Hémorragie post-partum secondaire : Facteurs de risque, évaluation et intervention
Jayne Kennedy, une femme de 35 ans, gravida 2, para 2, est admise aux urgences pour des saignements vaginaux abondants. Deux semaines plus tôt, elle a accouché d’un bébé par une nouvelle césarienne. L’évaluation infirmière révèle une température de 38,8° C (102° F), une fréquence cardiaque de 140 battements/minute et une pression sanguine de 88/42 mm Hg. Son seul antécédent médical notable est un diabète sucré gestationnel (DSG) contrôlé par un régime alimentaire, qui s’est produit pendant les deux grossesses. Elle présente maintenant une hémorragie post-partum secondaire.
Des scénarios comme celui-ci se produisent plus souvent que vous ne le pensez. Également appelée hémorragie tardive ou retardée, l’hémorragie post-partum secondaire se produit entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. Survenant généralement après la sortie de l’hôpital, c’est la principale cause de réadmission chez les patientes en post-partum. En revanche, l’hémorragie post-partum primaire (précoce) survient dans les 24 heures suivant l’accouchement.
La plupart des patientes en post-partum ne sont pas conscientes des complications potentiellement mortelles qui peuvent survenir si l’hémorragie n’est pas traitée. En fait, l’hémorragie du post-partum (primaire et secondaire combinées) est la principale cause de morbidité maternelle dans les pays à faible revenu et représente environ 25 % des décès maternels dans le monde. Heureusement, avec un diagnostic et une prise en charge appropriés, les conséquences catastrophiques peuvent être évitées.
L’hémorragie du post-partum fait référence à une perte de sang estimée à 500 ml ou plus après l’accouchement.Certains experts ajoutent à la définition une diminution de l’hématocrite de 10 % ou plus.
L’hémorragie secondaire du post-partum peut être difficile à identifier. Une patiente qui fait une hémorragie peut supposer qu’elle a simplement des saignements post-partum abondants mais normaux.
Causes
L’infection et la rétention des produits de la conception sont les principales causes d’hémorragie post-partum secondaire. Une échographie pelvienne peut être réalisée pour détecter les fragments placentaires retenus. Les cliniciens doivent suspecter la rétention de fragments chez une patiente présentant un retard de lactogenèse.
La rétention des produits de la conception peut entraîner une atonie utérine, c’est-à-dire l’absence de contraction utérine efficace après l’accouchement. Cette condition représente 75 à 80 % des cas d’hémorragie du post-partum. Les facteurs de risque comprennent :
- un utérus trop distendu causé par un polyhydramnios, une gestation multiple ou une macrosomie
- un épuisement des muscles utérins causé par un travail rapide, un travail prolongé ou une parité élevée
- une infection intraamniotique causée par la fièvre ou un travail prolongé
- des anomalies anatomiques, telles que des fibromes ou un placenta praevia.
L’atonie utérine peut être localisée ou affecter l’ensemble de la musculature.
Facteurs de risque avant l’accouchement
La première étape de la prévention des hémorragies post-partum primaires et secondaires consiste à identifier les patientes à risque avant l’accouchement. Les facteurs de risque comprennent :
- ancienneté personnelle ou familiale d’hémorragie post-partum
- placentation anormale
- décollement placentaire
- prééclampsie
- gestation multiple
- parité multiple
- travail précipité
- chorioamnionite
- polyhydramnios
- macrosomie
- infection utérine
- inversion utérine
- anémie falciforme
- diabète gestationnel
- obésité
- ethnie asiatique ou hispanique
- troubles de la coagulation. (Voir Rôle des troubles de la coagulation dans l’hémorragie du post-partum).
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Dans notre scénario d’ouverture, la patiente Jayne Kennedy présente un risque accru d’hémorragie du post-partum en raison de sa parité multiple et de ses antécédents de diabète gestationnel.
Facteurs de risque pendant et après l’accouchement
Identifier les pertes sanguines pendant et après l’accouchement est crucial. Distinguer une hémorragie secondaire et un saignement post-partum abondant peut être difficile. De plus, l’évaluation visuelle ou estimative de la perte de sang peut être inexacte.Une étude a révélé que les prestataires de soins de santé sous-estimaient la perte de sang post-partum pendant l’accouchement de 21% à 28%. La mise en œuvre d’une mesure quantitative objective de la perte de sang peut conduire à des estimations plus précises.
Pendant le travail et l’accouchement, les traumatismes (y compris les lacérations utérines, cervicales et vaginales) augmentent le risque d’hémorragie post-partum et sont une cause majeure d’hémorragie secondaire. Le traumatisme peut être spontané ou provoqué par une intervention (par exemple, un accouchement vaginal à l’aide d’un instrument tel qu’un forceps ou une ventouse). Il peut également provenir d’une incision utérine trop basse ou mal incurvée.
Certains hématomes vaginaux peuvent ne survenir que plusieurs jours après l’accouchement. Les hématomes ou lacérations vaginales non diagnostiqués immédiatement après l’accouchement sont une cause majeure d’hémorragie secondaire. La déhiscence de la plaie de césarienne ou la non-union du site d’incision qui n’est pas évidente immédiatement peut entraîner une hémorragie des semaines après l’accouchement.
Le pseudo-anévrisme utérin est une cause moins fréquente mais sous-diagnostiquée d’hémorragie secondaire. Il provoque des épisodes hémorragiques difficiles à contrôler et irrités par le curetage. Les thrombi des vaisseaux et leur occlusion partielle peuvent perturber la subinvolution utérine naturelle. Le pseudo-anévrisme peut conduire à une hystérectomie inutile ; les cliniciens doivent envisager cette affection chez les patientes du post-partum présentant des saignements abondants.
Évaluation
Une évaluation soigneuse des patientes enceintes permet d’identifier le risque d’hémorragie du post-partum. L’évaluation doit comprendre une anamnèse complète et une évaluation de l’accouchement à la recherche de facteurs de risque potentiels. Un utérus tourbillonnant (indiquant un faible tonus utérin) est un drapeau rouge, car l’atonie utérine est la principale cause d’hémorragie du post-partum.Veillez à évaluer le tonus utérin pour détecter l’atonie à un stade précoce.Un utérus tourbillonnant et dilaté peut signaler une grande quantité de sang.
Vérifiez également la présence de gros caillots ou de saignements abondants. Des lochies odorantes, des crampes abdominales sévères, une sensibilité utérine et une augmentation de la température corporelle peuvent également indiquer une hémorragie. Vérifiez que le col de l’utérus ne présente pas de lacérations ou d’hématomes et que la cavité utérine ne contient pas de caillots ou de tissus retenus. D’autres signes potentiels d’hémorragie comprennent l’hypovolémie, indiquée par une baisse de la pression artérielle ou une augmentation de la fréquence cardiaque.
Gestion
Si vous soupçonnez une hémorragie post-partum, prévenez tout le personnel disponible, y compris l’obstétricien et les infirmières supplémentaires, pour faire face à cette situation critique. Une hémorragie massive, qui survient chez environ 10 % des patientes présentant une hémorragie post-partum secondaire, appelle une réanimation avec le soutien de plusieurs équipes. La cause de l’hémorragie doit être identifiée dès que possible pour assurer un traitement approprié. (Voir Traitement en fonction de la cause sous-jacente.)
Prendre les signes vitaux de la patiente. Selon les ordres, insérez une ligne I.V. de gros calibre et administrez de l’oxygène avec un masque facial non respiratoire. Attendez-vous à ce que le fournisseur de soins primaires prescrive une réanimation liquidienne avec des cristalloïdes isotoniques. Selon l’ordonnance, prélever du sang pour une analyse de laboratoire, y compris les taux d’hémoglobine, d’hématocrite et de plaquettes, ainsi qu’un profil de coagulation et un typage sanguin et une compatibilité croisée pour préparer une transfusion sanguine.
Pour favoriser la contraction utérine, la patiente peut avoir besoin de médicaments utérotoniques, comme l’ocytocine, administrée à une dose initiale de 1 millliunité/minute et augmentée de 1 à 2 milliunités/minute pas plus souvent que toutes les 30 à 60 minutes dans une situation contrôlée ; alternativement, 10 unités d’ocytocine peuvent être injectées par voie intramusculaire. La patiente peut également recevoir du misoprostol 800 à 1 000 µg par voie rectale, du maléate de méthylergonovine 0,2 mg I.M. toutes les 5 minutes pendant un maximum de cinq doses, ou un analogue de la prostaglandine F2a (tel que le carboprost trométhamine) 0,25 mg I.M. toutes les 15 minutes pendant un maximum de huit doses. Lors d’une hémorragie, 20 unités dans 1 L de solution saline peuvent être perfusées en I.V. (de 250 mL/heure jusqu’à 500 mL en 10 minutes). Sachez que le maléate de méthylergonovine est contre-indiqué chez les patients souffrant d’hypertension et que les analogues de F2a sont contre-indiqués chez les personnes souffrant d’asthme ou de bronchospasme.
Si l’hémorragie ne répond pas aux agents utérotoniques, attendez-vous à ce que le médecin essaie la tamponnade par ballonnet. Les ballons de Bakri et de Rüsch ont traité avec succès les hémorragies post-partum primaires et secondaires.
Prévention
Pour aider à prévenir l’hémorragie post-partum pendant et après l’accouchement, les cliniciens doivent prendre les mesures appropriées même avant l’accouchement. L’Organisation mondiale de la santé recommande d’administrer 10 unités d’ocytocine par voie intraveineuse ou intramusculaire pour tous les accouchements. La traction du cordon est une option pour le retrait du placenta lors d’un accouchement par césarienne si des cliniciens qualifiés sont présents. Sachez que le clampage précoce du cordon est contre-indiqué, sauf si les cliniciens pensent que le nouveau-né aura besoin d’une réanimation immédiate. De plus, le massage du fond de l’utérus (massage abdominal manuel) peut aider l’utérus à se contracter.
Préparation et enseignement aux patients
Pour améliorer le taux de réussite de l’établissement dans le traitement de l’hémorragie du post-partum, les cliniciens doivent créer des protocoles et des politiques spécifiques à l’hémorragie du post-partum. De plus, les simulations en cours d’emploi aident à préparer le personnel de l’obstétrique et des urgences à des événements spécifiques qui peuvent survenir.
Dans la plupart des cas, l’hémorragie secondaire du post-partum survient après que la patiente ait reçu son congé. Ainsi, avant la sortie, enseignez aux patientes les complications potentiellement mortelles de l’hémorragie, ainsi que les signes et les symptômes. Assurez-vous de discuter des paramètres de saignement, afin d’aider les patientes à distinguer les saignements post-partum abondants d’une hémorragie. Dites-leur de demander une aide médicale immédiate si elles saturent de sang une serviette périnéale en 15 minutes ou moins ou si du sang s’accumule sous leurs fesses. Informez-les que la suture d’un coussinet périnéal en moins de 2 heures nécessite une évaluation plus approfondie. Fournissez des informations écrites à un niveau de cinquième ou sixième année. Enfin, dites aux patients quand contacter leurs prestataires de soins primaires.
Lauren Buettel est une infirmière du personnel du Hackensack University Medical Center à Hackensack, New Jersey, et un instructeur clinique au Ramapo College of New Jersey à Mahwah.
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