Le trouble de la personnalité borderline et la résistance au traitement
Les résultats des recherches longitudinales et le développement de traitements spécifiques au TPL validés empiriquement ont depuis contribué à transformer sa réputation de trouble non traitable en un trouble qui peut être tout à fait sensible au traitement. Deux études longitudinales prospectives ont montré que la psychopathologie du BPD s’améliore progressivement, avec des taux de rémission impressionnants de 40 à 50 % en 2 ans et de 70 à 80 % en 10 ans.3,4
Les traitements validés empiriquement ont démontré comment les thérapies doivent être spécifiquement adaptées pour un traitement réussi du BPD. Le premier d’entre eux, la thérapie comportementale dialectique (TCD) n’a été développé qu’après avoir réalisé que les patients atteints de BPD résistaient à une approche comportementale traditionnelle. La TCD a incorporé des techniques de validation et le concept d’acceptation dans un cadre cognitivo-comportemental.5 De même, la thérapie centrée sur les schémas a été développée pour les patients souffrant de troubles de la personnalité qui ne répondaient pas ou rechutaient à la thérapie cognitivo-comportementale standard.6 Plusieurs de ces approches abordent explicitement les comportements typiques du patient borderline qui interfèrent avec le traitement, afin que ses réponses ne soient pas personnalisées ou surréactives.
À l’origine, le concept de résistance au traitement a été défini en termes psychanalytiques. Freud décrivait le phénomène de la résistance de manière générale comme « tout ce qui interrompt le progrès du travail analytique ». Le terme « résistance » faisait souvent référence aux défenses ou aux aspects de la structure du caractère qui constituaient des obstacles pour les thérapeutes. Actuellement, la résistance au traitement fait souvent référence à des symptômes psychiatriques qui ne répondent pas à des traitements par ailleurs efficaces. L’utilisation la plus largement reconnue de cette signification moderne de la résistance est la dépression résistante au traitement, qui décrit une forme de dépression qui ne disparaît pas malgré un traitement raisonnable et étendu (généralement psychopharmacologique). La résistance psychologique au traitement et la résistance des symptômes à répondre comme prévu se réfèrent toutes deux à une variété de phénomènes qui peuvent rendre inefficaces des traitements généralement efficaces.
Le BPD est associé aux deux formes de résistance, et ces sources sous-jacentes peuvent se chevaucher. Des formes particulières de défenses manifestées par les patients atteints de BPD peuvent constituer une résistance thérapeutique. Cependant, lorsque le BPD coexiste avec des troubles de l’humeur, ces troubles ne répondent souvent pas aux traitements aussi bien que prévu.7
Nous présentons ici des vignettes de cas pour illustrer le traitement de la résistance thérapeutique que les cliniciens rencontrent couramment. Nous abordons d’abord la résistance au traitement liée à un diagnostic de l’axe I qui est comorbide avec le BPD. Nous discutons ensuite de deux autres formes de résistance thérapeutique : l’appropriation et la dynamique entre le patient atteint de BPD et sa famille. Nous proposons des recommandations sur la manière de gérer ces différentes formes de résistance.
La comorbidité comme source de résistance au traitement des troubles de l’axe I
Les patients atteints de BPD présentent souvent des antécédents de diagnostic et de traitement de multiples troubles de l’axe I, principalement dans les domaines de l’humeur, de l’anxiété, de la consommation de substances et de l’alimentation.8 Chez ces patients, il est important de déterminer si le BPD est présent car il est, comme d’autres troubles de la personnalité, un facteur de résistance au traitement des troubles comorbides couramment cité.9,10 Le fait de ne pas reconnaître l’effet d’un TPL ou de troubles de l’humeur comorbides conduit souvent le patient et le clinicien à placer un espoir excessif dans la réponse attendue aux médicaments.
VIGNETTE DE CAS
Sara, une femme de 25 ans ayant des antécédents de coupures répétées et de dépression, a été hospitalisée lorsqu’elle a pris une surdose d’antidépresseur après une rupture colérique avec un petit ami. Le psychiatre qui l’a hospitalisée a diagnostiqué une dépression et a tenté sans succès de la traiter avec des médicaments. La thérapie électroconvulsive a été essayée, sans aucune amélioration de son humeur ou de son comportement de coupure.
Chaque fois que Sara a menacé de se couper, le personnel a répondu par une surveillance accrue. Finalement, elle était constamment observée, ses vêtements étaient confisqués et elle devait porter une blouse en tout temps. L’équipe de traitement avait peur que sans ces contraintes, Sara ne se suicide. Lorsque Sara est finalement sortie de l’hôpital, le diagnostic du psychiatre avait été changé en BPD, mais la patiente s’accrochait néanmoins à son diagnostic primaire de trouble dépressif majeur (MDD). L’accent ayant été mis sur le TDM pendant si longtemps, son attitude vis-à-vis du traitement – passive et attendant beaucoup des médicaments – était prédéterminée. Son thérapeute ambulatoire a eu du mal à amener Sara à collaborer avec elle pour discuter des événements et des sentiments qui ont précédé ses impulsions à se couper. Sara pensait que le traitement devait viser à la faire » se sentir mieux » et que cela dépendait de l’obtention du bon médicament. Elle exigeait continuellement des changements de médicaments et percevait les questions du thérapeute comme étant » sans intérêt » ou une » perte de temps « .
Pour les cliniciens qui manquent d’expérience dans le traitement des patients atteints de TPL, des scénarios comme celui-ci sont courants. Certains pensent que le traitement d’une pathologie comorbide de l’axe II peut être reporté jusqu’à ce que le patient soit sorti de l’hôpital, malgré la relation évidente entre les symptômes aigus et les conflits interpersonnels ou d’autres facteurs de stress social. Dans cette vignette, l’équipe de traitement de Sara s’est occupée avec diligence de ses symptômes dépressifs, mais l’approche qu’elle a utilisée a encouragé un espoir excessif que les traitements somatiques résoudraient sa dépression. Elle encourageait également un rôle passif de la part de Sara ; elle n’était pas tenue responsable de son rétablissement. Le fait qu’elle n’ait pas cessé de se couper pourrait être interprété comme une résistance au traitement, mais il est presque certain qu’elle était liée aux stratégies mal informées adoptées par l’équipe de traitement. Les traitements de Sara ont renforcé sa conviction que ses problèmes étaient extérieurs à elle-même et qu’elle pouvait compter sur quelqu’un d’autre pour les résoudre.
Les cliniciens devraient traiter activement à la fois les symptômes d’humeur/anxiété et les symptômes du BPD, mais la comorbidité du BPD diminue la réponse probable aux médicaments. Les interventions psychothérapeutiques qui exigent une activité et une responsabilité de la part du patient sont les plus efficaces. Lorsqu’il existe des problèmes borderline permanents (tels que l’automutilation récurrente et la réactivité extrême aux problèmes interpersonnels), ces problèmes doivent être au centre du traitement en cours dès le début.11 En donnant à ces patients des outils pour gérer leur anxiété, leurs affects et leurs impulsions au lieu de l’automutilation, nous leur donnons la possibilité de gérer leur propre sécurité. Cela les aide à commencer à se concentrer intérieurement plutôt que de dépendre du sauvetage par les autres.
Le droit comme forme de résistance
Les patients atteints de BPD ou de trouble de la personnalité narcissique (ou les deux) peuvent se sentir en droit de bénéficier d’un traitement spécial et recherchent souvent uniquement des formes d’attention approbatrices de la part de ceux qui les traitent. Ces appels à un traitement spécial peuvent inciter les cliniciens à s’inquiéter du fait que les gratifier peut renforcer des attentes interpersonnelles irréalistes, mais que les retenir peut susciter une aggravation réactive des symptômes ou un abandon.
VIGNETTE DE CAS
Kathy est une femme divorcée de 52 ans qui est adressée pour un traitement suite à une tentative de suicide liée à la perte de son emploi. Kathy a commencé une thérapie dans le but de développer des relations plus étroites. Ses enfants ne lui parlent pas et sa famille dit marcher sur des œufs autour d’elle à cause de sa volatilité. Au début du traitement, Kathy a demandé à plusieurs reprises que l’heure de ses rendez-vous soit adaptée à son emploi du temps et a souvent eu besoin de déplacer le mobilier du bureau pour qu’il lui convienne mieux. La thérapeute a géré cette situation en disant qu’elle comprenait pourquoi de tels changements étaient préférés mais qu’elle n’était malheureusement pas en mesure de répondre aux demandes de Kathy. La thérapeute a également rappelé à Kathy qu’elle était très intéressée à l’aider à atteindre ses objectifs de traitement.
La plus grande difficulté était qu’en thérapie, Kathy s’attardait sur la façon dont elle s’en sortait mieux que les autres personnes qu’elle connaissait. Elle ne rapportait que ses réussites dans l’espoir d’être félicitée. Son thérapeute avait du mal à faire en sorte que Kathy se concentre sur les problèmes qui l’avaient amenée à suivre un traitement.
Dans le travail avec des patients atteints de BPD, le sentiment d’être dans son bon droit et les efforts pour éviter les critiques sont des formes courantes de résistance. Les cliniciens qui répondent au sentiment de droit d’un patient en essayant de retenir ce qu’il demande ou d’interpréter la nature irréaliste de ses besoins risquent de faire en sorte que ce patient se sente incompris, critiqué et en colère. Fournir une validation des besoins du patient sans les satisfaire offre un compromis qui reconnaît les souhaits du patient sans renforcer ses demandes.
Le problème d’amener un patient à se concentrer pour parler de ses difficultés est compliqué. Une approche consiste à subordonner l’attention à celle-ci. En tant que clinicien, vous pouvez vous pencher en arrière sur votre chaise et avoir l’air perplexe lorsque le patient s’attarde sur la façon dont il est bon dans les choses. Lorsque le patient se met à parler de ses difficultés, vous pouvez vous pencher en avant et lui accorder toute votre attention. En plus de ces renforcements non verbaux des comportements, il peut être utile de noter que vous savez déjà que le patient est très bon, sinon exceptionnel, dans les choses qu’il décrit. Ajoutez ensuite : « Je pense que notre temps limité est précieux et je veux m’assurer que vous avez le temps de discuter des choses qui vous posent problème. » Cette approche évite de confronter les efforts du patient pour soutenir sa propre estime de soi tout en l’aidant à passer à des éléments plus pertinents.
Les problèmes familiaux comme source de résistance
Une autre source importante de résistance dans le traitement des patients atteints de BPD est leur notion que le changement peut impliquer de trahir leur famille d’une manière particulière ainsi que d’abandonner des habitudes qui, selon eux, fonctionnent bien pour éviter les sentiments.
VIGNETTE DE CAS
Melody est l’aînée d’une famille très unie. Elle a toujours été sportive, mais elle a aussi un long passé de blessures récurrentes liées au sport. Melody est préoccupée par la performance et sensible aux critiques. À la maison, les sentiments négatifs n’étaient pas abordés : ses parents pensaient qu’ils étaient honteux. Les blessures récurrentes étaient la seule manière pour elle de susciter des réactions de sympathie de la part de ses parents.
Lorsque Melody est entrée au collège et a rencontré des difficultés scolaires, elle a commencé à tomber dans les escaliers et à trébucher sur des objets de manière répétée. Après chaque accident, sa famille s’est précipitée pour s’occuper d’elle. Quand on a découvert que les accidents de Melody étaient délibérés, elle a commencé une psychothérapie.
Au début, Melody était très anxieuse et restait assise en silence, incapable de verbaliser ses sentiments. Avec le temps, cependant, elle a commencé à parler de ses accidents comme d’un moyen de ne pas penser à son absence de la maison et d’expliquer son échec à l’école. Chaque fois qu’elle parlait de sa peur de la désapprobation parentale, elle avait l’envie de se faire du mal. Ses parents sont devenus craintifs et ont encouragé les hospitalisations en psychiatrie chaque fois qu’elle parlait de ses difficultés. En conséquence, Melody est devenue plus anxieuse et plus en colère. Elle a remarqué que son ancienne façon de se faire du mal (accidents) était plus efficace pour détourner son attention des sentiments indésirables et obtenir le soutien de ses parents que de parler de ses sentiments.
Lorsqu’on a demandé à sa famille de participer à son traitement, Melody et ses parents ont décidé que la thérapie n’était pas utile et ont mis fin au traitement.
Cette vignette illustre une situation courante dans laquelle l’automutilation fonctionne pour détourner l’attention des difficultés émotionnelles et pour obtenir le soutien de soignants non critiques. Le » passage à l’acte » comportemental est lui-même une forme courante de résistance. Melody et ses parents ont tous deux résisté au processus de remplacement de l’automutilation par la réflexion sur soi et la verbalisation des sentiments en thérapie. Lorsque des patients comme Melody entreprennent les tâches difficiles du changement et de la confrontation des affects négatifs, ils se sentent pire avant de se sentir mieux. Il est utile d’enseigner aux patients borderline et à leur famille que cela est attendu et que c’est ainsi que la thérapie peut fonctionner.
Discussion
Les vignettes présentées ici illustrent plusieurs formes de résistance que les cliniciens peuvent s’attendre à rencontrer en travaillant avec des patients atteints de BPD. Nous n’avons pas tenté d’être exhaustifs sur toutes les formes de résistance rencontrées. Quelques-unes des autres résistances courantes comprennent la tromperie, la projection et le « fractionnement ». Les cliniciens doivent comprendre que ce qui peut sembler être une tromperie délibérée peut souvent être mieux compris comme la capacité défensive du patient à se dissocier ou à nier, ou à perdre ses capacités de mentalisation, lorsqu’il est stressé.
La projection peut également devenir un formidable moyen de résistance. Le clinicien doit rechercher cette fraction parfois modeste des plaintes et attributions du patient qui sont vraies et commencer à les valider.
Ce principe est également central pour répondre au dédoublement. Les cliniciens qui sont idéalisés par leurs patients devraient en accepter la vérité partielle, tandis que les cliniciens qui sont vilipendés devraient reconnaître qu’ils ont fait ou dit quelque chose qui rend compréhensible la réaction de colère ou d’évitement du patient.
Notre examen vise à illustrer que la résistance du patient au traitement peut être aggravée par les incompréhensions du thérapeute concernant le BPD. Il est facile de reprocher au patient de mal répondre aux traitements (d’être « résistant ») sans reconnaître que lorsque les traitements ne reflètent pas une compréhension du BPD, les traitements peuvent aggraver ces résistances.
Ces commentaires ne visent pas à minimiser la diversité des résistances que présentent les patients atteints de BPD. Ces patients ne seront jamais faciles à traiter, mais lorsque leurs formes particulières de résistance au traitement sont comprises comme des comportements appris qui ont servi une fonction adaptative, nous pouvons évoluer vers une posture thérapeutique plus empathique et sympathique. La résistance peut alors être remplacée par des réponses plus réellement adaptatives.
1. Stern A. Investigation et thérapie psychanalytiques dans le groupe des névroses borderline. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Borderline states. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) : overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder : 10-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Thérapie cognitivo-comportementale du trouble de la personnalité borderline. New York : Guilford ; 1993.
6.Young JE. Thérapie cognitive des troubles de la personnalité : A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL : Professional Resource Press ; 1994.
7.Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited : longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Le trouble de la personnalité borderline : A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC : American Psychiatric Press, Inc ; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. La dépression résistante au traitement. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipolar disorder and comorbid personality pathology : a review of the literature. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. J Affect Disord. 2008;111:40-45.