Les centres d’injection supervisés sont confrontés à des obstacles, mais cela ne devrait pas les arrêter
Les centres d’injection supervisés (CIS) sont des environnements intérieurs propres où les gens peuvent consommer des drogues préobtenues en présence de professionnels de la santé formés pour garantir des méthodes d’injection sûres, intervenir en cas d’overdose et fournir des conseils et des orientations vers des services sociaux vitaux et des options de traitement. Plus de 100 installations ayant une sanction légale officielle fonctionnent dans dix pays, bien qu’aucune installation de ce type n’existe légalement aux États-Unis. Des recherches approfondies ont montré que les sites d’injection supervisés réduisent les décès par overdose, augmentent le recours aux traitements de la toxicomanie et réduisent les nuisances sociales. Bien que les sites d’injection supervisés ne soient pas la seule réponse à la crise des opioïdes, ils sont envisagés par les villes et les États américains comme un moyen de combler une immense lacune dans le système de soins actuel et d’engager une population très vulnérable et difficile à atteindre – en fin de compte, réduire le fardeau de la santé publique et sauver des vies.
Les sites d’injection supervisés fonctionnent en Europe, au Canada et en Australie depuis des décennies, et les preuves montrent leur efficacité. Ces installations permettent aux patients d’accéder à du matériel d’injection stérile pour utiliser en toute sécurité les drogues illégales qu’ils ont obtenues auparavant. L’idée est de donner aux personnes vulnérables un endroit sûr où elles peuvent faire ce qu’elles feraient de toute façon, mais dans un environnement sûr sous la surveillance de professionnels prêts à administrer de la Naloxone, l’antidote contre les surdoses d’opioïdes, si nécessaire. Les sites mettent également en relation des personnes, qu’il peut être difficile d’engager autrement, avec des services et des traitements de la dépendance.
Aux États-Unis, les sites d’injection sécurisés ont longtemps fait face à l’opposition du public. Cependant, alors que l’épidémie d’opioïdes continue de faire trébucher les décideurs, on assiste à un regain d’intérêt pour ces installations, qui peuvent sauver des vies. Plusieurs villes américaines montrent la voie en préconisant des sites d’injection supervisés comme réponse à l’épidémie d’opioïdes. À New York, Philadelphie, Seattle et San Francisco, les responsables espèrent ouvrir des sites légalement autorisés dès 2019, mais ils devront surmonter d’importants obstacles juridiques et faire évoluer l’opinion publique pour que ces projets deviennent réalité. En Californie, le gouverneur vient d’opposer son veto à un projet de loi qui aurait permis l’ouverture de sites d’injection supervisés à San Francisco. Des projets de loi similaires sont à l’étude dans le Massachusetts et le Colorado, mais ils se heurteront probablement à l’obstacle bien connu de l’opinion publique défavorable. Seattle semble être la plus avancée – les autorités ont donné le feu vert à ce qui sera le premier centre d’injection sécurisé (CIS) du pays, bien que le financement et les installations doivent encore être obtenus et que le calendrier d’ouverture reste indéterminé. Comme il n’existe aucun SIF légal aux États-Unis et que la question reste très controversée au sein du public et des responsables politiques, il est temps de reconsidérer la philosophie de cette intervention – et pourquoi les Américains y sont si opposés.
Pourquoi les CIS sont controversés
Les experts de la santé recommandent depuis longtemps les approches de réduction des risques, telles que les programmes d’échange de seringues, comme des interventions réussies pour lutter contre l’épidémie d’opioïdes et contenir la propagation de certaines infections virales, telles que le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C. Alors que les programmes d’échange de seringues ont obtenu l’approbation fédérale et la traction à travers les États-Unis (fonctionnant maintenant dans 33 États), les sites d’injection supervisés restent très controversés et stigmatisés. Les préoccupations publiques et politiques sont claires : les sites d’injection supervisés encouragent la consommation de drogues, ils amèneront les consommateurs de drogues dans les quartiers où ils se trouvent, il est moralement et légalement inacceptable d’encourager et de permettre la consommation de drogues, et ainsi de suite. Cette bataille met en lumière l’impact sociétal de la guerre contre la drogue et d’un pays qui criminalise la dépendance. Du point de vue de la politique américaine de tolérance zéro à l’égard des drogues, permettre aux gens de consommer des drogues dans un espace sûr et surveillé semble contre-intuitif. Mais les sites d’injection sûrs remettent en question le statu quo. Selon les défenseurs de cette approche, il ne s’agit pas de permettre la consommation de drogue, mais de sauver la vie de ceux qui sont déjà vulnérables et dépendants de la drogue. Et si l’objectif est de sauver des vies, une approche plus compatissante incluant la réduction des risques sera nécessaire. La façon dont cette question est formulée a un impact sur les options d’intervention et de politique, et les défenseurs continuent de soutenir le traitement de l’abus de drogues et de la dépendance comme un problème de santé, plutôt qu’un problème criminel.
Bien que demander aux fonctionnaires, ainsi qu’au grand public, d’accepter tacitement la consommation de drogues illégales soit un défi apparemment impossible, il n’y a jamais eu d’impulsion plus forte pour travailler en dehors du système de justice pénale pour atténuer la consommation de drogues. Alors que le nombre de décès dus à l’épidémie d’opioïdes ne cesse d’augmenter, nombreux sont ceux qui soutiennent qu’il est temps d’adopter une nouvelle perspective qui englobe toutes les approches fondées sur des données probantes pour réduire les décès dus aux opioïdes – même si cela remet en question notre instinct de traiter la consommation de drogues de manière criminelle. Comme il est évident que les sites d’injection supervisés continueront à faire face à une bataille difficile pour faire évoluer l’opinion publique, il est important de laisser la recherche parler d’elle-même.
Rencontrer les gens là où ils sont fonctionne
Le cadre derrière les SIF est ancré dans la philosophie de rencontrer les gens là où ils sont. Les individus peuvent venir dans un espace propre, sans jugement, où on leur fournit une aiguille stérile pour s’injecter des drogues pré-obtenues sous la supervision d’agents de santé, qui sont prêts à intervenir si le patient fait une overdose et à conseiller les patients dans leurs options de traitement. Il a été prouvé que ces structures réduisaient les comportements d’injection à risque, la transmission d’infections transmises par le sang, les décès par overdose et les nuisances associées à l’injection publique (comme l’injection en plein air et l’élimination des aiguilles dans le voisinage). Les installations se vantent également de l’augmentation de l’inscription des clients aux services de traitement de la toxicomanie, ce qui démontre que les installations peuvent fonctionner comme des connecteurs efficaces au traitement de la toxicomanie, aux conseils et à d’autres services. Les FIS peuvent non seulement sauver des vies, réduire les nuisances publiques, stopper la propagation des infections transmissibles par le sang et permettre aux gens de suivre un traitement, mais ils permettent également de réaliser des économies et de réduire le fardeau de la dépendance sur la santé publique. Une analyse réalisée à San Francisco estime que pour chaque dollar dépensé dans des sites d’injection supervisés, 2,33 dollars seraient économisés en frais médicaux d’urgence, en frais d’application de la loi et autres, ce qui représente une économie annuelle de 3,5 millions de dollars. Un autre rapport de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health a montré que l’ouverture d’un seul centre d’injection supervisé à Baltimore permettrait à la ville d’économiser 6 millions de dollars par an. Ces avantages fiscaux découlent d’une moindre utilisation des ambulances et des hôpitaux, de la prévention des infections et de la possibilité de traiter un grand nombre d’overdoses sur place. En outre, ce rapport estime qu’un CIS pourrait inscrire plus de 100 nouvelles personnes en traitement chaque année – ce qui réduirait considérablement la consommation de drogues, au lieu de l’encourager comme le suggère l’opinion publique.
Le succès international des centres d’injection supervisés est tout à fait clair, et ces études qui estiment l’impact que les CIS auraient sur les villes américaines démontrent des résultats similaires. Les recherches suggèrent que ces espaces n’encouragent pas ou n’augmentent pas les comportements illicites, mais qu’ils réduisent plutôt le partage des aiguilles, les pratiques d’injection dangereuses, et amènent les personnes qui sont laissées vulnérables à la violence et à la mort éventuelle lorsqu’elles s’injectent dans la rue dans des espaces sûrs, propres et supervisés. En rencontrant les gens là où ils se trouvent, les centres d’injection supervisés les mettent en relation avec des ressources vitales, freinent les comportements illicites et dangereux et, en fin de compte, réduisent les coûts publics associés à la dépendance et aux overdoses.
Naviguer les obstacles juridiques
Alors que l’opinion publique reste un obstacle au développement des sites d’injection sécurisés, la légalité de ces installations est largement sujette à interprétation. Aucune loi n’autorise ou n’interdit explicitement les CIS, mais le défi réside dans la manière dont les responsables locaux, étatiques et fédéraux interprètent les lois étatiques et fédérales sur la possession de drogues et le maintien d’installations destinées à l’usage illégal de drogues. Les experts suggèrent que le climat politique déterminera si l’autorisation d’un CIS serait contestée au niveau local ou fédéral.
En examinant le climat politique, il ne fait aucun doute que l’administration Trump est un adversaire virulent des sites d’injection supervisés, allant jusqu’à avoir menacé de poursuites judiciaires les villes et les États qui les autorisent. Le procureur général adjoint Rod Rosenstein a également critiqué les sites et a averti les responsables que ces sites sont illégaux en vertu de la loi fédérale. Deux sections de la loi fédérale sur les substances contrôlées pourraient être interprétées comme interdisant un LSI : La section 844, qui interdit la possession de drogue, et la section 856, (familièrement connue sous le nom de « Crack House Statute ») qui interdit de maintenir sciemment un lieu dans le but de consommer illégalement une substance contrôlée. Il convient toutefois de noter que les forces de l’ordre fédérales ciblent rarement la simple possession par des particuliers, ce qui serait le cas pour tous les individus utilisant un LSI, et que les interventions de santé publique n’étaient pas l’objectif visé par le « Crack House Statute ». La nature ambiguë de la façon dont ces lois seraient appliquées fait que la considération juridique la plus importante devient une considération politique : les législateurs fédéraux et les forces de l’ordre ignoreraient-ils, si l’acceptation n’est pas possible, un LSI autorisé par un État ou une ville ? Le climat politique actuel suggère que l’administration Trump n’a pas l’intention de fermer les yeux.
Donc, que doivent faire les responsables qui veulent tester les FIS comme intervention en réponse à la crise des opioïdes, mais qui craignent des représailles de la part du ministère de la Justice américain ? Il existe quelques options pour aller de l’avant.
- Autorisation de l’État à poursuivre le développement des FIS. Les législateurs des États ont le pouvoir de sanctionner l’exploitation des FIS, et ils ont le devoir de protéger et de préserver le bien-être de leurs citoyens. L’autorisation explicite de l’État est la solution idéale car elle élimine l’incertitude entourant la légalité des FIS à l’échelle de l’État et protège les clients et le personnel des FIS des pressions ou des interférences de la police. L’autorisation de l’État est également l’option la plus solide pour résister à une contestation du gouvernement fédéral.
- Autoriser les FIS par le biais d’une action du pouvoir exécutif de l’État. Les agences de santé et les gouverneurs de tous les États ont le pouvoir d’établir des règles pour protéger la santé publique – en fait, c’est ainsi que certains États comme l’Indiana ont mis en place des échanges de seringues en premier lieu. Les commissaires à la santé et les gouverneurs des États pourraient adopter des règlements ou des décrets pour autoriser les FIS, bien que ceux-ci puissent être vulnérables aux contestations juridiques s’ils sont interprétés comme ne relevant pas de l’autorité de l’exécutif.
- Autoriser les FIS au niveau local. Les gouvernements locaux ont la discrétion de mettre en œuvre des programmes qui ont des preuves raisonnables d’efficacité dans la lutte contre les défis sanitaires existants. Tout comme les programmes d’échange de seringues autorisés par les gouvernements locaux ont fonctionné dans les villes du pays sans l’autorisation de l’État, l’autorisation des FIS pourrait provenir d’un maire, d’un commissaire local à la santé ou d’un conseil municipal. Cette approche, cependant, aurait le soutien le plus faible face à un défi fédéral ou étatique. En outre, un accord implicite entre les parties prenantes serait crucial si une approche locale était adoptée pour s’assurer que le personnel et les clients du FIS ne seraient pas arrêtés ou fermés.
Quoi qu’il en soit de la voie empruntée par les responsables, sous l’administration actuelle, toute autorisation de FIS finira probablement devant un juge fédéral. Cela rend encore plus important d’aller de l’avant avec la législation sur les CIS, car une décision officielle clarifierait une grande partie de l’ambiguïté juridique et ouvrirait potentiellement une voie claire pour la mise en œuvre généralisée des CIS.
Que faire ensuite pour les CIS
Les obstacles auxquels sont confrontés les centres d’injection supervisés sont décourageants. Cependant, avec de vastes preuves des avantages des CIS pour sauver des vies et réduire les coûts, les défenseurs de la réforme de la politique des drogues doivent poursuivre leurs efforts. Au niveau national, les organisations professionnelles devraient contribuer à renverser la vapeur en soutenant publiquement l’intervention et en continuant à mener des recherches sur son impact. En outre, les législatures des États devraient proposer des projets de loi visant à autoriser les centres d’injection supervisés et, dans les États où cela n’est pas possible, les villes devraient prendre l’initiative d’autoriser localement de tels sites. Les défenseurs, les chercheurs et les législateurs devraient accorder une attention particulière aux villes comme Seattle qui ouvrent la voie.
Avec l’administration Trump qui rejette activement le concept des CIS, il est important de se rappeler que les villes et les États n’ont pas besoin de l’approbation fédérale pour établir ces installations. L’épidémie d’opioïdes ne sera pas résolue par l’approche » tough on crime » de l’administration Trump et son refus de reconnaître l’efficacité des solutions de réduction des risques. Bien que l’opinion publique et les défis juridiques restent des obstacles importants, il est temps que les décideurs politiques reconsidèrent les centres d’injection supervisés comme une intervention cruciale fondée sur des preuves pour atténuer l’épidémie d’opioïdes.