La vasectomie est-elle une cause de cancer de la prostate ?

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La vasectomie est-elle une cause de cancer de la prostate ?

S’appuyant sur une étude nationale portant sur 2,1 millions d’hommes danois, Husby et al. (1) rapportent dans ce numéro du Journal les dernières découvertes épidémiologiques sur la vasectomie et le cancer de la prostate. Les hommes ayant subi une vasectomie présentaient un risque globalement supérieur de 15 % de cancer de la prostate (intervalle de confiance à 95 % = 1,10 à 1,20), avec des associations similaires pour les cancers de stade avancé et non avancé. L’étude est remarquable par sa taille, incluant 26 238 cas (2137 exposés) et l’utilisation de registres du cancer pour le suivi à long terme et la vérification complète des cas. Ce rapport va probablement poursuivre le débat sur la question de savoir si l’association observée dans cette étude et dans d’autres études bien menées soutient une association causale entre la vasectomie et le cancer de la prostate, ou si d’autres explications sous-tendent le risque accru.

Il est utile de considérer les défis uniques auxquels les études épidémiologiques du cancer de la prostate sont confrontées en raison des caractéristiques cliniques de la maladie. Il existe une hétérogénéité biologique dans la propension des tumeurs de la prostate à métastaser. En corollaire, l’interprétation du cancer de la prostate incident global en tant que critère d’évaluation varie car elle dépend de la proportion relative de cancers potentiellement létaux par rapport aux cancers indolents dans une population étudiée. Comme l’association entre les facteurs de risque et le cancer de la prostate varie en fonction des caractéristiques cliniques de la tumeur (2), il est essentiel d’examiner les associations de facteurs de risque en fonction du stade et du grade du cancer de la prostate et de la maladie létale (3).

Le dépistage par l’antigène spécifique de la prostate (PSA) a encore compliqué les études épidémiologiques du cancer de la prostate (3). Avant le dépistage par PSA, une proportion importante d’hommes était diagnostiquée avec un cancer de la prostate à un stade avancé. Depuis le début du dépistage dans les années 1990, on constate une évolution qui fait que la plupart des cancers diagnostiqués sont indolents et à faible risque. Dans l’étude danoise, 31% des cas étaient à un stade avancé au moment du diagnostic et, à ce titre, l’association de la vasectomie et du cancer de la prostate dans son ensemble justifie une interprétation différente par rapport aux études menées à l’époque du PSA.

Le dépistage peut avoir un effet confondant profond. Les hommes qui se font régulièrement dépister participent également à un ensemble de comportements plus sains. Le dépistage lui-même est fortement lié à une augmentation du risque de diagnostic du cancer de la prostate, mais – à terme – à une diminution du risque de maladie mortelle. Les hommes qui subissent une vasectomie sont plus susceptibles de se soumettre à un dépistage régulier (4,5), ce qui confirme le potentiel de confusion considérable si la fréquence du dépistage n’est pas suffisamment contrôlée. L’étude actuelle ne disposait pas de données sur le dépistage du PSA, bien que les auteurs notent que les hommes danois ont généralement de faibles taux de dépistage (6). Un argument plus convaincant contre la confusion est peut-être lié à leurs résultats de cancer de la prostate avancé, car un dépistage accru devrait conduire à des cancers diagnostiqués à un stade plus précoce. Ainsi, si les résultats s’expliquaient par des différences de dépistage en fonction du statut de vasectomie, on s’attendrait à un risque accru pour la maladie localisée, mais moins pour le stade avancé. Ainsi, le fait de ne pas tenir compte du dépistage pourrait en fait sous-estimer l’association avec le cancer de la prostate avancé.

À la lumière de ces défis cliniques, il est essentiel d’évaluer comment les études épidémiologiques sur la vasectomie ont abordé les questions de l’hétérogénéité de la maladie et du dépistage du PSA. Une méta-analyse de 2017 a résumé les résultats de 13 études prospectives et a constaté que le risque relatif de vasectomie et de cancer de la prostate était globalement de 1,08 (IC 95 % = 1,02 à 1,14) (7). Les études portaient essentiellement sur des populations soumises à un dépistage par PSA et, de ce fait, comprenaient principalement des cancers localisés à faible risque. Une analyse ultérieure dans le cadre de l’essai de dépistage du cancer de la prostate, du poumon, du côlon et de l’ovaire (PLCO) a révélé un risque relatif de vasectomie et de cancer de la prostate global de 1,11 (IC à 95 % = 1,03 à 1,20) dans le bras de soins habituels (avec des taux élevés de contamination par le dépistage de l’APS) contre 1,03 (IC à 95 % = 0,95 à 1,11) dans le bras de dépistage (5). L’importance du biais dû au dépistage non contrôlé de l’APS est également notée dans l’étude Health Professionals Follow-up Study (HPFS) (4), qui a trouvé une petite augmentation du risque de vasectomie et de cancer de la prostate global dans une analyse ajustée pour le dépistage de l’APS, mais essentiellement aucune association dans un sous-groupe d’hommes qui ont reçu un dépistage intensif de l’APS.

Qu’en est-il des études axées sur les cancers de la prostate avancés, qui sont moins sensibles au biais de dépistage et qui traitent de la question de savoir si la vasectomie est associée à une maladie plus cliniquement pertinente ? Ici, les preuves épidémiologiques sont plus claires. Husby et al. (1) rapportent une association positive faible mais statistiquement significative avec les cancers de stade avancé. Les risques relatifs de la méta-analyse (7) étaient de 1,08 (IC 95 % = 0,98 à 1,20, six études) pour le stade avancé et de 1,02 (IC 95 % = 0,92 à 1,14, cinq études) pour le cancer létal, bien que les études varient dans l’ajustement des facteurs de confusion. Dans l’étude HPFS, le risque relatif de cancer de la prostate létal était de 1,19 (IC à 95 % = 1,00 à 1,43) dans l’étude complète et de 1,56 (IC à 95 % = 1,03 à 2,36) dans la sous-cohorte hautement dépistée, soulignant comment le dépistage peut entraîner une confusion négative dans les analyses de la maladie avancée. Dans l’étude PLCO, les risques relatifs de vasectomie en cas de cancer de la prostate létal étaient de 1,18 (IC à 95 % = 0,76 à 1,83) dans le groupe de soins habituels et de 0,76 (IC à 95 % = 0,47 à 1,22) dans le groupe de dépistage, après ajustement en fonction de l’intensité du dépistage de l’APS (aucun, une ou plusieurs fois) (5). L’absence d’associations dans le PLCO et la méta-analyse pourrait refléter une véritable association nulle ou être due à une confusion négative résiduelle du dépistage de l’APS.

Alors, où en sommes-nous ? La réponse n’est pas satisfaisante, mais on ne sait toujours pas si la vasectomie est une cause de cancer de la prostate. Dans les études de l’ère PSA sur l’ensemble du cancer de la prostate, où les cancers diagnostiqués sont principalement localisés, nous avons moins confiance dans le fait que le risque observé est causal. Dans l’étude danoise, dans laquelle un tiers des cas étaient avancés, l’interprétation du cancer de la prostate global est différente, bien que l’on ne puisse pas totalement exclure qu’un dépistage ou un diagnostic plus important sous-tende cette association positive. Ce qui semble moins clair, c’est que la vasectomie est associée de manière causale au cancer avancé de la prostate. Bien que certaines études prospectives bien conçues n’aient pas observé d’associations (5,7), l’analyse HPFS (4) au sein de la population fortement dépistée illustre la possibilité qu’un ajustement insuffisant de l’intensité du dépistage puisse sous-estimer une association de la vasectomie avec un cancer plus cliniquement pertinent. Cette question en suspens pourrait être abordée par une analyse groupée d’études prospectives, avec un grand nombre de cancers avancés et/ou létaux et une analyse stratifiée par l’intensité du dépistage. Cette approche réalisable permettrait une meilleure interprétabilité et validité des résultats avec une puissance accrue.

Une considération importante est l’impact ultime sur la santé publique d’une association causale : 500 000 hommes américains subissent une vasectomie chaque année (8). Compte tenu de la taille de l’effet possible, le nombre absolu d’hommes exposés à un risque de cancer de la prostate létal en raison de la vasectomie est probablement faible. Son étude, cependant, peut faire la lumière sur les mécanismes qui sous-tendent la pathogenèse du cancer. La décision d’un homme de subir une vasectomie doit être prise en fonction de l’ensemble des preuves et de la prise en compte des avantages et des risques possibles (4).

Notes

Les docteurs Mucci, Wilson et Giovannucci ont déjà publié sur le sujet de la vasectomie et du cancer de la prostate (voir Siddiqui et al. et Mucci et al., J Clin Oncol. 2015;33(6):670–671.). Le Dr Mucci sert de consultant et a fourni un témoignage d’expert rémunéré pour le compte de Bayer. Elle a un contrat en cours avec AstraZeneca pour entreprendre un projet de séquençage d’exome entier dans le cancer de la prostate. Le Dr Mucci est co-chercheur principal d’un registre mondial du cancer de la prostate qui reçoit des fonds de Bayer, AstraZeneca, Janssen et Astellas.

d’Oxford University Press.