L’ulcère duodénal perforé pendant la grossesse – une cause rare de douleur abdominale aiguë pendant la grossesse : A Case Report and Literature Review
Abstract
Les troubles médicaux et chirurgicaux de la grossesse peuvent être peuvent être assez difficiles pour l’obstétricien gynécologue même dans les pays riches en ressources. Il peut être difficile de poser un diagnostic précis et d’administrer un traitement approprié en présence d’une grossesse en cours. On ne saurait trop insister sur l’importance d’impliquer des spécialistes d’autres disciplines (soins multidisciplinaires). Nous présentons un cas intéressant d’ulcère duodénal perforé chez une patiente enceinte, passons en revue la littérature ,discutons le diagnostic différentiel et évaluons les principes de gestion de cette condition rare.
1. Introduction
La maladie ulcéreuse gastrique (PUD) est peu fréquente pendant la grossesse et le purpérisme. La grossesse crée plusieurs difficultés dans le diagnostic et la gestion des ulcères peptiques. Premièrement, les symptômes de l’ulcère gastroduodénal (nausées, vomissements, gêne épigastrique) sont également assez fréquents pendant la grossesse, deuxièmement, les tests diagnostiques de l’ulcère gastroduodénal dans la population générale (série de radiographies du tractus gastro-intestinal supérieur et œsophagogastroduodénoscopie EGD) ne sont effectués qu’avec beaucoup d’hésitation pendant la grossesse, et troisièmement, certains médicaments utilisés dans la population générale pour l’ulcère gastroduodénal (par exemple, le misoprostol) sont contre-indiqués pendant la grossesse. Néanmoins, un diagnostic rapide et une prise en charge opportune de l’UPD pendant la grossesse sont essentiels car les complications peuvent entraîner une morbidité assez importante, voire la mort de la patiente. Nous présentons un cas intéressant d’ulcère duodénal perforé pendant la période puerpérale.
2. Cas
Une patiente primipare de 27 ans s’est présentée à notre unité alors qu’elle était enceinte de 38 semaines avec la plainte d’épisodes récurrents de vomissements, de malaise général, de douleurs dorsales et d’un vague inconfort dans le bas-ventre. La grossesse s’était déroulée sans incident jusque-là. Elle s’était rendue à la clinique prénatale à l’âge de 10 semaines de grossesse pour un rendez-vous de réservation. Elle n’avait pas d’antécédents médicaux significatifs et ne prenait aucun médicament. Les analyses sanguines et les échographies (à la réservation et à 20 semaines) étaient normales. Cette admission à 38 semaines était sa première admission à l’hôpital pendant sa grossesse. À l’examen physique, elle semblait plutôt mal en point. Sa température était de 36°C. La pression artérielle et le pouls étaient normaux. Son abdomen était mou et non sensible. La hauteur du fond de l’utérus correspondait à l’âge gestationnel. La cardiotocographie (CTG) a montré un modèle cardiaque fœtal rassurant. Un diagnostic présumé d’infection des voies urinaires a été posé. Un échantillon de sang a été prélevé pour la numération formule sanguine (FBC), l’urée et les électrolytes sériques (U&E), les tests de la fonction hépatique (LFT) et la protéine C-réactive (CRP). Un échantillon d’urine à mi-course a été envoyé pour culture et sensibilité, et elle a été mise sous antiémétique et antibiotique. Les analyses sanguines ont révélé un taux de potassium sérique de 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) et une élévation de la CRP à 25 mg/l (1-10 mg/l). Malgré un traitement antiémétique régulier, les vomissements du patient se sont aggravés, devenant plus fréquents et de plus en plus biliaires. La douleur abdominale est également devenue plus localisée dans la partie supérieure de l’abdomen. Des contractions utérines se sont produites le même jour, et la patiente a eu un accouchement par ventouse tôt le lendemain matin en raison de décélérations persistantes du rythme cardiaque fœtal sur la CTG (cardiotocographie) à pleine dilatation du col de l’utérus. Elle a également développé une sensibilité assez importante au niveau de l’épigastre. On a demandé à des chirurgiens généraux de voir la patiente. Les analyses sanguines ont été répétées ; une échographie abdominopelvienne et une radiographie pulmonaire ont été demandées. L’échographie a révélé une accumulation de liquide dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen (mesurant environ 8,5 × 3 cm). Le liquide semblait entourer le foie et la vésicule biliaire. Le foie, la vésicule biliaire et les reins étaient normaux. L’utérus et les ovaires étaient normaux. La radiographie du thorax était normale. À part une augmentation de la CRP à 131 mg/l, tous les tests sanguins (FBC, U&E, LFT) sont restés normaux. Sur la base de l’aggravation de l’état clinique et de ces examens, une laparoscopie diagnostique a été réalisée. La laparoscopie a révélé une quantité abondante de pus et des adhérences étendues autour de l’estomac. Une laparotomie (avec une incision médiane) a été pratiquée. Elle a révélé une perforation antérieure de la deuxième partie du duodénum. La perforation a été réparée. Un soutien par patch omental (patch de Graham) a été créé. Une sonde nasogastrique a été laissée en place après l’opération, et le patient a été maintenu à jeun pendant 24 heures. La patiente a eu un rétablissement postopératoire sans incident et a été renvoyée chez elle le 7e jour postopératoire. Elle est sortie de l’hôpital sous oméprazole pendant un mois et sous clarithromycine/métronidazole pendant une semaine.
3. Discussion et examen
De multiples études épidémiologiques soutiennent une diminution de l’incidence de la PUD (ulcère gastrique) pendant la grossesse et la puepériode .
Plusieurs théories expliquent la diminution apparente de l’incidence de la PUD pendant la grossesse. En 1945, Horwich a expliqué la rareté de l’ulcère gastroduodénal pendant la grossesse en corrélant l’hypochlorhydrie avec une sécrétion accrue d’hormones de type hypophyse antérieure dans l’urine . Il a également été suggéré que les hormones féminines de la gestation (en particulier la progestérone) diminuent le taux de formation d’ulcères en augmentant la synthèse du mucus gastrique. Une augmentation de l’hitasmine plasmatique pendant la grossesse (causée par la synthèse d’histaminase placentaire) augmente le métabolisme de l’histamine maternelle, réduisant ainsi la sécrétion d’acide gastrique pendant la grossesse . L’évitement des facteurs ulcérogènes tels que le tabagisme, l’alcool et les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) contribuent probablement tous à la réduction de l’incidence de la PUD pendant la grossesse.
En dépit de toutes ces raisons, la PUD survient pendant la grossesse et la puerpéralité. Le diagnostic est souvent posé tard dans la grossesse avec des conséquences assez dévastatrices. Dans leur revue de la littérature en 1962, Paul et al. décrivent 14 cas d’ulcère duodénal perforé pendant la grossesse dans lesquels les 14 femmes ont perdu la vie.
Les symptômes de la PUD sont imités par d’autres problèmes gastro-intestinaux courants pendant la grossesse (par exemple, le reflux gastro-œsophagien, les nausées et vomissements de la grossesse, l’hyperémèse gravidique et la cholécystite). Les principaux symptômes de la PUD sont la douleur, les nausées et les vomissements. La douleur est souvent épigastrique et s’aggrave la nuit. En présence d’un utérus gravide (et surtout lorsque le travail s’ensuit), il peut être assez difficile pour les patients de localiser la douleur. Chez notre patiente, la douleur était initialement localisée dans le bas de l’abdomen ! Contrairement au reflux, la douleur n’est pas exacerbée par le décubitus ou associée à la régurgitation. Bien que les nausées et les vomissements surviennent dans 50 à 80% des grossesses normales, il est rare que ces symptômes persistent au-delà de 20 semaines de gestation. Les nausées et les vomissements de la grossesse sont généralement plus intenses le matin, tandis que les symptômes de la PUD sont plus graves la nuit et en postprandialité pendant la journée. Les symptômes de la PUD s’aggravent également avec l’augmentation de la gestation et sont donc généralement plus graves au cours du troisième trimestre. La PUD peut parfois se manifester par une hématémèse. Les signes physiques de la PUD non compliquée sont minimes. En cas de complication, les signes physiques sont souvent présents : sensibilité abdominale (voire garde), sensibilité de rebond et sang occulte dans les selles.
La prise en charge doit toujours être multidisciplinaire impliquant des obstétriciens, des gastro-entérologues et des chirurgiens.
Les examens de base doivent inclure une numération globulaire complète, l’urée et les électrolytes sériques, les tests de la fonction hépatique et l’amylase sérique. L’évaluation par échographie abdominale est utile pour exclure les cholélithiases et les pancréatites à calculs biliaires. Bien que les radiographies abdominales soient généralement contre-indiquées pendant la grossesse, elles doivent être effectuées en cas de suspicion de perforation gastro-intestinale pour évaluer la présence d’un pneumopéritoine. Les avantages maternels et fœtaux d’un diagnostic et d’un traitement rapides l’emportent largement sur tout risque fœtal de tératogénicité ou de cancer infantile. Plusieurs études suggèrent que lorsqu’elle est indiquée (par exemple, chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale ou une obstruction de la sortie gastrique), l’oesophagogastroduodénoscopie (EGD) est sans danger pour le fœtus et la mère. Lorsque l’on soupçonne une perforation gastro-intestinale, l’EGD est contre-indiquée. En effet, l’intubation endoscopique peut convertir une perforation contenue en une perforation intrapéritonéale libre, favorisant ainsi le déversement intrapéritonéal du contenu intestinal contaminé.
Pour les patients qui présentent des symptômes légers de PUD, des changements de mode de vie (éviter les aliments gras, la caféine, le tabagisme, l’alcool et les AINS) ou des médicaments tels que les antiacides ou les antagonistes des récepteurs de l’histamine, par exemple la ranitidine, peuvent être utilisés. La chirurgie devient obligatoire lorsqu’une perforation est suspectée. Une chirurgie précoce améliore le pronostic maternel et fœtal. Une réanimation liquidienne et une correction du déséquilibre électrolytique doivent être mises en place avant la chirurgie. La chirurgie de la perforation duodénale implique généralement une fermeture par patch de Graham (fermeture primaire avec support de patch omental). Pour les patients qui sont prématurés au moment du diagnostic, la laparotomie peut entraîner un travail prématuré, et donc l’administration intramusculaire de stéroïdes pour la maturation pulmonaire du fœtus doit être envisagée.
Les antibiotiques postopératoires doivent être poursuivis pendant au moins une semaine. Un traitement médical pour la PUD doit être commencé et poursuivi jusqu’à ce que le patient soit vu à la clinique de suivi. Notre patient a été mis sous oméprazole, un IPP (inhibiteur de la pompe à protons). Ces agents sont très efficaces dans le traitement des ulcères duodénaux et peuvent être utilisés après l’accouchement. Leur innocuité pendant la grossesse n’est cependant pas prouvée actuellement en raison du peu de données cliniques. Des instructions de suivi claires doivent être données avant la sortie de l’hôpital.
4. Conclusion
Des complications de l’ulcère gastro-duodénal surviennent pendant la grossesse (bien que très rarement). Souvent, lorsqu’elles surviennent, le diagnostic est posé très tardivement, ce qui entraîne une morbidité sévère. Dans le cas ci-dessus, nous avons cherché à mettre en évidence les principales caractéristiques à rechercher pour diagnostiquer un ulcère gastroduodénal compliqué pendant la grossesse. Nous avons également décrit la prise en charge de l’ulcère duodénal perforé pendant la grossesse. Nous espérons que cela sensibilisera les professionnels de santé à cette complication rare de l’ulcère duodénal pendant la grossesse.