Insuline Détemir
2.15.10 Insuline
La partie endocrine du pancréas produit et sécrète l’insuline, le glucagon et les somatostatines. L’importance clinique est, avant tout, la perturbation de la production d’insuline. Le glucagon est important pour la régulation inverse en cas d’hypoglycémie.
Pendant la grossesse, la sensibilité à l’insuline change : entre la huitième et la douzième semaine, il y a une augmentation de la sensibilité à l’insuline avec un risque plus élevé d’hypoglycémie, tandis que dans la deuxième moitié de la grossesse, la sensibilité à l’insuline diminue. L’insulinothérapie doit donc être constamment adaptée aux exigences changeantes du métabolisme du glucose modifié pendant la grossesse. Immédiatement après la naissance, la sensibilité initiale à l’insuline revient à la normale. Par conséquent, le DG disparaît.
L’insuline humaine, contrairement aux antidiabétiques oraux, ne traverse pas le placenta. Un meilleur contrôle de la glycémie et des avantages pour l’état du nouveau-né peuvent être obtenus si un régime intensifié de doses d’insuline avec au moins trois injections quotidiennes d’insuline à courte durée d’action en pré-prandial, éventuellement complétées par une dose d’insuline à longue durée d’action le soir, sont administrées ou lorsqu’une pompe à insuline est utilisée. Si cela n’est pas possible chez les femmes atteintes de diabète de type 2, ou de DG, une thérapie conventionnelle intensifiée, c’est-à-dire l’administration séparée d’insuline basale et prandiale ou même d’insuline mixte avec une proportion suffisante d’insuline à courte durée d’action, peut valoir la peine d’être envisagée.
La vaste expérience de la thérapie de substitution à l’insuline humaine chez les diabétiques enceintes ne donne aucune indication d’effets embryotoxiques ou tératogènes. Cela s’applique également aux doses élevées d’insuline, qui sont souvent nécessaires au troisième trimestre, en raison de la résistance élevée à l’insuline résultant du surpoids et de l’obésité chez les femmes enceintes atteintes de diabète de type 2.Ainsi, l’insuline humaine, pour laquelle 25 années de bonne expérience sont disponibles dans le monde entier, est le médicament de premier choix pour les femmes enceintes.
Depuis de nombreuses années, il existe des analogues de l’insuline : l’insuline lispro, l’insuline aspart et l’insuline glulisin à courte durée d’action ainsi que l’insuline glargine et l’insuline detemir à longue durée d’action. Outre un bon contrôle glycémique, les analogues de l’insuline doivent ne pas traverser le placenta, ne provoquer que très peu de production d’anticorps et n’avoir qu’une activité minimale de l’IGF-I, un paramètre favorisant la rétinopathie. L’insuline lispro et l’insuline aspart atteignent des concentrations plasmatiques maximales deux fois plus élevées en deux fois moins de temps que l’insuline ordinaire et peuvent donc être injectées immédiatement avant le repas.
L’insuline lispro a été assez bien étudiée sur près de 1000 grossesses, en grande partie dans des études rétrospectives ou des études prospectives plus petites (i.e. Durnwald 2008, Scherbaum 2002). Cependant, il n’y a actuellement aucun contrôle disponible (i.e. Wyatt 2005, Garg 2003, Masson 2003). Aucune augmentation du taux de malformations congénitales n’a été observée (i.e. Lapolla 2008, Wyatt 2005). L’atteinte du contrôle glycémique avec l’insuline lispro est comparable à celle de l’insuline humaine. L’aggravation de la rétinopathie diabétique avec l’insuline lispro n’a pas encore été observée, mais elle n’a pas non plus été suffisamment étudiée (Loukovaara 2003, Persson 2002, Buchbinder 2000). La production d’anticorps anti-insuline avec le traitement à l’insuline lispro et à l’insuline humaine est également faible.
L’expérience avec l’insuline aspart est plus complète dans la mesure où il existe non seulement de petites études avec des conceptions différentes, mais aussi une étude multicentrique randomisée européenne portant sur 322 diabétiques enceintes, qui ont reçu soit de l’insuline aspart, soit de l’insuline humaine tout en maintenant une substitution basale avec de l’insuline à action prolongée ou retardée. Il n’y avait pas de différences significatives dans le taux d’hypoglycémie, les niveaux d’HbA1c et la progression de la rétinopathie (Mathiesen 2007). Il y avait une légère tendance dans le groupe aspart à moins d’avortements spontanés et de naissances prématurées. En outre, l’insuline aspart a été associée chez 157 femmes enceintes à des taux de glucose sanguin postprandial plus faibles et à moins d’épisodes d’hypoglycémie par rapport à 165 femmes enceintes traitées à l’insuline humaine (Kinsley, 2007) Le taux de malformations, la mortalité périnatale et l’état des nouveau-nés étaient similaires (Hod 2008, Kinsley 2007). Dans un sous-groupe de 97 femmes, des mesures comparatives des anticorps spécifiques de l’insuline asparte ou de l’insuline humaine chez la mère et dans le sang du cordon ont été effectuées. En outre, dans les deux cohortes, on a recherché les anticorps à réaction croisée pertinents chez les mères et dans le sang du cordon et on a déterminé une corrélation entre la concentration de ces anticorps chez la mère et dans le sang du cordon. Aucune différence significative n’a été observée entre l’insuline asparte et l’insuline humaine (McCance 2008). Des résultats similaires ont été trouvés dans une petite étude de Pettitt (2007). L’insuline aspart est spécifiquement approuvée pour la grossesse.
Il n’y a pas d’expérience disponible sur l’insuline glulisin (Lambert 2013).
Même si une série de petites études ou de séries de cas rétrospectives sur la tolérance de l’insuline glargine pendant la grossesse, impliquant un total d’environ 650 femmes enceintes, est disponible, l’expérience n’est pas suffisante. Il s’agit souvent de séries de cas rétrospectives sans contrôles (par exemple Henderson 2009) ; les conceptions des (petites) études comparatives sont très différentes. Une étude cas-témoins portant sur 64 femmes enceintes (20 avec un diabète de type 1 et 44 avec un DG), parmi lesquelles la moitié s’était injecté de l’insuline glargine ou de l’insuline humaine à action intermédiaire au troisième trimestre, n’a montré aucune différence significative en ce qui concerne les complications néonatales, la macrosomie et l’hypoglycémie (Price 2007). Une petite étude de cohorte prospective (Negrato 2010) portant sur 56 femmes traitées ainsi qu’une étude portant sur 52 femmes enceintes (Fang 2009) traitées par l’insuline glargine sont arrivées à des conclusions similaires, à savoir qu’il n’y a pas de différence entre l’insuline glargine et l’insuline NPH concernant l’issue de la grossesse. Une étude prospective récente sur 46 femmes traitées par l’insuline glargine par rapport à l’insuline detemir n’a pas trouvé de différence concernant le contrôle glycémique et l’issue de la grossesse (Callesen 2013). Une méta-analyse portant sur 331 femmes enceintes traitées par l’insuline clargine par rapport à 371 femmes enceintes traitées par l’insuline NPH n’a pas non plus trouvé de différence dans l’issue de la grossesse (Pollex 2011). Aucune étude n’a pu réfuter les indications précédentes selon lesquelles la rétinopathie peut s’aggraver lorsque l’insuline glargine est administrée pendant la grossesse (Gallen 2008).
L’expérience avec l’insuline detemir est limitée. Il existe des séries de cas rétrospectives avec 10 femmes enceintes atteintes de diabète sucré de type 1, après un traitement continu à l’insuline detemir, dont on n’a pu déduire ni un risque particulier ni une plus grande sécurité du traitement pendant la grossesse (Lapolla 2009). L’étude prospective récente de Callesen (2013) sur 67 femmes traitées pendant la grossesse avec l’insuline detemir n’a décrit aucune différence par rapport au traitement avec l’insuline glargine.
Recommandation
Le diabète sucré de type 1 doit être bien contrôlé par l’insuline avant la grossesse. L’insuline humaine est le médicament de choix. Une femme qui est bien contrôlée avec l’insuline lispro ou l’insuline aspart ne doit pas être changée pendant la grossesse. Les analogues à longue durée d’action, par contre, doivent être arrêtés et remplacés. Les femmes enceintes souffrant de diabète de type 2 ou de DG, qui ne peuvent pas être traitées de manière adéquate par un régime alimentaire, doivent être mises sous insuline humaine. De même, en cas de glycémie à un seuil critique et de macrosomie fœtale, une insulinothérapie doit être instaurée. Chez les femmes enceintes qui avaient déjà besoin d’insuline, les besoins peuvent augmenter considérablement. Pour le contrôle de la thérapie, il convient également d’utiliser la biométrie par ultrasons du fœtus en croissance. Comme les glucocorticoïdes et les tocolytiques limitent la tolérance aux glucides de la mère, des contrôles métaboliques particulièrement attentifs sont conseillés lors de l’administration de ces médicaments.