Numération des plaquettes pendant la grossesse
Vue d’ensemble de la population étudiée
Figure 1.
Figure 1. Sélection des femmes pour l’analyse des numérations plaquettaires pendant les grossesses simples.
Parmi les 15 723 accouchements qui ont eu lieu à l’Oklahoma University Medical Center (OUMC) entre le 1er janvier 2011 et le 19 août 2014, un total de 7351 femmes qui avaient une mesure de la numération plaquettaire au moment de l’accouchement et au moins une mesure de la numération plaquettaire pendant leur grossesse ont été sélectionnées pour être incluses dans notre étude. Les 255 femmes qui n’ont pas pu être évaluées et ont donc été jugées inéligibles comprenaient 141 femmes qui ont déclaré avoir consommé des drogues illicites, 113 femmes qui avaient reçu un traitement aux glucocorticoïdes pour une indication autre qu’une complication liée à la grossesse ou un trouble préexistant, et 1 femme qui avait un purpura thrombocytopénique thrombotique. Les données des 328 femmes ayant eu des grossesses gémellaires ont été analysées séparément. NHANES signifie National Health and Nutrition Examination Survey.
Parmi les 15 723 accouchements qui ont eu lieu pendant notre période d’étude, 7351 femmes disposaient de données suffisantes pour nos analyses. Parmi ces femmes, 4568 ont eu une grossesse sans complication, 2586 ont eu une complication liée à la grossesse et 197 avaient un trouble préexistant associé à la thrombocytopénie (Figure 1). Les données des femmes ayant eu une grossesse sans complication ont été comparées à celles de 8885 femmes non enceintes de la base de données NHANES. Les caractéristiques de ces femmes sont fournies dans le tableau S1 de l’annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.
Femmes ayant des grossesses non compliquées
Figure 2.
Figure 2. Numération moyenne des plaquettes au cours du temps.
Le panneau A montre les numérations plaquettaires moyennes des femmes ayant eu des grossesses non compliquées et des femmes non enceintes. Les barres 𝙸 indiquent les intervalles de confiance à 95 %. La numération plaquettaire moyenne des 8885 femmes non enceintes est désignée par N sur l’axe des abscisses. La numération plaquettaire moyenne des 4 568 femmes ayant eu une grossesse sans complications est indiquée à chaque trimestre (le moment moyen de la gestation où elle a été mesurée étant indiqué sur l’axe des x), au moment de l’accouchement (désigné par D sur l’axe des x) et pendant la période post-partum (désigné par PP sur l’axe des x). Les numérations plaquettaires moyennes des 336 femmes ayant eu une grossesse sans complications et dont les numérations plaquettaires ont été mesurées à chaque trimestre et au moment de l’accouchement sont également présentées dans le panneau A. La différence de la numération plaquettaire moyenne entre les femmes dont aucune numération plaquettaire n’était manquante et les 4232 femmes dont les numérations plaquettaires étaient manquantes pendant un ou plusieurs trimestres n’était pas significative (P=0,79). Le panneau B montre la numération plaquettaire moyenne des femmes qui ont eu une grossesse sans complications, des femmes qui ont eu des complications liées à la grossesse et des femmes qui avaient des troubles préexistants associés à la thrombocytopénie. Le nombre de plaquettes des trois groupes de femmes a diminué de manière significative tout au long de la grossesse (P<0,001). La numération plaquettaire moyenne des 2 586 femmes ayant eu des complications liées à la grossesse était plus élevée que celle des 4 568 femmes ayant eu une grossesse sans complications au cours des premier et deuxième trimestres (P<0,001), mais n’était pas significativement différente au cours du troisième trimestre (P=0,38) ou au moment de l’accouchement (P=0,09). La numération plaquettaire moyenne des 197 femmes qui présentaient des troubles préexistants associés à une thrombocytopénie était inférieure à celle des femmes qui avaient eu une grossesse sans complications à tous les trimestres et au moment de l’accouchement (P<0,03 pour toutes les comparaisons).
Tableau 1.
Tableau 1. Numération des plaquettes pendant la grossesse et chez les femmes non enceintes.
Parmi les 15 385 femmes qui ont eu une grossesse unique, 9912 femmes ont eu une grossesse sans complication. Parmi ces femmes, 4568 (46,1%) disposaient de données suffisantes pour nos analyses. La figure 2A et le tableau 1 présentent la numération plaquettaire moyenne chez les femmes ayant eu une grossesse sans complications et chez les femmes non enceintes. La numération plaquettaire moyenne chez les femmes non enceintes était de 273 000 par millimètre cube. Chez les femmes enceintes, le nombre de plaquettes a diminué de manière significative tout au long de la grossesse (P<0,001). La numération plaquettaire moyenne était de 251 000 par millimètre cube au cours du premier trimestre de la grossesse (gestation moyenne, 8,7 semaines), de 230 000 par millimètre cube au cours du deuxième trimestre (gestation moyenne, 22.0 semaines), 225 000 par millimètre cube au troisième trimestre (gestation moyenne, 32,1 semaines), 217 000 par millimètre cube au moment de l’accouchement (gestation moyenne, 39,0 semaines) et 264 000 par millimètre cube pendant la période post-partum (temps moyen après l’accouchement, 7,1 semaines). Les femmes enceintes avaient une numération plaquettaire moyenne significativement plus faible que les femmes non enceintes au cours de chaque trimestre et au moment de l’accouchement (P<0,001). La numération plaquettaire moyenne pendant la période post-partum ne différait pas significativement entre les femmes ayant eu une grossesse sans complication et les femmes non enceintes (P=0,10). Parmi les 246 femmes ayant eu une grossesse sans complications et qui ont été évaluées pendant la période post-partum, la numération plaquettaire moyenne était 17% plus faible au moment de l’accouchement que pendant la période post-partum (218 000 contre 264 000 par millimètre cube).
Figure 3.
Figure 3. Distribution du nombre de plaquettes.
Sont représentées la distribution des numérations plaquettaires moyennes des femmes non enceintes et la distribution des numérations plaquettaires moyennes au cours du premier trimestre (gestation moyenne, 8,7 semaines) et au moment de l’accouchement chez les femmes qui ont eu des grossesses sans complications. Les distributions des numérations plaquettaires moyennes pour les trois courbes étaient symétriques, avec une légère inclinaison vers des numérations plaquettaires plus élevées qui était cohérente pour les trois courbes. Les valeurs moyennes et médianes de la numération plaquettaire pour chacune des trois courbes de distribution différaient de moins de 3 %. Ces analyses sont présentées dans le tableau S2 de l’annexe supplémentaire. Les numérations plaquettaires mesurées pendant la période post-partum n’ont pas été incluses dans cette figure en raison de la petite taille de l’échantillon.
Les numérations plaquettaires moyennes chez les femmes non enceintes et chez les femmes ayant eu une grossesse sans complications au cours du premier trimestre et au moment de l’accouchement étaient normalement distribuées, à l’exception d’un léger biais vers des valeurs plus élevées dans les trois cas (figure 3 et tableau S2 de l’annexe supplémentaire). La numération plaquettaire moyenne au moment de l’accouchement était plus élevée chez les femmes noires non hispaniques que chez les femmes blanches non hispaniques et les femmes hispaniques (P<0,001) et était plus élevée chez les femmes plus jeunes (15 à 19 ans) que chez les femmes plus âgées (20 à 44 ans) (P<0,001). Ces résultats étaient similaires aux différences de race ou de groupe ethnique et d’âge rapportées chez les femmes non enceintes aux États-Unis14 (tableau 1, et figures S1A et S1B de l’annexe supplémentaire).
Tableau 2.
Tableau 2. Numération des plaquettes pendant la grossesse et au moment de l’accouchement.
Lorsque nous avons évalué les 13 793 valeurs de numération plaquettaire mesurées pendant la grossesse et au moment de l’accouchement chez les femmes ayant une grossesse sans complications (Fig. S2A de l’annexe supplémentaire), nous avons constaté que des numérations plaquettaires inférieures à 150 000 par millimètre cube étaient présentes chez 450 femmes (9,9 %) au moment de l’accouchement (tableau 2). Au total, 45 femmes (1,0 %) avaient une numération plaquettaire inférieure à 100 000 par millimètre cube pendant la grossesse, au moment de l’accouchement, ou les deux ; 12 femmes avaient une numération plaquettaire inférieure à 80 000 par millimètre cube pendant la grossesse, au moment de l’accouchement, ou les deux, mais seulement 5 (0,1 %) ont été identifiées par l’examen des dossiers médicaux comme n’ayant aucune autre cause de thrombocytopénie. Les autres causes de thrombocytopénie identifiées chez les 7 autres femmes étaient les suivantes : purpura thrombocytopénique immunitaire (2 femmes), pseudothrombocytopénie due à l’agglutination des plaquettes in vitro (2 femmes), erreur de mesure de la numération plaquettaire (2 femmes) et thrombocytopénie héréditaire (1 femme). Les numérations plaquettaires de ces 12 femmes et les données cliniques qui ont étayé leurs diagnostics sont résumées dans le tableau S3 de l’annexe supplémentaire.
Un total de 67 femmes ont eu des grossesses gémellaires non compliquées et ont eu au moins une numération plaquettaire enregistrée pendant la grossesse ; ces femmes avaient des numérations plaquettaires plus faibles au cours des trois trimestres et au moment de l’accouchement que les femmes qui avaient des grossesses simples non compliquées, mais la différence au moment de l’accouchement n’était pas significative (P=0,07) (tableau 1 et figure S1C de l’annexe supplémentaire). Lorsque toutes les femmes ayant une grossesse simple ou gémellaire sans complication et disposant d’une numération plaquettaire au moment de l’accouchement (8051 femmes ayant une grossesse simple et 93 ayant une grossesse gémellaire) ont été évaluées, la numération plaquettaire moyenne chez les femmes ayant une grossesse gémellaire (197 000 par millimètre cube ; intervalle de confiance à 95 %, 182 000 à 212 000) était significativement inférieure à celle des femmes ayant une grossesse simple (214 000 par millimètre cube ; IC à 95 %, 213 000 à 215 000) (P=0.Parmi les 4 568 femmes ayant eu une grossesse sans complications que nous avons évaluées, 529 ont eu une nouvelle grossesse simple sans complications pendant notre période d’analyse et ont eu une numération plaquettaire enregistrée au moment de l’accouchement. Au total, 57 (10,8 %) avaient eu une numération plaquettaire inférieure à 150 000 par millimètre cube au moment de l’accouchement lors de leur première grossesse. Parmi ces 57 femmes, 36 (63,2 %) avaient un taux de plaquettes inférieur à 150 000 par millimètre cube au moment de l’accouchement lors de leur grossesse suivante. Parmi les 472 femmes qui n’ont pas eu une numération plaquettaire inférieure à 150 000 par millimètre cube lors de leur première grossesse, seules 21 (4,4 %) ont eu une numération plaquettaire inférieure à 150 000 par millimètre cube au moment de l’accouchement lors de leur grossesse suivante. Par conséquent, le risque d’une numération plaquettaire inférieure à 150 000 par millimètre cube était 14,2 (IC 95 %, 8,9 à 22,6) fois plus élevé chez les femmes qui avaient eu une numération inférieure à 150 000 par millimètre cube lors d’une grossesse précédente que chez les femmes qui n’en avaient pas eu.
Femmes ayant des complications liées à la grossesse
Parmi les 15 385 femmes qui ont eu une grossesse unique, 4760 femmes ont eu des complications liées à la grossesse. Parmi ces femmes, 2586 (54,3%) disposaient de données suffisantes pour nos analyses (figure 1 et tableau S4A de l’annexe supplémentaire). Chez 764 femmes (29,5 %), des complications multiples (deux à quatre) sont survenues. La numération plaquettaire des femmes qui ont eu des complications liées à la grossesse a diminué de manière significative tout au long de la grossesse (P<0,001). L’interaction entre la numération plaquettaire moyenne chez les femmes ayant eu une grossesse sans complications et la numération plaquettaire moyenne chez les femmes ayant eu des complications liées à la grossesse était significative (P=0,002), ce qui indique que les taux de diminution de la numération plaquettaire différaient. Le taux de diminution de la numération plaquettaire était similaire dans les deux groupes jusqu’au troisième trimestre, lorsque la diminution s’est produite à un taux plus élevé chez les femmes présentant des complications liées à la grossesse que chez les femmes ayant une grossesse sans complications (Figure 2B). Lorsque nous avons évalué l’ensemble des 10 296 valeurs de numération plaquettaire mesurées pendant la grossesse et au moment de l’accouchement chez les femmes présentant des complications liées à la grossesse (figure S2B de l’annexe supplémentaire), nous avons constaté que des numérations plaquettaires inférieures à 150 000 par millimètre cube étaient présentes chez 307 femmes (11,9 %) au moment de l’accouchement, un pourcentage significativement supérieur à celui des femmes ayant eu une grossesse sans complications (P=0,01) (tableau 2). Au total, 59 femmes (2,3 %) avaient une numération plaquettaire inférieure à 100 000 par millimètre cube et 31 femmes avaient une numération plaquettaire inférieure à 80 000 par millimètre cube pendant la grossesse, au moment de l’accouchement, ou les deux, ce qui représentait une incidence plus élevée de numération plaquettaire basse que celle des femmes ayant eu des grossesses sans complications (P<0,001). Au total, 7 des 25 femmes (28,0 %) ayant présenté un syndrome HELLP avaient une numération plaquettaire inférieure à 80 000 par millimètre cube (médiane, 61 000 ; intervalle, 32 000 à 78 000). Parmi les femmes qui ont présenté l’une des cinq autres complications liées à la grossesse, 0 à 3,6 % avaient une numération plaquettaire inférieure à 80 000 par millimètre cube (tableau S4A de l’annexe supplémentaire).
Femmes présentant des troubles préexistants associés à une thrombocytopénie
Parmi les 15 385 femmes qui ont eu une grossesse unique, 338 femmes présentaient des troubles préexistants associés à une thrombocytopénie. Parmi ces femmes, 197 (58,3 %) disposaient de données suffisantes pour nos analyses (figure 1 et tableau S4B de l’annexe supplémentaire). La numération plaquettaire moyenne chez ces femmes a diminué de manière significative tout au long de la grossesse (P<0,001) et était plus faible au cours des trois trimestres et au moment de l’accouchement que la numération plaquettaire moyenne chez les femmes ayant eu une grossesse sans complications (P<0,04 pour toutes les comparaisons). L’interaction entre les numérations plaquettaires moyennes chez les femmes présentant des troubles préexistants et les numérations plaquettaires moyennes chez les femmes ayant eu une grossesse sans complications n’était pas significative (P=0,07), ce qui indique que les taux de diminution des numérations plaquettaires ne différaient pas de manière significative (Figure 2B). Lorsque nous avons analysé les 970 valeurs de numération plaquettaire mesurées pendant la grossesse, au moment de l’accouchement, ou les deux (figure S2C de l’annexe supplémentaire), nous avons constaté que des numérations plaquettaires inférieures à 150 000 par millimètre cube étaient présentes chez 39 femmes (19,8 %) au moment de l’accouchement (tableau 2) ; 17 femmes (8,6 %) avaient des numérations plaquettaires inférieures à 80 000 par millimètre cube (médiane, 48 000 ; intervalle, 4 000 à 77 000). Des numérations plaquettaires inférieures à 80 000 par millimètre cube ont été observées chez 13 des 24 femmes (54,2 %) qui avaient un purpura thrombocytopénique immunitaire. Parmi les femmes qui présentaient l’un des trois autres troubles, 1,4 à 6,0 % avaient une numération plaquettaire inférieure à 80 000 par millimètre cube (tableau S4B de l’annexe supplémentaire).