Labrum glénoïde

Labrum glénoïde

Description

Le labrum glénoïde (ligament glénoïde) est un rebord fibrocartilagineux fixé autour de la marge de la cavité glénoïde de l’omoplate. L’articulation de l’épaule est considérée comme une articulation à rotule. Toutefois, d’un point de vue osseux, la « cavité » (la fosse glénoïde de l’omoplate) est assez peu profonde et petite, ne recouvrant tout au plus qu’un tiers de la « boule » (la tête de l’humérus). La cavité est approfondie par le labrum glénoïde.

Le labrum est de section triangulaire, la base est fixée à la circonférence de la cavité, tandis que le bord libre est fin et tranchant.

Il est en continuité en haut avec le tendon du long chef du biceps brachial, qui donne deux fascicules pour se mêler au tissu fibreux du labrum.

Structure

Le labrum glénoïde est semblable au ménisque du genou. Il s’agit d’une structure caoutchouteuse fibro-cartilagineuse qui entoure la cavité glénoïde en approfondissant la cavité, assurant la stabilité statique de l’articulation gléno-humérale. Le labrum est décrit comme un cadran d’horloge avec 12 heures en haut (supérieur), 3 heures à l’avant (antérieur), 6 heures en bas (inférieur) et 9 heures à l’arrière (postérieur). Les cliniciens peuvent inverser les 3 heures et 9 heures pour l’épaule gauche en décrivant 3 heures à l’arrière. Cela peut prêter à confusion, c’est pourquoi la Société européenne des chirurgiens de l’épaule &du coude (SECEC) a convenu de garder 3 heures à l’avant pour l’une ou l’autre des épaules.

Le labrum glénoïde a une épaisseur d’environ 4 mm et sa section transversale est ronde ou triangulaire.

La capsule de l’articulation gléno-humérale s’attache au labrum glénoïde. Le labrum glénoïde est en continuité avec :

• supérieurement : le tendon du long chef du biceps brachii
• antérieurement : la bande antérieure du ligament glénohuméral inférieur
• médiane : ligament gléno-huméral (de façon variable)

Pertinence clinique

La plupart des instabilités ou des syndromes douloureux sont associés à des blessures ou à des modifications morphologiques du complexe du labrum glénoïde ou de la tête longue de l’origine du tendon du biceps. Les premières descriptions anatomiques remontent à Fick en 1910 et depuis, de nombreux auteurs ont décrit l’anatomie de ces structures. C’est Snyder qui a introduit le terme de lésions SLAP, en classant les modifications du labrum supérieur, antérieur et postérieur en quatre grades. On ne sait toujours pas si toutes les modifications décrites et observées sous arthroscopie sont dues à une lésion acquise post-traumatique ou si des variations anatomiques peuvent également être présentes. Afin d’élucider ce problème, 36 articulations d’épaule de cadavres ont été inspectées macroscopiquement et sectionnées pour une évaluation microscopique. Ici, la glène pouvait être divisée en une zone supérieure et une zone antéro-supérieure démontrant une grande variété de changements morphologiques de la glène labrale, tandis que les secteurs dorsal et inférieur de la glène montraient une anatomie relativement uniforme d’une liaison labrum-glénoïde ferme. Quatre types d’attaches du tendon du biceps ont pu être identifiés, de façon similaire à la description donnée par Vangsness. En outre, une variété de changements antéro-supérieurs a pu être trouvée. Le trou sous-labral tel que décrit par Esch dans le cadre clinique s’est avéré être une variante physiologique. Une connaissance précise de la morphologie anatomique de la glène normale dans ses variations semble nécessaire pour comprendre les variantes et permettre de distinguer les variantes anatomiques physiologiques des modifications patho-anatomiques en imagerie et en clinique.

Variantes anatomiques

Les principales variantes se retrouvent dans les secteurs 1 et 2.

Région supérieure, ou secteur 1

C’est probablement la zone qui présente le plus de variantes anatomiques. Chez les sujets jeunes, le labrum adhère fortement au bord de la cavité glénoïde, mais avec l’âge, un renfoncement se développe, bien que cela ne soit pas pathologique . Il est certainement normal tant qu’il reste du cartilage articulaire jusqu’à l’insertion la plus périphérique des fibres labrales.

Région antéro-supérieure, ou secteur 2

Il existe là encore de nombreuses variantes anatomiques, plus ou moins liées à l’âge. Normalement, le labrum est arrondi, et mobile par rapport au bord de la cavité glénoïde (Foramen sous-labral ou de Weitbrecht).

Les variantes les plus fréquentes sont :

• Libre (13,5%) ou sans labrum
• Ligament glénohuméral moyen étroit, en forme de « cordon », en continuité avec la plaque de pied du biceps (complexe de Buford) (12%) .

Biomécanique

Le labrum a plusieurs fonctions, et 3 en particulier :

1. Augmente la surface de contact entre la tête humérale et la scapula, de 2 mm Antéro-postérieurement et de 4.5 mm Séro-inférieurement ;
2. Contribue à l’effet « Piston viscoélastique », en maintenant une pression négative intra-articulaire de -32 mmHg ; ceci est particulièrement efficace contre les contraintes de traction et, dans une moindre mesure, contre les contraintes de cisaillement ;
3. Fournit une insertion pour les structures stabilisatrices (Capsule et Ligaments glénohuméraux), comme un « carrefour » fibreux. Labrum et ligaments sont en synergie dans un véritable complexe, la contribution de chaque structure variant avec la position du membre : en abduction et rotation externe (ABER), le ligament glénohuméral inférieur (LGI) absorbe 51% des contraintes, le ligament glénohuméral supérieur (LGS) 22% et le ligament glénohuméral moyen (LGM) 9% .

Évaluation

La capacité de prédire la présence d’une déchirure labrale glénoïdienne par l’examen physique a été comparée à celle de l’imagerie par résonance magnétique (conventionnelle et arthro gramme) et confirmée par arthroscopie. Le groupe d’étude comprenait 37 hommes et 17 femmes (âge moyen, 34 ans). Dans ce groupe, 64% étaient des athlètes de lancer et 61% se souvenaient d’événements traumatiques spécifiques. L’évaluation clinique comprenait les antécédents avec une attention particulière à la douleur lors d’activités au-dessus de la tête, aux claquements et aux cas d’instabilité de l’épaule. L’examen physique comprenait les tests d’appréhension, de relocalisation, de charge et de déplacement, le signe du sulcus inférieur et le test de la manivelle. L’arthroscopie de l’épaule a confirmé les déchirures labrales chez 41 patients (76%). L’imagerie par résonance magnétique a donné une sensibilité de 59 % et une spécificité de 85 %. L’examen physique a donné une sensibilité de 90 % et une spécificité de 85 %. L’examen physique est plus précis pour prédire les déchirures labrales glénoïdiennes que l’imagerie par résonance magnétique. A l’heure de la maîtrise des coûts, la réalisation du bilan diagnostique en clinique, sans études auxiliaires coûteuses, permet aux soins du patient de se dérouler de la manière la plus rapide et la plus économique.

Les différentes lésions du labrum glénoïdien sont décrites. Elles peuvent concerner la partie antéro-inférieure, la partie postérieure ou la partie supérieure (lésions du SLAP) du labrum. La CT-arthrographie est la modalité d’imagerie de référence dans ce domaine des anomalies de l’épaule.

Epidémiologie

Le terme SLAP (« superior labrum anterior posterior ») a été initialement inventé par Snyder et ses collègues alors qu’ils réalisaient une revue rétrospective d’un large échantillon d’arthroscopies de l’épaule . Bien que la véritable incidence globale des déchirures du SLAP soit inconnue, l’incidence chez les patients subissant une arthroscopie se situerait entre 6 et 26 % .

Classification

Quatre types de lésions du SLAP ont été décrits initialement :

1. Le type I a démontré un effilochage dégénératif avec une insertion du biceps intacte
2. Le type II, un détachement de l’insertion du biceps
3. Le type III, une déchirure en anse de seau avec une attache du tendon du biceps à l’os intacte
4. Le type IV, une déchirure intrasubstance du tendon du biceps avec déchirure en anse de seau du labrum supérieur

Facteurs de risque

Dans une étude observationnelle prospective portant sur 544 arthroscopies consécutives de l’épaule incluant 139 déchirures du SLAP, différents types de déchirures ont été associés à des conditions ou activités particulières. Les déchirures de type I étaient associées à un âge plus avancé, à une maladie de la coiffe des rotateurs et à l’arthrose ; les déchirures de type II étaient associées aux sports aériens ; et les déchirures de type III et IV étaient associées aux professions à forte demande . Les auteurs de l’étude n’ont pas défini les professions à forte demande ou spéculé sur la raison pour laquelle ces professions étaient associées aux lésions de type III ou IV, car peu de blessures de ce type ont été identifiées dans l’étude.

Mécanismes de la lésion

Au vu de ces associations, les différents types de lésions du SLAP impliquent probablement différents mécanismes de lésion. Selon une revue rétrospective de 84 déchirures labrales diagnostiquées par arthroscopie, le mécanisme le plus fréquent impliquait une blessure de type traction inférieure, soit par une chute, soit par une traction soudaine en soulevant un objet lourd . Parmi les autres mécanismes courants, citons la luxation traumatique de la glénohumérale ou l’abduction et la rotation externe répétées de l’épaule (par exemple, chez les lanceurs et autres sportifs de haut niveau). Un coup direct à l’épaule ou une chute sur une main tendue peuvent également provoquer une rupture de la SLAP. Une prédisposition à subir certains types de blessures du SLAP peut provenir de comorbidités sous-jacentes de l’épaule, comme une instabilité multidirectionnelle ou des changements dégénératifs chroniques.

Selon certains chercheurs, le mécanisme de « peel-back » explique les blessures labrales de type II . Dans ce mécanisme, un stress excessif sur l’attache du tendon du biceps lorsque l’épaule est placée en abduction et en rotation externe maximale entraîne la séparation et la déchirure du labrum postérieur supérieur de la glène. Les athlètes qui lancent par la tête (par exemple, les lanceurs de baseball, les joueurs de cricket) et les ouvriers qui balancent des outils au-dessus de leur tête adoptent fréquemment cette position.

Lors de mouvements répétitifs au-dessus de la tête qui impliquent une abduction à 90 degrés et une rotation externe maximale, on peut observer une augmentation de l’amplitude de la rotation externe avec le temps. Souvent, cette augmentation est associée à une perte de rotation interne, un schéma appelé déficit de rotation interne glénohumérale (GIRD) . Bien que l’on ne sache pas encore très bien comment se développe le GIRD, il peut entraîner un resserrement de la capsule postérieure, qui modifie à son tour la mécanique de translation de la tête humérale dans la glène. Ces changements peuvent conduire à un empiètement interne et à une lésion labrale postérieure.

Traitement

Traitement postopératoire et résultats

Typiquement, il faut six mois et souvent jusqu’à 12 mois pour revenir au lancer après la réparation chirurgicale d’une lésion du SLAP. La guérison ne doit pas être précipitée. Le patient doit franchir progressivement les étapes appropriées de la rééducation et les cliniciens doivent veiller à ce que le patient ne progresse pas prématurément. Compte tenu de la complexité et de l’importance de la rééducation postopératoire, les patients sont mieux servis en participant à un programme de rééducation sous la supervision d’un kinésithérapeute, d’un entraîneur sportif ou d’un clinicien comparable compétent.

Le programme de réadaptation postopératoire est généralement divisé en trois étapes :

1. Phase 1 Phase de protection maximale (durée d’environ six semaines)
2. Phase 2 Phase de protection modérée (durée d’environ six semaines)
3. Phase 3 Phase de protection minimale (durée d’environ 14 semaines)

Phase 1 Phase de protection maximale

La phase de protection maximale commence le jour après la chirurgie jusqu’à environ six semaines. Pendant cette phase, l’objectif principal est de protéger la réparation chirurgicale contre une nouvelle blessure et de minimiser la douleur et l’inflammation. Le patient est généralement en écharpe pendant les six semaines complètes ; il est essentiel d’éviter tout mouvement qui charge le tendon du biceps. Pendant cette phase, le patient commence à effectuer des exercices d’amplitude de mouvement (ROM) passifs et actifs assistés, mais ceux-ci sont limités. Le mouvement protégé commence par un mouvement passif inférieur à 90 degrés de flexion et d’abduction de l’épaule, et progresse progressivement après les deux premières semaines. Le mouvement actif limité est introduit progressivement. Vers la fin de cette phase, le patient commence à effectuer quelques exercices de force isométrique de base.

Phase 2 Phase de protection modérée

La phase de protection modérée commence à la septième semaine environ et se poursuit jusqu’à la douzième semaine. Au cours de cette phase, un objectif majeur est de retrouver une amplitude de mouvement active complète. Vers la semaine 10, la mise en charge active du tendon du biceps peut commencer. Si le programme de base ne permet pas de retrouver l’amplitude complète des mouvements, des exercices supplémentaires d’étirement et de mobilisation ciblés peuvent être nécessaires. Des niveaux de résistance croissants sont utilisés pour les exercices de l’omoplate et de la coiffe des rotateurs. Des exercices pour développer la force du tronc sont effectués pendant cette phase.

Phase 3 Phase de protection minimale

La phase de protection minimale commence à la semaine 13 environ et se poursuit jusqu’à la semaine 26. Pendant cette phase, le patient peut reprendre progressivement les activités professionnelles de lancer ou de tête jusqu’à ce que la fonction complète soit rétablie. Le lancer depuis un monticule peut commencer vers 24 à 28 semaines après la chirurgie dans la plupart des cas. Il est essentiel d’obtenir une mobilité totale de l’épaule. La force et le mouvement complets des stabilisateurs scapulaires et des muscles de la coiffe des rotateurs doivent être atteints avant la reprise d’une activité complète. Pour éviter une nouvelle blessure, il est important que la mécanique de lancer du lanceur soit évaluée et que tout problème soit résolu, et que des directives appropriées concernant le type et le nombre de lancers soient suivies.

Pour le patient qui suit un médecin de soins primaires ou un médecin du sport, l’absence de progression dans les phases dans un délai raisonnable (environ trois mois pour les phases 1 ou 2 et six mois pour la phase 3) mérite une consultation avec le chirurgien orthopédique qui a effectué la réparation. De même, si le patient développe une douleur ou un dysfonctionnement inattendu pendant la rééducation postopératoire, il doit retourner voir son chirurgien orthopédique pour une évaluation. Une revue systématique des études sur la gestion des déchirures du SLAP de type 2 (506 patients inclus) a montré que 83% des patients ont rapporté des résultats bons à excellents après une réparation chirurgicale. Cependant, seulement 73 % des patients ont retrouvé leur niveau de fonction antérieur, et seulement 63 % des lanceurs aériens ont retrouvé leur niveau de jeu antérieur. Si la réparation primaire échoue, la ténodèse du biceps soulage souvent la douleur. Environ 40 % des patients rapportent un excellent résultat avec cette chirurgie, tandis qu’environ 4 % connaissent des complications importantes. Les incapacités à long terme les plus courantes après l’échec d’une réparation chirurgicale sont la douleur et l’instabilité en position de supination ou d’abduction et de rotation externe de l’épaule. On ne sait pas si les ruptures de l’astragale augmentent le risque d’arthrose glénohumérale.

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