Gestion des contingences dans le traitement de la toxicomanie
La prémisse derrière la CM est d’utiliser ces procédures de renforcement et d’autres systématiquement pour modifier les comportements des toxicomanes d’une manière positive et favorable (Petry, 2000). Par exemple, dans de nombreux traitements de CM, les patients laissent des échantillons d’urine plusieurs fois par semaine et reçoivent des récompenses explicites pour chaque échantillon dont le test est négatif pour les drogues. Ces récompenses consistent souvent en des bons qui ont une base monétaire et peuvent être échangés contre des biens et des services de détail tels que des chèques-cadeaux de restaurant, des vêtements, des équipements sportifs, des billets de cinéma et des appareils électroniques.
Une série d’études a démontré que le CM est efficace pour retenir les patients dans le traitement et réduire la consommation de substances. Higgins et al. (1993) ont assigné au hasard des patients externes dépendants de la cocaïne à un traitement orienté vers les 12 étapes ou à un traitement de CM dans lequel ils recevaient une thérapie comportementale individuelle en même temps que des bons d’achat chaque fois qu’ils fournissaient un échantillon d’urine sans drogue. Les patients assignés au groupe CM sont restés en traitement significativement plus longtemps et ont réduit leur consommation de cocaïne par rapport aux patients du groupe 12 étapes. Un essai ultérieur a permis de déterminer si c’était l’octroi de bons d’échange contingents, par opposition à la thérapie comportementale, qui était à l’origine de l’amélioration des résultats (Higgins et al., 1994). Cette étude a fourni une thérapie comportementale intensive à un autre échantillon de patients externes dépendants de la cocaïne, mais un groupe a reçu des bons conditionnés à l’abstinence de drogue, tandis que l’autre groupe n’en a pas reçu. Les trois quarts des patients ayant reçu des bons ont terminé le traitement, contre 40 % des patients ayant reçu la même thérapie comportementale sans les bons. Plus de la moitié des patients ayant reçu des bons ont atteint au moins 10 semaines d’abstinence continue de cocaïne contre 15% dans la condition sans bons.
Pour isoler davantage les effets des bons, Higgins et al. (2000) ont comparé un groupe de patients ambulatoires dépendants à la cocaïne qui recevaient des bons en fonction de résultats négatifs aux analyses d’urine à un autre groupe qui recevait la même quantité de bons indépendamment de leurs résultats aux analyses d’urine. Un nombre significativement plus élevé de patients dans la condition contingente a pu atteindre de longues périodes d’abstinence de cocaïne tout au long de l’étude, et les effets bénéfiques de la condition contingente ont persisté tout au long d’une période de suivi d’un an.
Ces effets bénéfiques des traitements de CM s’étendent au-delà des patients ambulatoires dépendants à la cocaïne. Des études ont montré une amélioration des résultats lorsque les techniques de CM sont appliquées à des clients dépendants de la marijuana (Budney et al., 2000), des cigarettes (Roll et al., 1996), de l’alcool (Petry et al., 2000), des opioïdes (Bickel et al., 1997), des benzodiazépines (Stitzer et al., 1992) et de drogues multiples (Petry et Martin, sous presse ; Piotrowski et al., 1999).
Non seulement l’abstinence peut être renforcée à l’aide de ces techniques de CM, mais des variations de ces procédures sont efficaces pour modifier d’autres modèles de comportement des toxicomanes. Le renforcement peut être fourni pour la présence aux séances de thérapie (Carey et Carey, 1990), pour les comportements prosociaux au sein de la clinique (Petry et al., 1998) ou pour la conformité aux activités liées aux objectifs (Bickel et al., 1997 ; Iguchi et al., 1997 ; Petry et al., 2000). En ce qui concerne cette dernière catégorie, les clients peuvent décider de trois activités distinctes chaque semaine qui sont liées à leurs objectifs de traitement. Il peut s’agir d’assister à un rendez-vous médical si l’objectif est d’améliorer la santé, d’aller à la bibliothèque avec leur enfant si l’objectif est d’améliorer leur rôle parental ou de remplir une demande d’emploi si l’objectif est d’obtenir un emploi. Si les clients accomplissaient ces activités avec succès et fournissaient une vérification objective de leur réalisation par le biais de reçus (Petry et al., 2001b), ils recevaient des récompenses. Dans le cadre d’une étude menée dans un centre d’accueil pour personnes séropositives, nous avons constaté que le fait d’offrir un renforcement augmentait la participation aux groupes, qui passait d’une moyenne de moins d’un patient par semaine à plus de sept par semaine, et que le fait de renforcer la conformité aux activités liées aux objectifs augmentait les taux de conformité de moins de 30 % à plus de 65 % (Petry et al., 2001a). De même, Silverman et al. (2001) ont décrit un programme de formation professionnelle dans le cadre duquel les toxicomanes reçoivent des possibilités de formation rémunérée en fonction de leur abstinence, et Milby et al. (2000) ont un programme qui fournit un logement aux cocaïnomanes sans abri en fonction de leur abstinence. Se concentrer sur les comportements qui peuvent tirer un renforcement de l’environnement naturel, comme cela est apparent avec le logement et l’emploi, peut entraîner la persistance du modèle de comportement même après la fin de la participation à l’étude de recherche.
Ces techniques peuvent également être utilisées pour encourager l’adhésion aux médicaments chez les toxicomanes. Preston et al. (1999) ont constaté que la remise de bons d’achat améliorait considérablement l’adhésion à la naltrexone (ReVia) chez des patients héroïnomanes récemment désintoxiqués, et Rigsby et al. (2000) ont signalé des effets bénéfiques similaires des techniques de CM avec l’adhésion aux antirétroviraux chez les patients séropositifs.
Malgré l’efficacité de la CM pour renforcer l’abstinence de drogue et améliorer d’autres problèmes psychosociaux, certains problèmes logistiques ont entravé sa diffusion, le principal étant le coût. Le montant des bons augmente en fonction du nombre d’échantillons d’urine négatifs consécutifs, de sorte que le premier échantillon négatif rapporte 2,50 $, le deuxième 3,75 $, le troisième 5 $ et ainsi de suite. Généralement, les programmes de bons réussis (Higgins et al., 2000 ; 1994 ; 1993 ; Silverman et al., 1996) ont permis des gains supérieurs à 1 000 $ pendant une période de traitement de 12 semaines, et les gains moyens sont d’environ 600 $ par patient.
Une façon de réduire les coûts de la CM est de ne fournir qu’une proportion des comportements avec un renforçateur tangible. Dans un programme de traitement ambulatoire, les patients alcooliques gagnaient la possibilité de tirer au sort dans un bol et de gagner des prix d’ampleur variable pour avoir soumis des échantillons d’alcoolémie négative et avoir franchi des étapes vers leurs objectifs de traitement (Petry et al., 2000). Les prix offerts allaient de 1 $ (choix d’un jeton de bus ou d’un coupon de fast-food), à 20 $ (choix d’un lecteur de cassettes personnelles, d’une montre ou d’une carte téléphonique) et à 100 $ (choix d’une télévision ou d’une chaîne stéréo). Les chances de gagner étaient inversement proportionnelles au coût des prix, de sorte que les chances de gagner un prix de 1 $ étaient d’environ 1 sur 2, tandis que les chances de gagner un prix de 100 $ étaient de 1 sur 250. Ce programme de renforcement intermittent peut constituer une extension peu coûteuse des bons, puisque le coût moyen par client était inférieur à 200 dollars. Les effets bénéfiques de cette technique ont été reproduits chez des patients cocaïnomanes sous méthadone (Petry et Martin, sous presse).
Le temps ou l’argent associés à l’obtention de prix peuvent toutefois dépasser les ressources dont disposent de nombreux prestataires de traitement. Pour réduire davantage les coûts, les cliniques peuvent envisager de mettre à disposition des prix monétaires et non monétaires (par exemple, des déjeuners et des places de stationnement spéciales pendant une semaine ou des doses à emporter ou des lignes de dosage rapide dans les cliniques de méthadone). Les cliniques peuvent solliciter des dons pour certains prix ou demander de petites subventions (5 000 $) qui peuvent couvrir les coûts des prix pendant un an. Néanmoins, si l’ampleur des récompenses devient trop faible, ou si les prix disponibles ne sont pas souhaités par les patients, la procédure a peu de chances de produire les effets escomptés (Petry, 2000).
Les procédures de gestion des contingences qui fournissent toute forme d’incitations basées sur l’argent vont clairement être plus coûteuses que le traitement standard. Cependant, les coûts de l’approche CM, qui peuvent s’accompagner de réductions spectaculaires de la consommation de substances, peuvent être faibles par rapport à ceux associés à la poursuite de la consommation de drogues, y compris les visites aux services d’urgence, les séjours hospitaliers ou les soins médicaux pour un individu qui contracte le VIH (Holder et Blose, 1991). Ainsi, les interventions de CM peuvent en fin de compte permettre d’économiser de l’argent en réduisant les hospitalisations, les soins médicaux, les coûts du système de justice pénale et les paiements d’aide publique, et en augmentant la productivité. Ces traitements peuvent également avoir des effets bénéfiques directs sur les programmes de traitement, c’est-à-dire que si les clients restent plus longtemps en traitement, les remboursements fournis à la clinique peuvent augmenter. Les effets potentiels d’économie de coûts de la MC, tant du point de vue des programmes que de la société, doivent encore être étudiés. S’ils s’avèrent rentables, les programmes d’assistance générale et les sociétés de soins gérés pourraient trouver que les coûts initiaux des programmes de CM sont modestes par rapport à leurs compensations de coûts à long terme. L’adaptation créative de ces techniques par les fournisseurs communautaires peut aider à diffuser les techniques de CM pour améliorer le traitement des toxicomanes.
Reconnaissance
La recherche du Dr Petry est soutenue par les National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 et M01-RR06192).
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