La chirurgie de décompression nerveuse peut inverser la neuropathie du pied

La chirurgie de décompression nerveuse peut inverser la neuropathie du pied

Similaire à la chirurgie du syndrome du canal carpien, la chirurgie de décompression nerveuse aide à améliorer les symptômes de la neuropathie périphérique diabétique du pied et à prévenir l’amputation.

La chirurgie de décompression nerveuse peut être utilisée efficacement pour traiter la douleur et les complications de la neuropathie périphérique diabétique (NDP), en inversant les symptômes d’engourdissement et de fourmillement, et dans la plupart des cas, en prévenant l’amputation.

Cet article passera en revue la science derrière la NDP et expliquera comment cette procédure chirurgicale peut être bénéfique pour vos patients diabétiques.

Étiologie de la NDP

Bien qu’il existe de nombreuses hypothèses sur les causes de la neuropathie diabétique, elles ont toutes un thème en commun, à savoir que la NDP est une maladie systémique qui est progressive et irréversible1,2. La seule façon de prévenir la NDP est de contrôler correctement la glycémie. Il a été établi que l’hyperglycémie est responsable de complications vasculaires, qui ont été liées au développement de neuropathies chez les patients diabétiques. Une accumulation de sorbitol et de fructose à l’intérieur du nerf causée par une hyperglycémie non contrôlée modifie la voie biochimique de l’aldose réductase.

De plus, une augmentation du taux de glucose dans le sang provoque une liaison accrue du glucose au collagène, ce qui entraîne la formation de produits finaux de glycosylation avancée (AGE), qui épaississent le tissu conjonctif à la fois du nerf et du tunnel et resserrent le site anatomique qu’il traverse3.

En 1978, Jakobsen a publié une étude marquante sur l’effet de l’hyperglycémie sur le nerf périphérique – plus précisément sur l’expansion de l’espace endoneuriel dans le nerf sciatique de rats diabétiques.4 Il est intéressant de noter qu’il a constaté des changements significatifs dans le nerf sciatique lors de l’autopsie. Les nerfs sciatiques avaient une section transversale jusqu’à 50 % plus grande, présentaient un œdème important, mais, étonnamment, les grandes fibres (A-α, A-β) étaient encore bien myélinisées pour la plupart. De son travail, des concepts très importants ont été proposés :

• Le nerf périphérique, qui est soumis à l’hyperglycémie, devient œdémateux, et est donc plus grand dans une section transversale
• Le nerf a moins de capacité à se réparer, car il y a un ralentissement du transport antérograde et rétrograde dans l’axone
• Le nerf est plus sensible à la compression
• Le nerf reste relativement bien myélinisé dans les zones où il n’y a pas de compression focale.

Qu’est-ce que cela signifie cliniquement ? Tout d’abord, nous savons que si le nerf est œdémateux, il est plus susceptible d’être piégé dans de petits tunnels anatomiques non extensibles ou dans des zones constrictives (figures 1-7). Cela a été démontré à la fois dans l’extrémité supérieure et dans la jambe et le pied. En fait, l’incidence du syndrome du canal carpien dans la population générale des États-Unis est de 2 %, alors que dans la population diabétique, elle est estimée entre 14 % et 30 %.5

Ce piégeage physique focal d’un nerf causé par une maladie systémique (le diabète) pourrait-il expliquer la plupart des symptômes attribués à la NDP plutôt qu’une véritable axonopathie elle-même ? Ce piégeage pourrait-il être la cause de la gamme de symptômes (douleur, engourdissement, brûlure, perte de sensation, etc.), qui se manifestent sous la forme d’une « polyneuropathie symétrique diabétique » ?

Le sceptique peut se demander comment le patient diabétique développe une distribution en « bas » ou en « gant » de sa neuropathie à partir d’un piégeage focal. S’il n’y a qu’un piégeage focal, qu’est-ce qui explique la majorité des symptômes ? Le tableau 1 énumère la pathologie de la compression des nerfs périphériques, illustrant le fait qu’un piégeage focal peut provoquer des symptômes généralisés.

Traitement chirurgical du piégeage

Il est bien documenté que la douleur et les symptômes du syndrome du canal carpien peuvent être soulagés par la décompression des nerfs périphériques chez le patient diabétique6-12. Dans les années 1980, MacKinnon et Dellon ont noté que la plupart des patients diabétiques souffrant du syndrome du canal carpien et de symptômes de neuropathie périphérique – tels que des engourdissements et des picotements dans les mains – retrouvaient leurs sensations après une chirurgie de décompression du canal carpien6. La douleur des patients s’est également améliorée, si elle n’a pas été complètement éliminée.

Les chercheurs ont ensuite découvert que si le nerf cubital, et par la suite les nerfs sensoriels radiaux, étaient décompressés chirurgicalement, la plupart de ces patients retrouveraient alors la sensation dans le reste de leur distribution précédemment « gantée » de « déficit sensoriel de polyneuropathie ». Il est facile de visualiser comment cette combinaison de compressions de nerfs périphériques peut produire un effet « gant ».6 Ces patients agréablement surpris et satisfaits avaient une autre question pour les chirurgiens. « Que pouvez-vous faire pour mes pieds ? » Pourquoi le même concept ne s’appliquerait-il pas aux extrémités inférieures ? Il est certain que rien de métabolique n’a été changé par la chirurgie !

Il est intéressant de noter que lors de l’évaluation de patients diabétiques après une décompression des nerfs périphériques des extrémités inférieures, Maloney et al ont montré un taux de réussite prédictif de 88% pour la décompression des extrémités inférieures des patients.13 Ce qui s’est produit, c’est que le piégeage du nerf focal a été soulagé (le véritable générateur de douleur), et que leur douleur a disparu ou a été fortement diminuée. Une amélioration sensorielle immédiate avec une amélioration de la fonction motrice est souvent observée dans l’unité de soins aigus postopératoires après une décompression nerveuse.

De nombreuses recherches ont été menées sur les effets de la décompression des nerfs périphériques effectuée pour le traitement des symptômes de la NDP, et en particulier la décompression du tunnel tarsien.14,15 Dans une étude plus récente, des effets plus importants ont été observés lorsque le nerf péronier commun était décompressé en plus du tunnel tarsien.16 Cela signifie non seulement que la NDP symptomatique peut être traitée efficacement par une décompression nerveuse chirurgicale, mais aussi que la décompression chirurgicale peut prévenir le développement des complications de la NDP.17

Évaluation préopératoire

Bien qu’il n’entre pas dans le cadre de cet article de discuter des spécificités des techniques chirurgicales, il existe certains points que le lecteur pourrait trouver utiles. Premièrement, dans certains groupes de prestataires, il existe une perception erronée selon laquelle il n’est pas sûr d’opérer un patient diabétique. Ce n’est tout simplement pas vrai, et en fait, plus de chirurgie du pied est effectuée sur des patients diabétiques que non diabétiques.

Il est impératif, cependant, que le statut vasculaire du patient soit évalué et déterminé comme étant adéquat, généralement avec un indice brachial de cheville (ABI – le rapport entre la pression sanguine dans les jambes inférieures et la pression sanguine dans les bras)- de ≥0.7 (ce qui représente une perfusion adéquate pour effectuer une chirurgie en toute sécurité, bien que l’ABI normal soit de 1,0 à 1,2) avec des pouls palpables et peu de changement trophique de la peau18. En fait, cette chirurgie est maintenant mise en œuvre dans les régimes de chirurgie de sauvetage des membres.19

Le patient est idéalement autorisé à marcher le jour même de la procédure, et le taux de complication a été très faible, la complication la plus courante étant une déhiscence partielle de la plaie facilement gérée par des soins locaux.19

Comment les taux de complication de la chirurgie du pied se comparent-ils aux soins conventionnels chez les patients diabétiques ? En d’autres termes, la chirurgie de décompression peut-elle prévenir les ulcères et les amputations ? Dans une étude de deux ans sur les taux d’infection chez 1 666 patients diabétiques dans un cadre de soins gérés, Lavery et al ont rapporté que 151 patients (9,1 %) ont développé 199 infections du pied, presque universellement associées à un ulcère ou à une plaie pénétrante, ce qui donne un taux d’hospitalisation global de 3.Par comparaison, une étude portant sur 1 322 chirurgies de décompression pratiquées sur 1 025 patients diabétiques par 36 chirurgiens différents a révélé un taux d’admission de seulement 0,8 %21 . Les données relatives aux infections n’étaient pas incluses dans ce registre, mais en plus de 12 ans de réalisation de plus de 500 de ces chirurgies dans notre cabinet privé, il n’y a eu aucune admission à l’hôpital pour infection, et moins de 10 patients qui ont développé une cellulite locale mineure.

Ceci se compare favorablement à l’expérience rapportée par Wukich et al, dans laquelle des cas chirurgicaux consécutifs ont été évalués – incluant des patients non diabétiques sans neuropathie, des patients non diabétiques avec neuropathie, des patients diabétiques mais sans complications diabétiques, et des patients diabétiques qui avaient au moins 1 complication du diabète22. Les auteurs ont constaté que le taux global d’infection du site opératoire dans cette étude était de 3,1 %. Mais lorsqu’ils ont approfondi les données, ils ont constaté que les taux de complications étaient plus élevés chez les patients atteints de neuropathie et d’hémoglobine A1c élevée, plutôt que chez les seuls diabétiques.

« Les patients atteints de diabète compliqué présentaient un risque d’infection du site opératoire 7,25 fois plus élevé que les patients non diabétiques sans neuropathie et un risque 3,72 fois plus élevé que les patients atteints de diabète non compliqué », ont écrit les auteurs. « Malgré cela, les patients non diabétiques atteints de neuropathie ne présentaient pas un taux d’infection du site opératoire significativement plus élevé que les patients atteints de diabète non compliqué, et la fréquence de l’infection du site opératoire dans le groupe des patients atteints de diabète non compliqué n’était pas significativement différente de celle des patients non diabétiques sans neuropathie. « 22

Un diagnostic et une évaluation précis sont impératifs, l’éducation préopératoire des patients est obligatoire, et une formation formalisée en chirurgie des nerfs périphériques est une condition préalable à la sécurité des patients et à l’excellence des résultats. Il est également impératif de souligner que tous les patients diabétiques présentant des symptômes neuropathiques ne sont pas candidats à ce type de chirurgie, et qu’un facteur hautement prédictif est un signe de Tinel positif aux sites de compression connus du tunnel fibro-osseux.

Évaluation de la chirurgie de décompression

Les examens de l’efficacité de la chirurgie de décompression comme traitement de la neuropathie diabétique symptomatique ont été mitigés. En 2006, l’American Academy of Neurology (AAN) a effectué une revue de la littérature sur la décompression chirurgicale et a conclu que « la littérature n’a révélé que des études de classe IV concernant l’utilité de cette approche thérapeutique. Compte tenu des preuves actuellement disponibles, cette alternative thérapeutique doit être considérée comme non prouvée « 23

Cependant, la littérature révèle également des études très positives sur la chirurgie de décompression. Une petite étude d’Aszmann et al a comparé l’impact de la chirurgie sur le développement d’ulcères et d’amputations dans un membre opéré et non opéré de 50 patients diabétiques. Les auteurs n’ont signalé aucun ulcère ou amputation dans la jambe décompressée, contre 12 ulcères et 3 amputations dans le membre controlatéral, P <0,001.24

Dans un rapport séparé, Dellon a écrit que « …il y a eu 15 études évaluées par des pairs qui ont utilisé les critères d’inclusion de :

1. Présence de neuropathie symptomatique
2. Signe de Tinel positif sur le tunnel tarsien démontrant un site de compression
3. Aucun antécédent d’ulcère ou d’amputation
4. Utilisé la technique de triple décompression de Dellon.

Ces études ont démontré le soulagement de la douleur chez 88% des patients et la restauration de la sensation chez 79% d’entre eux. « 25

Plus récemment, Baltodano et al et Garrod et al ont publié des revues, incluant la littérature qui montre la valeur de la chirurgie de décompression dans le soulagement de la douleur, la récupération sensorielle et la prévention des ulcères et des amputations26,27. Baltodano et al ont passé en revue 10 études incluant 875 patients atteints de diabète. Un soulagement de la douleur >3 points sur l’échelle visuelle analogique est survenu chez 91% des patients ; la sensibilité s’est améliorée chez 69%. L’incidence de l’ulcération/amputation postopératoire a été significativement réduite par rapport à l’incidence préopératoire (P<0,0001).26

En 2010, Nickerson a présenté des résultats tout aussi convaincants.28 Certes, bien qu’ils n’aient pas été randomisés, ces patients ont servi de témoins avec des régimes alimentaires, des modes de vie et un contrôle glycémique similaires. Il existe une pléthore d’études qui réfutent cette suggestion de biais et d’effets placebo de l’AAN, même s’il ne s’agit pas d’études de classe I.18,19,25,29-39 Une étude prospective de 560 patients ayant subi une décompression par Zhang et al a montré une amélioration significative de la vitesse de conduction nerveuse, des tests sensoriels quantitatifs et du Toronto Clinical Scoring System pour la neuropathie. Ce que les investigateurs ont trouvé après 18 mois de suivi est encore plus impressionnant : 37 % de ces patients (208) avaient un ulcère de classification 1 de Wagner avant l’opération. À 18 mois, les quelques ulcères actifs préopératoires avaient tous guéri et aucune récidive n’était présente chez ces 208 patients.40

Il est probable que la sémantique ait joué un rôle dans les conclusions de ces sous-comités de l’AAN, dans la mesure où, comme nous le savons, il est impossible d’opérer une NDP, mais il est tout à fait raisonnable de décompresser un piégeage nerveux focal superposé à une NDP. Nous proposons que l’AAN examine la même question pour la chirurgie du canal carpien chez le patient atteint de NDP. Leur conclusion serait-elle qu’il est « non prouvé » de décompresser un piégeage focal du nerf médian ? Nous ne le pensons pas.

Dans ma décennie et plus d’expérience avec cette chirurgie (SLB), j’ai vu un taux de retour de 85% des patients opérés cherchant une décompression de leur deuxième extrémité. Il est indiscutable que des études plus robustes scientifiquement sont nécessaires pour répondre à la critique de la « médecine fondée sur les preuves ». Des études de niveau 1 apparaissent enfin. Macare van Maurick démontre avec un protocole randomisé, prospectif et intra-patient que la décompression unilatérale par la technique de Dellon soulage significativement la douleur dans l’extrémité opérée et également dans la jambe controlatérale.41

Des résultats confirmatoires ont récemment été présentés lors de réunions médicales. Lors de la réunion annuelle 2016 de l’American Society for Peripheral Nerve surgery, Best et al ont présenté les résultats de la chirurgie de décompression chez 33 patients diabétiques ayant un bon contrôle glycémique et une polyneuropathie sensorimotrice périphérique diabétique (PSD).42 Les chercheurs ont constaté que « dans cet essai contrôlé randomisé en aveugle, la décompression chirurgicale des nerfs péronier commun, péronier profond et tibial a réduit de manière significative la douleur des patients atteints de NDP (P=0,04). »

Shai Rozen, MD, a présenté les premiers résultats d’un protocole de niveau 1 encore plus solide lors de l’Association of Extremity Nerve Surgeons 2015 et de l’American College of Foot and Ankle Surgeons 201643. Dans sa présentation, les patients atteints de DPN ont été randomisés entre les meilleurs soins non opératoires et la décompression nerveuse plus les meilleurs soins. Les cas opératoires avaient des jambes randomisées entre une décompression unilatérale et une chirurgie sham controlatérale avec seulement des incisions cutanées. Ce double aveuglement des observateurs et des patients sur les jambes d’intervention a permis d’obtenir des preuves solides d’un soulagement durable de la douleur pour les jambes décompressées, très significatif par rapport aux cas témoins non opérés, à la fois à un an et à 4,5 ans.43

Il est intéressant de noter que la douleur a également diminué de manière significative dans les jambes opérées fictivement, bien qu’à un degré un peu moindre que celles décompressées. Cela suggère des effets au niveau de la moelle épinière ou des molécules neuroactives circulantes des lésions, ce qui valide les impressions cliniques anecdotiques d’effets bilatéraux avec seulement une décompression unilatérale, et confirme les observations similaires de Makere van Maurik41. Nous attendons avec impatience la publication imminente des études de Best et Rozen.

Rankin et al ont étendu les multiples rapports de protection contre l’ulcération du pied diabétique, les récidives et l’amputation ultérieure pour considérer leurs implications économiques.44 Ils calculent qu’un milliard de dollars par an en avantages économiques et sociétaux serait disponible dès la 5e année si les décompressions nerveuses étaient appliquées systématiquement aux 300 000 ulcères neuropathiques du pied diabétique survenant chaque année. Tous ces avantages résulteraient de la protection contre les récidives et de l’évitement de leurs innombrables coûts. De telles économies pourraient même être étendues par l’application à certaines situations neuro-ischémiques45 et en avortant les premières ulcérations naissantes dans les cas sélectionnés par les technologies de dépistage qui existent déjà.46

Conclusion

La décompression chirurgicale pour le patient atteint de NDP et de piégeage focal superposé du nerf sont des opérations qui changent la vie – et ont sauvé la vie des patients non seulement des séquelles de l’ulcère et des amputations ultérieures, mais aussi du suicide. Le lecteur est invité à considérer les vastes ramifications de cette chirurgie pour la réduction ou l’élimination de la douleur pour le patient, la prévention des ulcères diabétiques et des amputations, l’amélioration de la qualité de vie et la réduction des coûts des soins de santé. Il est facile de relativiser tout cela lorsqu’on pratique ce type de chirurgie pour le patient et que l’on reçoit quotidiennement des commentaires positifs de ces patients qui souffrent de symptômes horribles et de complications qui changent leur vie. Nous conseillons vivement à tous les prestataires de soins qui rencontrent fréquemment des patients souffrant de NDP, quelle que soit leur spécialité chirurgicale, de se pencher sur cette question. Une bonne ressource est l’Association of Extremity Nerve Surgeons et ses directives publiées sur le sujet. Enfin, le lecteur doit reconnaître le fait que si aucun chirurgien n’est capable d’opérer la NDP, nous sommes clairement en mesure de décompresser les piégeages nerveux superposés, connus pour être prévalents chez les patients diabétiques, et de soulager les symptômes qui sont causés par cette compression.

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