Gestion efficace de la dermatite radique sévère après la radiothérapie de la tête et du cou
Le cancer de la tête et du cou est parmi les cancers les plus répandus dans les pays en développement.La plupart des patients dans les pays en développement présentent des stades localement avancés, et la radiothérapie radicale avec une chimiothérapie simultanée est le traitement standard.1 La radiothérapie est associée à la dermatite radique, qui provoque des symptômes graves chez le patient et peut entraîner une interruption du traitement, une diminution des taux de contrôle de la maladie et une détérioration de la qualité de vie du patient.2 La gestion de la dermatite radique avancée est difficile et peut entraîner une morbidité tardive conséquente pour les patients.2 Nous rapportons ici le cas rare d’un patient atteint d’un carcinome de l’amygdale localement avancé qui a développé une dermatite radique de grade 3 alors qu’il recevait une chimioradiation radicale. La dermatite d’irradiation du patient a été efficacement gérée par l’utilisation d’un pansement antimicrobien contenant de l’argent qui a donné des résultats remarquables, de sorte que le patient a pu reprendre et terminer sa radiothérapie.
Présentation du cas et résumé
Un homme de 48 ans a été diagnostiqué avec un carcinome épidermoïde de l’amygdale droite, avec des ganglions cervicaux bilatéraux (stade T4a N2c M0 ; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). Compte tenu de l’état localement avancé de sa maladie, le patient a été programmé pour une radiothérapie radicale de 70 Gy en 35 fractions sur 7 semaines, accompagnée d’une chimiothérapie hebdomadaire (cisplatine 40 mg/m2). Au cours de la radiothérapie, le patient a été suivi deux fois par semaine, et des soins symptomatiques ont été effectués pour les toxicités induites par la radiothérapie.
Le patient a présenté une dermatite radique de grade 3 après avoir reçu 58 Gy en 29 fractions sur 5 semaines (grade 0, pas de changement ; grades 3 et 4, changement sévère). La dermatite radique a touché la partie antérieure et bilatérale du cou avec une desquamation humide de la peau (figure 1).
Elle était associée à une douleur sévère, une difficulté à avaler et une mucosite orale. Le patient a ensuite été admis à l’hôpital ; la radiothérapie a été arrêtée et un traitement a été mis en place pour atténuer les effets de la dermatite radique. Des analgésiques ont été administrés pour soulager la douleur, et une hydratation et un soutien nutritionnel adéquats ont été administrés par une sonde nasogastrique. Le score du patient sur l’outil d’évaluation des plaies de Bates-Jensen (BWAT) pour la surveillance de l’état des plaies était de 44, ce qui correspond à un état de gravité extrême.
Au vu de l’état de gravité extrême de la dermatite radique, après avoir nettoyé la plaie avec de l’eau stérile, nous l’avons recouverte d’un pansement antimicrobien contenant du sel d’argent (Mepilex AG ; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Le pansement a été changé régulièrement tous les 4 jours. On a observé une amélioration progressive de la dermatite radique (figure 2).
Au jour 10, la plaie avait guéri de manière significative, et au jour 16, elle était presque complètement guérie. Le score de la plaie de Bates-Jensen et le score de la douleur (échelle visuelle analogique) sont présentés dans le tableau 1.
La radiothérapie a été suspendue pendant 5 jours et a été reprise après l’amélioration de la dermatite de radiation le jour 5 (Figure 2), après quoi le patient a terminé ses doses de radiothérapie programmées de 70 Gy en 35 fractions sur 7 semaines avec un intervalle de 5 jours.
Discussion
Le cancer de la tête et du cou est l’un des cancers les plus fréquents dans les pays en développement1. La plupart des patients présentent une maladie localement avancée, la chimioradiation est donc le traitement standard dans ces brevets. La radiothérapie est associée à des toxicités aiguës et chroniques. Les toxicités courantes de la radiothérapie sont dirigées vers la peau et les muqueuses, ce qui entraîne respectivement une dermatite radique et une mucosite radique.2 Ces toxicités sont classées selon les critères du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (tableau 2).3
La dermatite radique aiguë dépend de la dose de radiothérapie et se manifeste quelques jours à quelques semaines après le début de la radiothérapie externe. Sa présentation varie en gravité et se manifeste progressivement par un érythème, une desquamation sèche ou humide, et une ulcération lorsqu’elle est sévère. Ces manifestations peuvent provoquer des symptômes graves chez le patient, entraînant des interruptions fréquentes du traitement, une diminution des taux de contrôle de la maladie et une détérioration de la qualité de vie du patient.2 Outre la classification RTOG, la dermatite radique peut également être évaluée à l’aide du BWAT. Cet outil a été validé dans de nombreuses études pour évaluer l’état initial de la plaie et surveiller l’état ultérieur de manière numérique.4 La dermatite radique du cas index a été évaluée et surveillée à l’aide des scores RTOG et BWAT.3 La gestion de la dermatite radique avancée est difficile et entraîne une morbidité tardive chez les patients. Les lignes directrices de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer pour la prévention et le traitement de la dermatite radique ont également conclu qu’il n’y a pas suffisamment de preuves dans la littérature pour soutenir la supériorité d’une intervention spécifique6. La prise en charge de la dermatite radique varie d’un praticien à l’autre en raison de l’absence de preuves concluantes concernant les options de traitement disponibles.
L’utilisation de pansements antimicrobiens à base d’argent a été rapportée dans la littérature pour la prévention et le traitement de la dermatite radique, mais avec des résultats mitigés.7 Ces pansements absorbent les exsudats, maintiennent un environnement humide qui favorise la cicatrisation des plaies, combattent les infections et minimisent le risque de macération, selon la fiche d’information du produit.8 Les résultats des études cliniques ont montré que l’argent était efficace pour combattre de nombreux types d’agents pathogènes, y compris le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et d’autres bactéries résistantes aux médicaments.
Aquino-Parsons et ses collègues ont étudié 196 patientes atteintes d’un cancer du sein qui subissaient une radiothérapie du sein entier.9 Ils ont montré qu’il n’y avait aucun avantage des pansements en mousse contenant de l’argent pour la prévention de la dermatite radique aiguë de grade 3 par rapport aux patients ayant reçu des soins cutanés standard (avec une crème hydratante, des stéroïdes topiques, une compresse saline et une crème à la sulfadiazine d’argent). Cependant, l’incidence des démangeaisons au cours de la dernière semaine d’irradiation et une semaine après la fin du traitement était plus faible chez les patients qui utilisaient les pansements.
Diggelmann et ses collègues ont étudié 24 patientes atteintes d’un cancer du sein qui subissaient une radiothérapie.10 Chacune des zones érythémateuses (n = 34) a été divisée au hasard en 2 groupes ; un groupe a été traité avec le pansement Mepilex Lite et l’autre avec la crème aqueuse standard. Il y avait une réduction significative de la gravité de la dermatite radique aiguë dans les zones sur lesquelles les pansements Mepilex Lite ont été utilisés par rapport aux zones sur lesquelles la crème aqueuse standard a été utilisée.
Le patient dans le cas présent avait une dermatite radique aiguë sévère de grade 3 avec un score BWAT indiquant une extrême gravité. Après avoir nettoyé la plaie avec de l’eau stérile, au lieu d’utiliser la crème aqueuse standard sur les plaies, nous avons utilisé Mepilex AG, un pansement antimicrobien qui contient du sel d’argent. Les résultats ont été remarquables (figure 2 et tableau 2). Le patient a pu reprendre la radiothérapie et il a terminé les doses prévues.
Ce cas met en évidence l’efficacité d’un pansement antimicrobien à base d’argent dans la gestion de la dermatite radique avancée et sévère. D’autres études à grande échelle et randomisées sont nécessaires pour tester l’utilisation de routine du pansement dans la gestion de la dermatite radique.