un urétéroscope de 8 Fr. Vingt-trois patients avec des calculs inférieurs à 4 cm (taille moyenne de 2,7 cm) ont été traités avec un succès de 100 %, sans complications majeures et sans récidive au cours d’un suivi moyen de 42 mois. Salah et al. 35 ont abordé par voie percutanée 155 enfants de moins de 14 ans présentant des calculs mesurant entre 0,7 et 4,0 cm (moyenne 2,3 cm). Tous les patients étaient exempts de calculs sans complications majeures, avec une durée opératoire moyenne de 20 minutes (5-60 minutes) et un séjour hospitalier moyen de 2,7 jours (2-5 jours). Gan et al. 36 ont rapporté leur expérience avec des enfants âgés de moins d’un an. Quinze garçons d’un âge moyen de 8,2 mois (3,0 à 11,5 mois) et présentant des calculs moyens de 1,4 cm (0,9 à 2,2 cm) ont été traités par voie percutanée. Tous les enfants étaient exempts de calculs, avec une durée moyenne d’opération de 25 minutes et une durée moyenne d’hospitalisation de 2,8 jours. Al-Marhoon et al. 37 ont comparé les procédures endourologiques à la cystolithotomie ouverte chez des enfants âgés en moyenne de cinq ans (2-15 ans) et présentant un calcul vésical de taille moyenne de 2,8 cm (0,7 à 5,0 cm). Cinquante-trois patients ont été traités par cystolithotomie ouverte et 54 patients par accès transurétral ou percutané. Tous les patients étaient exempts de calculs et la durée de l’opération était similaire entre les deux groupes. La durée d’hospitalisation était significativement plus faible chez les enfants soumis à l’approche endourologique (2,6 vs. 4,8 jours, p <.05). De plus, les complications précoces et tardives ne sont survenues que chez les enfants traités par voie endourologique, avec quatre cas de fistule urinaire et une sténose urétrale. Les auteurs ont conclu que bien que la durée de séjour soit plus élevée avec la chirurgie ouverte, elle est plus sûre.
Dans la prise en charge de la lithiase vésicale pédiatrique, la prévention ne peut être oubliée. Dans les zones endémiques, il est très important de réaliser une rééducation alimentaire, en augmentant la consommation de phosphore, de protéines, de vitamines et de magnésium. Une alimentation équilibrée, éliminant l’excès de glucides et augmentant la teneur en protéines, associée à une bonne hydratation, peut contribuer à la réduction de la lithiase urinaire chez la plupart des enfants 6.
Calculs dans les réservoirs urinaires
Les calculs chez les patients ayant subi une dérivation urinaire représentent un défi pour les urologues, en raison de la présence de changements anatomiques importants. Il est obligatoire pour le chirurgien d’être conscient du type de dérivation et du mécanisme de continence de chaque cas 38. Dans la plupart des cas, le côlon ou l’iléon droit est utilisé pour établir un réservoir de haut volume et de basse pression. Fondamentalement, les mécanismes de drainage urinaire peuvent inclure avec la miction de Valsalva à travers l’urètre, l’auto-cathétérisme ou la miction associée à la défécation (urétérosigmoïdostomie) 38.
Les facteurs prédisposant à la formation de calculs dans les réservoirs incluent la stase urinaire, la bactériurie et la production chronique de mucus 38. Kaefaer et al. 39 ont étudié 207 patients ayant subi une augmentation de la vessie ou une diversion urinaire et ont rapporté l’apparition de calculs dans 15% des réservoirs dans un délai moyen de 3,6 ans, la majorité étant de la struvite 39. Woodhouse et al. 40, dans une étude rétrospective de 146 patients ayant subi une entérocystoplastie, ont rapporté une incidence de 15,8 % de calculs dans les réservoirs urinaires, et une durée moyenne de leur formation de 45 mois. Dans cette étude, 56% des calculs ont été retirés par voie percutanée et 46% (calculs supérieurs à 5 cm) par chirurgie ouverte. Dans tous les cas, les calculs étaient composés de struvite.
Chez les patients avec réservoir urinaire orthotopique, la taille du calcul peut gêner l’approche transurétrale, et la chirurgie ouverte devient le traitement le plus classique. Chez les patients avec dérivations cutanées continentales, où le mécanisme de continence est construit avec des segments iléaux imbriqués, des manipulations mineures peuvent provoquer une incontinence ou une sténose 38, l’accès percutané étant alors préféré 41-43.
Lesnic et al. 41 ont rapporté une petite série avec l’approche percutanée chez sept patients avec augmentation de la vessie. Un trocart laparoscopique de 10-12 mm a été utilisé pour introduire un néphroscope rigide et fragmenter les calculs. Tous les patients étaient exempts de calculs, sans aucune complication. Paez et al. 42 ont traité par voie percutanée 12 patients avec diversion urinaire, obtenant 100 % des patients exempts de calculs et sans complications, avec un suivi moyen de 24 mois. Natalin et al. 43 ont associé la dilatation percutanée avec un trocart laparoscopique pour le traitement des calculs du réservoir urinaire. Cinq patients ont été traités avec succès avec cet accès combiné, étant libres de calculs pendant un suivi moyen de 32,4 mois.
L’algorithme pour le traitement des calculs vésicaux proposé par les auteurs est présenté dans la figure 2.
CONCLUSION
L’approche percutanée a une morbidité plus faible, avec des résultats similaires au traitement transurétral. L’ESWL a les plus faibles taux d’élimination des calculs et est réservé aux patients à haut risque chirurgical et aux calculs de moins de 2cm.
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Correspondance à:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail : [email protected]