Intussusception intestinale chez l’adulte : Pensez au cancer !

Intussusception intestinale chez l’adulte : Pensez au cancer !

Abstract

L’intussusception est un phénomène rare chez les adultes et se présente généralement avec une obstruction intestinale. Contrairement à l’invagination de l’enfant, l’invagination de l’adulte est rarement idiopathique et fréquemment associée à des causes secondaires telles que des tumeurs bénignes et malignes. Bien que la plupart des cas soient traités chirurgicalement, des données émergentes suggèrent une approche de gestion plus conservatrice pour les patients présentant une invagination de l’adulte à court segment et sans caractéristiques à haut risque telles qu’une obstruction intestinale, une masse visible à l’imagerie, une implication du côlon ou des symptômes constitutionnels de malignité. Nous présentons un cas rare d’invagination adulte due à un adénocarcinome insoupçonné du jéjunum, traité avec succès par une résection chirurgicale suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Nous favorisons l’approche chirurgicale plutôt que conservatrice pour les patients adultes présentant une intussusception afin d’éviter de passer à côté de tumeurs malignes insoupçonnées qui ne sont pas facilement visualisées sur les études d’imagerie.

© 2020 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

L’intussusception représente un type rare d’obstruction intestinale et se définit par le télescopage de la boucle proximale de l’intestin (intussusceptum) à l’intérieur de la boucle distale (intussuscipiens), entraînant l’oblitération de la lumière . Bien que fréquemment rencontrée chez les enfants, l’invagination de l’adulte est extraordinairement rare, avec une incidence estimée à 2 cas/1 000 000 d’habitants par an. L’invagination de l’enfant est généralement idiopathique (primaire), la majorité des cas touchant l’iléon, mais elle peut rarement toucher l’estomac, le côlon et le reste de l’intestin grêle. Elle survient le plus souvent chez les enfants de sexe masculin âgés de 4 à 10 mois. Il est intéressant de noter que le vaccin tétravalent contre le rotavirus est associé à un risque légèrement plus élevé d’invagination chez les enfants vaccinés (1,5 cas supplémentaire pour 100 000). Par ailleurs, l’IA est associée à une pathologie sous-jacente (secondaire) dans 90 % des cas et touche autant les garçons que les filles. L’IA se produit dans l’intestin grêle dans 52 % des cas et dans le gros intestin dans 38 % des cas, 10 % des cas touchant l’estomac et la stomie chirurgicale. Les symptômes cliniques de l’IA sont variables et souvent non spécifiques. Les patients peuvent présenter des douleurs abdominales diffuses, des nausées, des vomissements, des selles sanglantes, un changement des habitudes intestinales et/ou une distension abdominale. L’examen clinique peut révéler une distension abdominale ou une sensibilité abdominale diffuse, mais il ne révèle souvent aucune anomalie. L’ambiguïté de ces observations cliniques et leur similitude avec de nombreuses autres affections plus courantes telles que les maladies inflammatoires de l’intestin, l’obstruction intestinale due à des adhérences péritonéales et les gastro-entérites infectieuses rendent le diagnostic clinique de l’IA plutôt difficile. Le diagnostic de l’IA exige un indice de suspicion élevé, ce qui nécessite souvent le recours à des études d’imagerie telles que la tomodensitométrie (TDM) . L’utilisation médicale généralisée de la tomodensitométrie a notamment augmenté le taux de diagnostic préopératoire de l’IA. Bien que plus de 80 % des cas chez les enfants puissent être réduits par des lavements hydrostatiques, la majorité des cas d’IA nécessitent une intervention chirurgicale. Une invagination non traitée peut mettre en danger la vie du patient, en commençant par une distension progressive de l’intestin, qui entraîne à son tour une augmentation de la pression intraluminale et finit par provoquer une ischémie microvasculaire, une nécrose tissulaire avec perforation intestinale et péritonite. Par conséquent, le diagnostic et le traitement précoces de l’IA sont essentiels pour éviter ces complications. Dans ce rapport, nous présentons un cas d’IA dû à un néoplasme jéjunal malin sous-jacent qui a été diagnostiqué et traité efficacement. Nous discutons également de certaines procédures diagnostiques et interventions thérapeutiques employées dans la gestion de l’IA.

Présentation du cas

Une femme non diabétique de 69 ans a présenté une altération de l’état mental, des nausées, des vomissements et un inconfort abdominal diffus depuis 3 jours. Elle n’a pas signalé d’hématochézie ou de méléna mais a admis avoir un faible appétit et avoir perdu 20 livres de poids au cours des 6 derniers mois. Ses antécédents médicaux étaient positifs : fibrillation auriculaire, polyarthrite rhumatoïde, maladie pulmonaire obstructive chronique et hyperthyroïdie. Elle avait des antécédents d’anémie ferriprive depuis 2 ans avec un taux d’hémoglobine au nadir de 7,4. Une œsophagogastroduodénoscopie et une coloscopie réalisées 2 ans avant la présentation n’ont révélé aucune source de saignement. La patiente a été traitée par supplémentation orale en fer avec une amélioration de l’hémoglobine à 11,7. Elle n’avait jamais subi de chirurgie abdominale. Elle a fumé 5 à 9 cigarettes par jour pendant plus de 20 ans mais a nié boire de l’alcool ou consommer des drogues illicites. Elle n’avait pas d’antécédents familiaux de tumeur maligne. L’examen a révélé une tension artérielle de 139/70, un pouls de 91/min, une température de 97,6 °F, une saturation en oxygène de 100 % à l’air ambiant et un poids de 120 lb. Son examen de la tête et du cou a révélé une légère exophtalmie sans lymphadénopathie cervicale ou supraclaviculaire. Les examens pulmonaires et cardiaques étaient normaux. L’abdomen était modérément distendu avec une sensibilité diffuse, et ses extrémités n’avaient pas d’œdème.

À la présentation, la numération sanguine complète (NFS) a montré un nombre de globules blancs de 5 100/µL, une hémoglobine de 8,4 g/dL, un volume corpusculaire moyen de 81,9 fl, et un nombre de plaquettes de 172 000/µL. Un an auparavant, la NFS montrait une hémoglobine de 10 g/dL. Lors de l’admission, on a constaté un taux de glucose de 41 mg/dL (probablement dû à une diminution de l’apport oral), qui a été traité avec succès par dextrose intraveineux. Après l’amélioration de l’état mental et l’administration d’une hydratation adéquate, un scanner de l’abdomen et du bassin a été réalisé et a révélé une obstruction intestinale de haut grade due à une invagination de l’intestin grêle (Fig. 1). Un point de transition a été identifié au milieu du pelvis, mais aucune masse n’a pu être vue. Une laparotomie a confirmé l’invagination (Fig. 2), et 10 cm du jéjunum moyen ont été réséqués. L’examen pathologique a révélé un adénocarcinome invasif jéjunal modérément différencié mesurant 5 cm avec des zones focales de nécrose (Fig. 3). Il n’y avait aucun signe d’invasion lymphovasculaire. Toutes les marges chirurgicales étaient négatives, et seul un des trois ganglions lymphatiques réséqués était positif. Un scanner de la poitrine n’a révélé aucun signe de maladie métastatique. Elle a été classée dans la catégorie T3N1M0 (stade III). Après avoir récupéré de l’opération, elle a reçu 12 cycles de chimiothérapie adjuvante à base de 5-fluorouracile, leucovorine et oxaliplatine, qu’elle a bien tolérés. Un nouveau scanner après la fin du traitement n’a révélé aucun signe de récidive. La nouvelle numération formule sanguine était normale avec un taux d’hémoglobine de 14,1 g/dl. Elle reste en vie sans signe de maladie 2 ans après la présentation initiale.

Discussion

L’IA est une entité clinique rare avec un potentiel de complications graves si elle n’est pas rapidement reconnue et traitée. Il est souvent classé selon sa localisation en entéro-entérique (confiné à l’intestin grêle), colo-colique (confiné au gros intestin), iléo-colique (lorsque l’iléon terminal prolonge le côlon ascendant) et iléo-cécal (lorsque la valve iléo-cécale est le point de départ de l’intussusception) . Elle peut également être classée en fonction de son étiologie : bénigne, maligne et idiopathique. Plus de 90 % des cas pédiatriques sont idiopathiques. L’hypertrophie des tissus lymphatiques dans l’iléon terminal, connue sous le nom de plaque de Peyer, est considérée comme le point principal de l’invagination chez les enfants et peut être déclenchée par des infections virales. D’autre part, l’étiologie de l’IA comprend le carcinome, le diverticule de Meckel, le diverticule colique, le lymphome, le lipome, les sténoses, les lésions métastatiques, les polypes ou les lésions inflammatoires. L’adénocarcinome représente 30% de toutes les intussusceptions de l’intestin grêle chez l’adulte et 66% des intussusceptions coliques .

La présentation classique de l’intussusception de l’enfant, qui comprend la triade de douleurs abdominales coliques, de selles en gelée de groseille et d’une masse abdominale sensible palpable en forme de saucisse, est rarement rencontrée chez l’adulte. La majorité des patients présentent des symptômes et des signes d’obstruction intestinale. Bien que les symptômes soient généralement aigus, ils peuvent être subaigus ou chroniques, en particulier dans le cas d’une invagination colique.

Chez les enfants, l’échographie abdominale constitue un test de dépistage rapide et sensible de l’invagination et peut révéler le « signe du beignet » et l' »aspect du pseudo-rein ». Chez les adultes, le scanner s’est avéré plus précis. Dans une étude, la précision diagnostique de la tomodensitométrie était de près de 100 %. L’aspect tomodensitométrique comprend généralement une  » cible « , un  » œil de bœuf  » ou des lésions à double anneau en forme de saucisse. En revanche, l’échographie s’est avérée moins fiable chez les adultes, en raison de l’œdème intestinal, des niveaux d’air et de liquide et des charges fécales plus importantes.

Les modalités de traitement de l’invagination sont variables. Comme l’iléo-colique est le type le plus communément observé chez les enfants, la réduction est souvent réussie en utilisant un œdème pneumatique ou hydrostatique. De plus, les intussusceptions entéro-entériques se réduisent généralement spontanément. Par ailleurs, les IA sont historiquement traitées chirurgicalement. Il n’existe pas d’essais cliniques randomisés comparant les approches chirurgicales et non chirurgicales des IA. Pourtant, une étude récente a suggéré que jusqu’à 82% des intussusceptions radiologiques peuvent être traitées avec succès et en toute sécurité par voie non chirurgicale. Néanmoins, cette approche doit être employée avec une grande prudence pour éviter de passer à côté d’affections sous-jacentes potentiellement graves, comme une malignité. L’approche chirurgicale est nécessaire chez les patients qui présentent une obstruction intestinale, ceux qui ont une masse visible à l’imagerie, ceux qui ont des symptômes constitutionnels de malignité (tels que perte de poids, anorexie, sueurs nocturnes, etc.), et ceux qui ont une intussusception colo-colique et iléo-colique (étant donné leur association plus élevée avec la malignité). Les adultes présentant des invaginations entéro-entériques de moins de 3,5 cm et ne présentant aucune des caractéristiques susmentionnées sont souvent autolimités et peuvent être envisagés pour une prise en charge non chirurgicale. Notre patiente a été traitée chirurgicalement car elle présentait une obstruction de l’intestin grêle et une perte de poids significative (14 % de son poids corporel) ; ces deux éléments étaient préoccupants pour une malignité sous-jacente. Lorsqu’une intervention chirurgicale est pratiquée, l’invagination doit être réduite chirurgicalement chez les enfants et réséquée chez les adultes. Si une malignité sous-jacente est suspectée, une résection oncologique en bloc de l’intestin concerné et du mésentère associé doit être recherchée. Dans les intussusceptions colo-coliques, la coloscopie préopératoire peut être utile pour identifier la pathologie sous-jacente et peut aider à planifier une chirurgie appropriée. Cependant, la biopsie colique doit être réalisée avec prudence en raison du risque accru de perforation dû à l’ischémie tissulaire. Le pronostic de l’IA dépend largement de la pathologie sous-jacente. Si une malignité est trouvée, un traitement antinéoplasique approprié doit être institué en postopératoire si cela est cliniquement indiqué.

En conclusion, l’IA peut être une manifestation de conditions graves telles que la malignité. Alors qu’une prise en charge conservatrice a été proposée chez les patients à faible risque, nous privilégions l’approche chirurgicale pour éviter de passer à côté d’une malignité potentiellement curable comme chez notre patient. La chirurgie oncologique et le traitement antinéoplasique ultérieur devraient être employés pour ces patients afin d’optimiser les résultats cliniques.

Déclaration d’éthique

La patiente a donné son consentement éclairé écrit pour la publication. Elle a reçu une copie du manuscrit.

Déclaration de divulgation

Tous les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts lié à cette étude.

Sources de financement

Les auteurs n’ont reçu aucun financement.

Contributions des auteurs

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, a obtenu le consentement du patient, a pris en charge le patient, a recueilli les données du patient, a examiné la littérature, a rédigé la version initiale du manuscrit et a révisé les versions ultérieures. Haidy Elazzamy, MD, a examiné la pathologie de la pièce réséquée, a préparé la figure pathologique pour le manuscrit, et a revu et édité le manuscrit. Zyad Kafri, MD, MS, a revu, édité et supervisé le processus de construction du manuscrit jusqu’à sa version finale.

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