La masse mammaire n’est pas un cancer, mais pourquoi grandit-elle si vite ?
Une femme de 30 ans se présente à l’hôpital de Turin, en Italie, avec une masse dans le sein gauche. Elle explique qu’il y a peu de temps, la masse était petite, mais qu’elle a rapidement augmenté de taille. Elle n’a pas d’antécédents familiaux de maladie du sein ou de cancer de l’ovaire.
Elle note que depuis l’âge de 2 ans, elle présente un trouble général de l’apprentissage et une épilepsie, suite à une hypoxie néonatale. Pour traiter ses troubles neurologiques, elle a pris du valproate de sodium, du phénobarbital, du clonazépam et de la rispéridone.
La patiente a un poids normal, avec un indice de masse corporelle de 21. Elle note qu’elle n’a pas commencé à avoir ses règles avant l’âge de 22 ans ; elle avait reçu avant cela une hormonothérapie combinée œstroprogestative, mais elle n’avait pas produit l’effet espéré d’induire le début du flux menstruel. Elle n’a pas été enceinte.
L’examen physique identifie une bosse fixe et ferme de 3 cm avec une bordure non définie, située sous son complexe aréole-mamelon gauche. Les cliniciens effectuent une échographie, qui révèle une lésion solide, non homogène, mesurant 20×10 mm dans le Q3-5 gauche. L’évaluation par doppler couleur met en évidence une légère vascularisation périphérique, des marges irrégulières et une ectasie canalaire sans ombre acoustique (figure).
Les cliniciens suspectent une probable histoire de lymphadénopathie axillaire réactive bilatérale, et notent des signes de mastopathie fibreuse et des fibroadénomes dans les deux seins. Le résultat de l’échographie suggère une malignité, et une biopsie à l’aiguille carottée échoguidée est réalisée. L’histopathologie rapporte un ganglion fibro-épithélial bénin, enrichi en espace vasculaire, suggérant une hyperplasie stromale pseudo-angiomateuse (PASH).
Au moment où la patiente est diagnostiquée, son cycle menstruel est irrégulier, avec un flux menstruel normal survenant environ tous les 40 à 60 jours, note-t-elle.
En raison de la dimension de la masse mammaire, les cliniciens pratiquent une tumorectomie ; les chirurgiens notent que la masse est difficilement dissociable des tissus adjacents. Après résection, on constate que la tumeur mesure 25 mm. La patiente peut quitter l’hôpital le jour suivant. L’anatomie confirme une lésion fibro-épithéliale de type hamartome avec des caractéristiques PASH.
Suivi
Après 32 mois de suivi, il n’y a pas de récidive de la maladie.
Discussion
Les cliniciens rapportant ce cas de PASH invitent à prendre conscience des facteurs de risque hormonaux associés à cette lésion stromale bénigne, afin qu’une lésion PASH suspecte puisse être signalée au pathologiste pour s’assurer qu’elle est distinguée d’un cancer invasif. Ceci est essentiel pour permettre une gestion conservatrice lorsque cela est possible, soulignent les auteurs.
Décrit pour la première fois par Vuitch, et al. en 1986, le PASH est une lésion mammaire bénigne peu commune qui se présente généralement comme une lésion palpable à croissance rapide ou une gynécomastie. Bien que ses origines restent floues, elle semble être associée à une stimulation hormonale (principalement la progestérone).
Les noyaux des cellules stromales du PASH expriment des récepteurs de la progestérone à haute densité, tandis que l’expression des récepteurs des œstrogènes est plus variable. Sur le plan histologique, le PASH se caractérise par un réseau complexe d’espaces anguleux et fendus, bordés de cellules fusiformes de type endothélial et entourés d’un stroma collagène dense. La prolifération de fibroblastes et de myofibroblastes et la sur-sécrétion de collagène créent un tissu solide avec des zones kystiques ressemblant à des vaisseaux ectasiques (espaces pseudo-vasculaires).
Diagnostic
Les auteurs du rapport de cas notent que bien que le PASH en tant que découverte pathologique principale soit rare, un PASH microscopique incident est trouvé dans jusqu’à 23% des spécimens mammaires consécutifs. Le diagnostic peut être difficile – la biopsie préopératoire par carottage ne permet pas de diagnostiquer le PASH dans environ 35 % des cas. De plus, l’imagerie échographique n’est pas spécifique, car la lésion a tendance à apparaître comme une masse ovoïde hypoéchogène avec des marges régulières.
En tant qu’entité bénigne, le PASH doit être différencié histopathologiquement de l’angiosarcome de bas grade, soulignent les auteurs. Cela repose sur l’histologie avec un support de coloration immunohistochimique pour le CD31 et le facteur VIII : l’angiosarcome est positif pour le CD31 et le facteur VIII, alors que le PASH est négatif pour ces anticorps.
Traitement
Une approche multidisciplinaire est la meilleure façon de gérer les lésions mammaires, y compris le PASH, notent les auteurs cliniciens. Bien que le traitement du PASH implique généralement une excision chirurgicale, une stratégie de « surveillance et d’attente » peut être appliquée si un diagnostic est posé sur une biopsie par carottage et que la masse mesure moins de 2 cm. Les bosses qui augmentent rapidement en taille nécessitent une excision chirurgicale pour évaluer la patiente pour un carcinome canalaire in situ.
Bien que le PASH puisse être trouvé dans environ 25% des lésions mammaires bénignes et malignes, il n’est pas associé à un risque accru de cancer ; en fait, il semble être protecteur, expliquent les auteurs, bien qu’il y ait eu deux cas rapportés de PASH tumoral synchrone dans le sein et le tissu axillaire.
Néanmoins, avertissent les auteurs, les patientes traitées pour un PASH sont plus sujettes à la prévalence d’un cancer du sein ipsilatéral plus de 5 ans après la biopsie du PASH ; le PASH récidive dans environ 9 à 21% des cas — probablement en raison de la persistance d’une masse résiduelle après la chirurgie.
Chez cette patiente, la combinaison de médicaments qu’elle prenait peut avoir conduit au développement du PASH ; la progestérone est métabolisée par le cytochrome P450, qui est inhibé par le clonazépam, tandis que le valproate et la rispéridone sont également métabolisés par le cytochrome P450. Cela peut avoir mis en place une « compétition » pour le cytochrome entre la polychimiothérapie et la progestérone, conduisant à un niveau accru de progestérone qui peut avoir stimulé la croissance du PASH.
Une étiologie hormonale est également soutenue par la prévalence plus élevée de PASH chez les femmes préménopausées (dont beaucoup peuvent prendre activement des pilules contraceptives orales), chez 24 à 47% des hommes atteints de gynécomastie, et par un cas rapporté de PASH chez un homme transgenre au cours d’une hormonothérapie ou pendant la grossesse, ont déclaré les auteurs.
Notant que le PASH affecte les femmes préménopausées – le plus souvent celles âgées de 41 à 50 ans, selon une série de cas – ou les femmes ménopausées prenant un traitement hormonal substitutif, les auteurs du cas suggèrent que la thérapie anti-hormonale pourrait théoriquement réduire la masse du PASH. Ils citent un rapport de cas qui propose le tamoxifène comme approche alternative à la gestion du PASH, ajoutant toutefois que, compte tenu de la rareté des preuves, il n’y a pas de soutien pour la thérapie anti-hormonale comme thérapie adjuvante.