Les effets de l’interruption d’un traitement à long terme à l’alendronate dans un contexte de pratique clinique
ORIGINAL ARTICLE
Les effets de l’interruption d’un traitement à long terme à l’alendronate dans un contexte de pratique clinique
Efeitos da retirada do uso prolongado de alendronato na prática clínica
André Gonçalves da SilvaI ; José Gilberto H. VieiraI,II ; Ilda Sizue KuniiI ; Janaína Martins de LanaI ; Marise Lazaretti-CastroI
Unité de métabolisme osseux, Discipline d’endocrinologie, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp/ EPM), São Paulo, SP, Brésil
IIInstitut Fleury, Brésil
Correspondance à
ABSTRACT
OBJECTIF : Évaluer les marqueurs du renouvellement osseux (MRO) et la densité minérale osseuse (DMO) après l’arrêt d’un traitement par alendronate utilisé pendant cinq ans ou plus.
SUBJETS ET MÉTHODES : 40 patients (pt) atteints d’ostéoporose post-ménopausique et traités par alendronate (10 mg/j) depuis au moins cinq ans (groupe 1, G1) ont vu leur traitement interrompu. Groupe 2 (G2) : 25 pt traités par alendronate depuis au moins un an. Groupe 3 (G3) : 23 patients ostéoporotiques n’ayant jamais reçu de traitement. La DMO a été évaluée dans les groupes G1 et G2 au départ et après 12 mois. Les niveaux de C-télopeptide (CTX) et de propeptide N-terminal du procollagène de type I (P1NP) ont été mesurés chez tous les patients au début de l’étude et chez les patients des groupes G1 et G2 tous les trois mois pendant 12 mois. Les données ont été analysées en utilisant l’ANOVA sur les rangs et les tests de Mann-Whitney.
RESULTATS : Les valeurs moyennes de la DMO dans les groupes G1 et G2 n’ont pas différé au cours du suivi. Cependant, 16 pt (45,7%) dans le G1 et un (5,2%) dans le G2 ont perdu de la DMO (P < 0,001). Le BTM au départ n’était pas différent entre G1 et G2, et les deux étaient plus bas que G3. Une augmentation significative des niveaux de BTM a été détectée chez les pt G1 après trois mois, mais pas chez les G2.
CONCLUSION : La perte de DMO observée et l’augmentation du BTM après le retrait de l’alendronate impliquent que le turnover osseux n’a pas été trop supprimé, et l’arrêt de l’alendronate peut ne pas être sûr.
Mots-clés : Densité minérale osseuse ; marqueurs du renouvellement osseux ; arrêt de l’alendronate ; ostéoporose.
RESUMO
OBJETIVO : Avaler une évolution des marqueurs du métabolisme osseux (MMO) et de la densité minérale osseuse (DMO) après cinq ans d’utilisation de l’alendronato chez les femmes ostéoporotiques en ménopause.
SUJEITOS E MÉTODOS : 40 patientes (pct) ostéoporotiques, na pós-menopausa, em uso de alendronato (10 mg/dia) por pelo menos 5 anos (Grupo 1 – G1) tiveram o uso do bisfosfonato suspenso. Groupe 2 (G2) : 25 femmes ménopausées qui ont utilisé de l’alendronato (10 mg/jour) pendant au moins un an. Grupo 3 (G3) : 23 femmes ostéoporotiques, contrôlées même sans traitement. G1 et G2 se sont soumis à l’évaluation de la DMO par DXA (basal et após 12 meses de seguimento). Tous les pct ont recueilli des échantillons de base de CTX et de P1NP, et G1 et G2 ont subi des prélèvements trimestriels de CTX et de P1NP pendant 1 an. Les résultats ont été analysés par ANOVA sur les rangs et Mann-Whitney.
RESULTATS : Les niveaux moyens de DMO n’ont pas varié dans le G1 ou le G2 au cours de l’étude ; cependant, 16 pct (45,7%) dans le G1 et 1 pct (5,2%) dans le G2 ont montré une réduction cliniquement significative de la DMO (P < 0,001). Les niveaux basaux de CTX et de P1NP ne différaient pas entre G1 et G2, les deux étant inférieurs aux niveaux de G3. Dans le G1, une élévation significative du CTX et du P1NP a été observée après 3 mois. Les niveaux de CTX et de P1NP dans le G2 sont restés stables tout au long du suivi.
CONCLUSION : Il ne semble pas y avoir de suppression excessive du métabolisme osseux dans la pratique clinique. La suspension temporaire de l’alendronate après une utilisation prolongée peut ne pas être sûre.
Descripteurs : Marcadores de metabolismo ósseo ; densidade mineral óssea ; alendronato ; osteoporose.
INTRODUCTION
L’ostéoporose post-ménopausique (OPM) est un trouble chronique et progressif dans lequel la résorption osseuse dépasse la formation, entraînant une diminution nette de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture. Le large spectre clinique de l’ostéoporose va de la perte osseuse asymptomatique aux fractures invalidantes qui augmentent le fardeau des soins de santé publique dans le monde entier (1). Les bisphosphonates sont les médicaments les plus couramment prescrits pour le traitement de l’ostéoporose. De multiples essais cliniques ont montré une réduction de l’incidence des fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les femmes âgées à risque modéré ou élevé (2). Ces médicaments sont des analogues du pyrophosphate inorganique et ont un mécanisme d’action unique dans lequel ils adhèrent étroitement aux surfaces osseuses, en particulier là où la résorption osseuse est plus intense. Ils sont ensuite lentement libérés au fur et à mesure que l’os est résorbé par les ostéoclastes, bloquant les signaux qui organisent la bordure hérissée et inhibant la résorption osseuse par ces cellules (3). L’alendronate de sodium est l’un des bisphosphonates oraux les plus puissants. Il a été démontré que ce médicament augmente la densité de la masse osseuse et réduit le risque de fracture lorsqu’il est utilisé de façon continue pendant de longues périodes ; les données publiées ont montré des effets thérapeutiques soutenus sur la densité et le remodelage osseux jusqu’à dix ans d’utilisation (4).
Les études pharmacocinétiques montrent que les bisphosphonates persistent dans la matrice osseuse pendant de nombreuses années, et que les molécules de bisphosphonate incorporées restent inactives, jusqu’à ce que l’os qui les contient soit résorbé. La demi-vie de l’alendronate est similaire à celle du minéral osseux, soit environ dix ans (5). Ainsi, les effets sur le squelette de l’alendronate et des autres bisphosphonates peuvent persister pendant de longues périodes après l’arrêt du traitement. Cela a conduit certains praticiens à suggérer un « congé médicamenteux », ou un arrêt temporaire du médicament, pendant lequel les patients seraient encore protégés contre l’augmentation du renouvellement osseux et les fractures (6). Cependant, les données sur l’évolution du renouvellement osseux peu après l’arrêt du traitement font défaut. Certaines études ont démontré une augmentation des marqueurs du renouvellement osseux environ un an après l’arrêt du traitement (4,5), mais la relation entre cette observation et une éventuelle augmentation du taux de fractures n’est pas claire. En effet, un récent essai contrôlé randomisé portant sur 1 099 femmes ayant reçu de l’alendronate pendant une durée moyenne de cinq ans a révélé des risques de fracture similaires pour les cinq années suivantes chez les patientes qui sont passées au hasard au placebo ou qui ont poursuivi le traitement (5). D’autres essais portant sur l’utilisation prolongée de l’alendronate (4) et du risédronate (7) n’ont pas non plus montré de risque plus élevé d’effets indésirables graves.
Malgré ces données, les propriétés antirésorptives et la longue demi-vie des bisphosphonates ont suscité des inquiétudes théoriques quant à une éventuelle suppression excessive du renouvellement osseux, depuis les premières études utilisant l’alendronate (8). Odvina et cols. (9) ont rapporté neuf cas de fractures non vertébrales soutenues et spontanées lors d’un traitement à long terme par l’alendronate, dont six ont présenté une guérison retardée ou absente de la fracture, de trois mois à deux ans pendant le traitement. Les préoccupations liées à un risque plus élevé de lésions non cicatrisantes dans la mâchoire des patients recevant un traitement par bisphosphonate intraveineux à haute dose (10) offrent une autre raison pour laquelle l’arrêt au moins temporaire du médicament pourrait être une option souhaitable après des années d’utilisation.
Le but de l’étude était d’évaluer les effets d’un arrêt de 12 mois de l’alendronate sur les marqueurs du renouvellement osseux (MRO) et la densité minérale osseuse (DMO) chez des patientes post-ménopausées ostéoporotiques sous traitement à long terme (au moins 5 ans) par alendronate dans une unité de métabolisme osseux.
Méthodes
Sujets
D’avril 2006 à juin 2007, 42 femmes ménopausées consécutives (âge 71,0 ± 6,7 ans) sous traitement continu par alendronate pendant au moins cinq ans (10 mg/jour, régulièrement fourni par le gouvernement brésilien) dans notre cabinet ont été invitées à participer à l’étude, lors de leurs rendez-vous de suivi dans l’unité de métabolisme osseux. Quarante de ces patients ont accepté de participer et ont formé le groupe 1 (G1). Toutes ont été soumises à l’arrêt du traitement à l’alendronate au début de l’étude et ont été suivies pendant un an. Les femmes ayant un faible apport en calcium ont reçu une supplémentation à une dose suffisante pour atteindre 1000 mg/jour. Tous les patients ont reçu du cholécalciférol (1000 UI/jour) pendant cette période. Simultanément, 25 patients ostéoporotiques consécutifs, appariés par l’âge (70,6 ± 6,9 ans), qui avaient utilisé régulièrement l’alendronate pendant au moins un an et pas plus de quatre ans, ont été recrutés et ont constitué le groupe 2 (G2). Ces patients ont continué à utiliser le bisphosphonate pendant la période de suivi, et ont suivi le même protocole que le G1 concernant la supplémentation en calcium et en cholécalciférol. Le groupe 3 (G3 ; témoins) était composé de 23 patientes post-ménopausées ostéoporotiques d’âge équivalent (70,0 ± 6,8 ans), récemment diagnostiquées et non traitées. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit, et le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de l’institution.
Design
Pour suivre le turnover osseux chez les patients toujours sous traitement à l’alendronate (G2) et chez les patients ayant arrêté l’alendronate (G1), des échantillons de sang à jeun ont été collectés au début de l’étude et tous les trois mois pendant un an pour mesurer le marqueur de résorption osseuse collagène de type I réticulé C-télopeptide (CTX) et le marqueur de formation osseuse procollagène de type 1 propeptide N-terminal (P1NP). Tous les échantillons ont été prélevés tôt le matin et analysés immédiatement ou conservés à -20ºC jusqu’à leur analyse. Pour suivre les variations du statut en vitamine D qui pourraient interférer avec les résultats, nous avons également mesuré les taux de 25-hydroxy-vitamine D (25OHD) chez les patients G1 au départ et après 12 mois. L’hormone parathyroïdienne (PTH) et le calcium ionisé ont été déterminés chez les patients G1 et G2 au départ et après six et douze mois. Afin de fournir des valeurs de référence pour les patients ostéoporotiques non traités d’âge similaire, des échantillons de base pour le CTX et le P1NP ont été recueillis chez les patients du G3.
La DMO de la colonne lombaire et du fémur proximal a été mesurée par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA ; DPX-L, Lunar, USA) chez 35 patients du G1 et 19 patients du G2 au départ et à la fin de la période de suivi. Le coefficient de variation (CV %) de la DXA mesurée in vivo était de 1,0 % pour la colonne lombaire et de 1,5 % pour le fémur proximal.
Évaluation de laboratoire
La CTX et la DMO ont toutes deux été mesurées à l’aide de kits commerciaux (chimioluminescence, analyseurs Elecsys ; Roche Diagnostic, Indianapolis, IN, USA). Pour le CTX, le CV% intra-essai était de 4,6%, et le CV% inter-essai était de 4,7%. Pour le P1NP, le CV intra-essai était de 1,7 % et le CV inter-essai de 2,7 %. L’évaluation de la 25-hydroxy-vitamine D (25OHD) a été effectuée par un kit commercial (Nichols Institute Diagnostics, CA, USA) basé sur la chimioluminescence (le CV% intra-essai était de 16,5% ; le CV% inter-essai était de 9,7%). Les valeurs de référence ont été obtenues à partir de la littérature. La PTH intacte a été analysée au moyen d’un dosage immunofluorométrique interne, avec une valeur de référence de 10 à 70 pg/mL (11). Le calcium ionisé a été évalué par un analyseur automatique d’électrolytes (AVL 984-S, Minnesota, USA), avec une valeur normale de 1,20 à 1,40 mM.
Analyse statistique
Tous les participants des groupes 1 et 2 ont été inclus dans l’analyse. Nous avons comparé le pourcentage moyen de changement par rapport à la ligne de base de la DMO du rachis lombaire et du fémur proximal séparément pour chaque groupe, en utilisant des tests t appariés. Seules les pertes de DMO d’au moins 2,8 % au niveau du rachis lombaire et 4,2 % au niveau du fémur ont été considérées comme cliniquement significatives (selon les recommandations de l’ISCD pour notre dispositif) (12). Sur la base de ces critères, nous avons comparé les incidences de la perte osseuse entre la ligne de base et après un an de suivi en utilisant le test du chi carré. Toutes les valeurs sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type (ET). Les niveaux de 25OHD de base et finaux dans le G1 ont été comparés à l’aide du test t apparié. La variation au sein du groupe des marqueurs du renouvellement osseux, de la PTH et des niveaux de calcium pendant la période de suivi a été analysée à l’aide d’une ANOVA sur les rangs ; les résultats ont été transformés en valeurs logarithmiques le cas échéant. Le coefficient de corrélation de rang de Spearman a été utilisé pour comparer la variation cumulative de la DMO dans les groupes G1 et G2 avec la variation du CTX et du P1NP, et le statut en vitamine D, PTH et calcium. Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel SPSS 16.0 (SPSS Inc., USA) et le logiciel StatView 5.0 (SAS institute Inc., USA).
RESULTATS
Les caractéristiques de base des patients qui utilisaient ou avaient déjà utilisé l’alendronate sont présentées dans le tableau 1. Bien que les niveaux de DMO soient plus élevés chez les patients du groupe G1 que chez ceux du groupe G2 au départ et après un an, nous n’avons pas observé de différence statistiquement significative entre les niveaux moyens de DMO au départ, ou après un an de suivi dans l’un ou l’autre groupe. Au cours du suivi, cependant, 45,7 % des patients du groupe G1 ont perdu cliniquement de la DMO au niveau de la colonne lombaire, du col du fémur ou des deux. Parmi les patients prenant toujours le médicament (G2), nous n’avons observé une perte de DMO que chez un seul d’entre eux (5,2 %, tableau 2). Un seul patient du groupe G1 a signalé une fracture du poignet après un traumatisme à haute énergie pendant l’étude. Aucune fracture n’a été signalée chez G2 pendant cette période.
Les valeurs des marqueurs du renouvellement osseux chez les patients G1, G2 et G3 pendant le suivi sont présentées dans les figures 1 (CTX) et 2 (P1NP). Au cours de l’étude, les patients G1 ont présenté une élévation significative des niveaux de CTX par rapport à la ligne de base après trois mois de suivi. Par rapport aux niveaux de 3 mois, nous n’avons pas observé d’élévation supplémentaire statistiquement significative des niveaux de CTX après 6, 9 ou 12 mois de suivi ; même après un an, les valeurs de CTX étaient toujours significativement inférieures aux niveaux de contrôle (G3). Le marqueur de formation osseuse P1NP a montré une élévation similaire chez les patients G1 après trois mois de suivi. Nous avons observé une élévation continue des niveaux de P1NP après 6, 9 et 12 mois, avec des niveaux de P1NP équivalents à ceux des patients G3 après neuf mois. Chez les patients G2, les niveaux de CTX et de P1NP étaient stables et similaires à la ligne de base tout au long de la période de suivi, et étaient également plus faibles que chez les témoins non traités.
Les niveaux moyens de PTH chez les patients G1 et G2 sont restés proches de la ligne de base pendant le suivi (tableau 3). Un schéma similaire, sans différence statistiquement significative par rapport à la ligne de base, a été observé pour les niveaux de calcium ionisé dans les G1 et G2 (tableau 3). De même, les niveaux de 25OHD (ng/mL) chez les patients G1 sont restés stables après un an de suivi (28,1 ± 12,1 et 27,3 ± 8,4, respectivement ; P = non significatif).
Nous n’avons pas trouvé de corrélation significative entre la variation de la DMO et les niveaux de CTX, P1NP, PTH, calcium ou 25OHD au cours de l’étude. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe avec ou sans perte de DMO cliniquement significative et les niveaux de CTX et de P1NP de départ, et aucune différence n’a été observée entre les niveaux de CTX ou de P1NP pendant la période de suivi et la prévalence de la perte de DMO, non plus.
DISCUSSION
Les bisphosphonates augmentent la DMO en ralentissant la turno-ver osseuse et en permettant à la minéralisation secondaire de progresser, ce qui entraîne une augmentation du contenu minéral osseux (11). En inhibant l’action des ostéoclastes (et donc la résorption osseuse), les bisphosphonates, tels que l’alendronate, agissent en réduisant les niveaux de BTM et en augmentant la DMO. Bien que les modifications de la DMO et de la BTM ne puissent pas expliquer entièrement la réduction du risque de fracture observée avec le traitement par l’alendronate (13,14), il s’agit des prédicteurs les plus importants du risque de fracture dans la pratique clinique, et des substituts les plus facilement mesurables de l’efficacité du traitement de l’ostéoporose. Compte tenu du potentiel d’effets résiduels de l’alendronate après l’arrêt du traitement, ainsi que de la possibilité d’offrir des « vacances médicamenteuses », des mesures périodiques de la DMO et de la MNT après l’arrêt d’un traitement à long terme par l’alendronate pourraient être des outils utiles pour surveiller la persistance de l’effet anti-résorptif.
Dans notre étude, des niveaux de DMO plus élevés ont été observés chez les patients du groupe G1 par rapport à ceux du groupe G2, reflétant probablement la plus longue période de traitement dans le premier groupe. Bien que la DMO moyenne ait été similaire à la ligne de base à la fin de l’étude dans les groupes G1 et G2, la DMO a diminué d’une quantité cliniquement significative chez 45,7% des patients au cours de la première année de traitement, mais seulement chez 5,2% des patients en traitement continu. Les marqueurs de résorption osseuse chez les patients G1 ont augmenté pendant la période de suivi, mais sont restés inférieurs à ceux du groupe témoin même après un an, ce qui suggère une résolution partielle de l’effet. Les marqueurs de formation osseuse, en revanche, sont revenus aux niveaux de contrôle et ont donc montré une résolution complète de l’effet. Ce dernier résultat est plus difficile à interpréter. Nos données sont en accord avec d’autres études qui ont suggéré que l’inhibition persistante de la résorption osseuse se produit pendant peut-être quelques années lorsque le traitement par alendronate (~10 mg/j) est interrompu (15) (16). La réponse à l’arrêt du traitement par l’alendronate est clairement distincte de l’augmentation rapide du renouvellement osseux lors de l’arrêt de l’œstrogénothérapie (15). Des réponses similaires ont été observées après l’arrêt du risédronate (13).
Après un an de suivi, les taux de 25OHD chez les patientes G1 n’étaient pas significativement différents des valeurs initiales. Comme il existe une variation saisonnière significative des niveaux de 25OHD aux latitudes plus élevées, étroitement liée aux niveaux saisonniers de rayonnement ultraviolet (UV)-B (17), des variations significatives des niveaux de 25OHD pourraient être manquées avec des mesures annuelles. Notre groupe a étudié l’influence du rayonnement UV sur la production de 25OHD dans la population âgée de la même ville que celle de la présente étude (18), et a trouvé une variation saisonnière des niveaux de 25OHD qui était fortement corrélée aux niveaux de PTH lorsqu’ils étaient séparés en fonction des saisons de l’année. L’hyperparathyroïdie secondaire, déterminée par des concentrations sériques élevées de PTH et une calcémie normale, est survenue chez 35,7 % des patients en été et 70 % en hiver.
Malgré ces données, nous n’avons pas observé de variation significative des taux de calcium sérique ou de PTH chez les patients G1 ou G2 au cours du suivi. Tous les patients des groupes G1 et G2 ont continué à prendre de la vitamine D (1 000 UI/jour) et du calcium (lorsque l’apport quotidien était inférieur à 1 000 mg/jour) pendant la période d’observation. Une supplémentation quotidienne de 800 à 1000 UI/jour de vitamine D a permis d’élever les taux de 25OHD dans d’autres études, prévenant ainsi la carence en vitamine D et l’hyperparathyroïdie secondaire (19). Ces données, en plus de la stabilité observée du BTM chez les patients G2 au cours du suivi, minimisent la possibilité d’une variation significative du turnover osseux chez nos patients, ou d’une saisonnalité de nos résultats.
Parce que le calcium et la vitamine D peuvent supprimer le BTM et maximiser la réponse aux bisphosphonates (11), cette supplémentation pourrait être responsable de la suppression persistante du turnover osseux observée après l’arrêt du bisphosphonate chez les patients G1. Dans une revue systématique de la littérature, Bischoff-Ferrari et cols. (20) ont montré que, par rapport au calcium seul ou au placebo, la supplémentation en vitamine D (700 à 800 UI/jour) réduisait le risque relatif (RR) de fracture de la hanche de 26% (intervalle de confiance à 95% – IC, 0,61 0,88), et celui de toute fracture non vertébrale de 23% (IC à 95%, 0,68 0,87). Cependant, quelle que soit la dose de vitamine D, le déclin de la DMO après l’arrêt de l’alendronate était, dans d’autres études, inférieur à celui observé après l’arrêt des oestrogènes (15), du raloxifène (21) ou de la parathormone intermittente (22). De même, l’élévation progressive de la BTM observée dans notre étude après l’arrêt de l’alendronate contraste avec les gains nets et immédiats habituellement observés après l’arrêt des œstrogènes, du raloxifène ou de l’hormone parathyroïdienne (5), ce qui suggère un effet résiduel de l’alendronate.
Comme mentionné ci-dessus, notre étude a réussi à démontrer que l’exposition prolongée à l’alendronate entraîne la persistance de la diminution du renouvellement osseux après l’arrêt du traitement, même après un an de suivi. La diminution du renouvellement osseux a été associée à une diminution du risque de fracture, indépendamment des effets sur la DMO (5). Les mécanismes potentiels comprennent une réduction de la profondeur et de la taille des nouveaux sites de résorption et une décélération du cycle de remodelage, ce qui renforcerait l’efficacité de la minéralisation secondaire de la matrice osseuse et stabiliserait potentiellement la microarchitecture trabéculaire (23). A l’inverse, des données controversées ont été rapportées sur l’effet de la réduction à long terme du renouvellement des cellules osseuses sur la santé osseuse : certaines données expérimentales suggèrent que la réduction du renouvellement peut diminuer la résistance osseuse en permettant l’accumulation de microfissures, augmentant ainsi la fragilité de l’os (24). Cependant, d’autres études indiquent que cette accumulation pourrait être bénéfique (25). Les données de la plupart des études réalisées à ce jour indiquent une diminution du risque de fractures vertébrales après une utilisation à long terme de l’alendronate, avec une faible morbidité associée ; l’utilisation continue de l’alendronate pendant des périodes plus longues ne semble donc pas avoir d’impact délétère sur la solidité osseuse.
Le remodelage osseux n’est pas complètement supprimé avec les doses habituelles d’alendronate. Une suppression supplémentaire du renouvellement osseux peut être observée lorsqu’une œstrogénothérapie est ajoutée au traitement (15). Les états cliniques de faible remodelage osseux, tels que l’hypoparathyroïdie, n’ont pas été associés à des défauts squelettiques indésirables (26). Les études rapportant l’expérience de 7 ans avec le risédronate (7) et de 10 ans avec l’alendronate (4) corroborent ces données, suggérant que le traitement à long terme avec ces agents peut être assez sûr, avec un faible risque d’effets indésirables associés aux doses habituelles.
Si le traitement à long terme par l’alendronate pour l’ostéoporose est effectivement sûr, étant donné l’absence de preuves claires de sursuppression chez nos patients, après l’arrêt d’un traitement continu à long terme par l’alendronate, la question la plus importante concernant le traitement antirésorptif prolongé pour l’ostéoporose est peut-être de savoir s’il est vraiment nécessaire ou sûr d’offrir une pause médicamenteuse aux patients qui ont pris ces médicaments pendant de nombreuses années. Certains auteurs suggèrent qu’il pourrait être raisonnablement sûr, en ce qui concerne le risque de fracture de la hanche, de prendre un congé d’au moins un an (6), et d’autres ont signalé que l’arrêt du traitement n’augmentait pas le risque de fractures non vertébrales ou de fractures vertébrales détectées par radiographie après cinq ans (5). Cependant, la diminution cliniquement significative de la DMO observée chez 45,7 % de nos patients après l’arrêt de l’alendronate soulève quelques inquiétudes, même sans augmentation associée des fractures pendant cette période. Il peut être conseillé aux patients présentant des facteurs de risque de fractures ostéoporotiques, notamment un faible poids, une fragilité, le tabagisme et des antécédents personnels et familiaux de fractures, d’éviter l’arrêt du médicament, en persistant dans l’utilisation des bisphosphonates pendant de plus longues périodes.
Notre étude présente des limites. La courte période de suivi n’a pas permis d’évaluer le risque de fractures après l’arrêt de l’alendronate. Une grande partie de la valeur de notre étude réside dans sa conception : en incluant tous les patients de notre pratique qui répondaient aux critères d’inclusion, notre étude a simulé ce qui se passe dans la « vraie vie » (la pratique générale), en dehors des limites des essais cliniques randomisés. La conception de l’étude nous a permis de répondre à des questions couramment rencontrées dans la pratique clinique quotidienne, par exemple, si un « congé de médicament » devrait vraiment être proposé aux patients ostéoporotiques après un traitement au bisphosphonate à long terme, ainsi que la sécurité de cette décision.
En conclusion, ces résultats soutiennent l’utilisation soutenue de l’alendronate pendant au moins cinq ans sans preuve clinique de sursuppression du renouvellement osseux chez les patients ménopausés, confirmant la sécurité de l’utilisation prolongée de ce médicament. Il n’y a pas eu de variations statistiquement significatives des marqueurs du turnover osseux ou des niveaux de DMO chez les patientes utilisant encore l’alendronate ; cependant, le pourcentage élevé de patientes ayant subi une perte osseuse cliniquement significative après l’arrêt de l’alendronate génère des inquiétudes quant à la sécurité de l’arrêt même temporaire d’un traitement antirésorptif de l’ostéoporose, en particulier chez les patientes présentant un risque plus élevé de fracture.
Reconnaissance et divulgation des conflits d’intérêts : Marise Lazaretti-Castro est consultante de Sanofi-Aventis et Novartis, et participe en tant qu’investigateur principal à des essais de recherche clinique soutenus par Merck, Sharp & Dohme, Eli Lilly et Pfizer. Les kits CTX et P1NP ont été gracieusement fournis par Roche Diagnósticos. Il n’y a plus de conflits d’intérêts potentiels.
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