La chirurgie/HIPEC plus sûre que d’autres procédures à haut risque dans le cancer

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La chirurgie/HIPEC plus sûre que d’autres procédures à haut risque dans le cancer

Par rapport à d’autres procédures à haut risque dans le cancer, la chirurgie cytoréductrice combinée à une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (HIPEC) pour les patients présentant des métastases péritonéales a été associée à des taux de mortalité à 30 jours plus faibles et à des taux d’infection soit similaires, soit plus faibles, selon une étude de base de données rétrospective.

Le taux de mortalité à 30 jours était de 1.1% pour les patients subissant une chirurgie cytoréductrice/HIPEC, par rapport à des taux allant de 2,5% à 3,9% pour la pancréaticoduodénectomie (Whipple), l’œsophagectomie et les hépatectomies du lobe droit ou trisegmentaires, a rapporté Jason M. Foster, MD, du Centre médical de l’Université du Nebraska à Omaha, et ses collègues.

« La chirurgie cytoréductrice/HIPEC est non seulement sûre par rapport aux procédures de risque similaire, mais elle est souvent associée à une morbidité moindre », ont écrit les auteurs dans JAMA Network Open. « La chirurgie cytoréductrice/HIPEC présentait le risque de mortalité le plus faible, près de 50 % à 75 % inférieur à celui des autres procédures chirurgicales oncologiques avancées. »

Par rapport à Whipple, des taux d’infection plus faibles avec la chirurgie cytoréductrice plus HIPEC ont été observés pour les infections incisionnelles superficielles (5,4 % avec HIPEC contre 9,7 %, P<0,001) et profondes (1,7 % avec HIPEC contre 2,7 %, P<0,01). Par rapport à l’oesophagectomie, moins de patients ayant subi une HIPEC ont dû retourner en chirurgie (6,8 % avec HIPEC contre 14,4 %, P<0,001) et les taux d’infection incisionnelle superficielle étaient plus faibles (5,4 % avec HIPEC contre 7,2 %, P<0,001).

La durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe HIPEC, à 8 jours contre 10 jours chacun pour l’oesophagectomie et Whipple (P<0,001).

Pour les infections de l’espace organique, les taux avec la chirurgie cytoréductrice plus HIPEC (7,2 %) étaient significativement plus faibles que ceux observés avec Whipple (12,9 %, P<0,001), et trisegmentaire (12,4 %, P<0.001) ou les hépatectomies du lobe droit (9,0 %, P=0,02).

« La chirurgie cytoréductrice/HIPEC a été réalisée avec un niveau élevé de sécurité, fournissant des preuves pour dissiper les perceptions erronées ancrées dans les données historiques », a écrit le groupe de Foster. « Les chercheurs ont noté qu’environ 60 000 nouveaux cas de métastases péritonéales sont diagnostiqués chaque année (le plus souvent à la suite d’un mésothéliome et de cancers du côlon, des ovaires et de l’appendice), mais qu’en 2015, par exemple, moins de 1 000 patients ont bénéficié d’une chirurgie cytoréductrice et d’une HIPEC. Ils ont déclaré que les préoccupations en matière de sécurité, en partie en raison du manque de données modernes disponibles, ont joué un rôle dans le manque de références pour cette procédure, entre autres facteurs.

Dans un commentaire invité qui accompagnait l’étude, Margaret E. Smith, MD, MS, et Hari Nathan, MD, PhD, tous deux de l’Université du Michigan à Ann Arbor, ont écrit que la comparaison de la HIPEC avec d’autres chirurgies à haut risque pour le cancer construit un « homme de paille ».

« Un patient atteint d’un cancer du pancréas n’a pas d’autre option curative que la procédure de Whipple », ont-ils expliqué. « Un patient atteint de carcinomatose péritonéale, en revanche, pourrait se voir proposer un traitement systémique palliatif continu ou une chirurgie cytoréductrice sans HIPEC. »

Ils ont déclaré qu’une « préoccupation plus saillante » avec l’HIPEC chez les patients atteints de carcinomatose péritonéale pourrait être son efficacité.

« Les résultats de cette étude doivent être interprétés dans le contexte de preuves émergentes remettant en question les hypothèses précédemment détenues concernant la HIPEC et son bénéfice en termes de survie », ont écrit Smith et Nathan, soulignant les résultats récents de PRODIGE 7 chez 265 patients atteints de carcinomatose péritonéale associée à un cancer colorectal.

Dans cet essai, dont les résultats ont été présentés lors de la réunion 2018 de l’American Society of Clinical Oncology, la survie globale médiane était de 41,7 mois pour les patients traités par chirurgie cytoréductrice/HIPEC et de 41,2 mois pour ceux traités par chirurgie seule, avec des taux de survie à 1 an de 86,9% et 88,3%, respectivement. Le taux de mortalité à 30 jours était d’environ 1,5 % dans chaque bras de l’essai.

Dans l’étude actuelle, le groupe de Foster a examiné 34 114 patients de la base de données de l’American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) qui ont subi une chirurgie cytoréductrice plus HIPEC (n=1,822), une hépatectomie trisegmentaire (n=2 449), une hépatectomie du lobe droit (n=5 109), une œsophagectomie (n=7 941) ou une pancréaticoduodénectomie (n=16 793) de 2005 à 2015.

Les auteurs ont noté un nombre important de limitations à leurs résultats, notamment un âge plus jeune dans le groupe HIPEC, une classification plus élevée de l’American Society of Anesthesiologists dans le groupe œsophagectomie, et des taux de comorbidité plus élevés dans les groupes œsophagectomie et Whipple.

Smith et Nathan ont également souligné que toutes les chirurgies cytoréductrices ne sont pas créées de la même manière, car certaines peuvent demander l’élimination d’un seul nodule péritonéal alors que des opérations plus complexes peuvent nécessiter une résection multiviscérale avec stripping péritonéal, mais ce niveau d’information n’est pas saisi par la base de données NSQIP.

De plus, les auteurs ont noté que la chirurgie cytoréductrice plus HIPEC n’est pratiquée que dans les centres à haut volume, alors que les autres procédures examinées dans l’étude comprenaient celles pratiquées dans les centres à haut et à faible volume.