Ortho-esthétique : Une solution à la résorption externe

Ortho-esthétique : Une solution à la résorption externe

Lorsque les patients présentent des lésions, qui peuvent être d’étiologie carieuse, immunodéprimée ou traumatique, de nombreuses variables doivent être évaluées avant qu’un traitement définitif puisse être rendu. Les options pour les dents dont le pronostic à long terme est douteux en raison d’une résorption interne ou externe1 comprennent la dentisterie restauratrice, les prothèses partielles fixes, les prothèses amovibles, les implants avec extraction et pose immédiate, ou les implants avec un protocole par étapes.

Avec la pléthore d’options disponibles, il incombe à chaque praticien d’éduquer le patient quant au pronostic de chaque option de traitement, ainsi que les limites du traitement, et de satisfaire les objectifs requis du patient.

Cette étude de cas mettra en évidence une solution de traitement fondée sur des preuves pour un défaut de résorption externe esthétiquement difficile.

RAPPORT DE CAS
Une femme de 56 ans s’est présentée avec une classification orthodontique de classe II, division 2. Elle présentait des diastèmes distaux par rapport à ses canines et un segment maxillaire antérieur rétrocliné (figure 1). Elle avait pratiqué un blanchiment hebdomadaire pendant plus de 20 ans. Elle a déclaré avoir senti un rebord sur les surfaces linguales de ses dents antérieures maxillaires, puis un jour le rebord a disparu et elle a senti « quelque chose de bizarre » au niveau du rebord gingival. L’étiologie de sa résorption pourrait être due à l’activité de blanchiment à long terme, car elle n’a signalé aucun antécédent de traumatisme, d’orthodontie ou tout autre incident concernant ses dents antérieures.

Figure 1. Photo préopératoire du patient (classe II, division 2).	Figure 2. Vue rétractée préopératoire.
Figure 3. Photo préopératoire de la dent n° 9, montrant une résorption interne.	Figure 4. Vue de profil du sourire, montrant des incisives rétro-inclinées.

Figure 5. Vue de profil droite, mettant en évidence un grand diastème distal de la dent n° 6.

Elle a présenté une lésion de résorption externe sur la linguale de la dent n° 9, dont le pronostic à long terme a été évalué comme étant moyen à mauvais (voir encadré page 108). Un bilan a été effectué pour évaluer l’os disponible pour une restauration par implant, pilier et couronne. Les incisives rétroclinées de la patiente, associées à un biotype gingival fin et à un sourire gingival, ainsi qu’à une teinte d’émail presque translucide, ont nécessité une évaluation orthodontique avec (ou sans) une réhabilitation cosmétique des dents antérieures pour redonner à ses dents et à son sourire un niveau d’esthétique plus idéal tout en protégeant la dent n° 9, gravement compromise (Figures 2 à 5). 9 (Figures 2 à 5).

Ce patient présentait une discordance orthodontique et orthopédique ainsi qu’une dent antérieure défaillante secondaire à une résorption externe. La correction orthodontique aurait pris au moins un an et demi, et les forces exercées sur les dents auraient pu entraîner d’autres modifications de résorption et la perte d’une dent antérieure2.

Figures 6a à 6d. Photos des onglets d’ombrage pour le laboratoire.

Figure 7. Une matrice pull-down transparente a été réalisée à partir du wax-up de diagnostic et est présentée ici sur les dents.

Extraire la dent antérieure, ou pas ?
Complications de l’angle aigu implant/pilier
Le remplacement par un implant de la dent n° 9, avec l’angle pilier/implant qui en résulte en raison d’une classification orthodontique de classe II, division 2, aurait rendu difficile la pose d’un implant et la réhabilitation prothétique. De plus, si la pose d’un implant devait être envisagée, le biotype gingival fin, la qualité et la quantité d’os, et la ligne de sourire élevée auraient rendu cette réhabilitation esthétique difficile. Enfin, le blanchiment fréquent de la patiente et la difficulté de la correspondance des teintes ont fait de la réhabilitation esthétique globale une solution plus prévisible à ces innombrables problèmes. L’utilisation de teintiers multiples ne pouvait pas approcher une correspondance proche si une solution à une dent était choisie (figure 6).

Figure 8a. La morsure séquentielle (Blu-Mousse ).	Figure 8b. L’enregistrement de la morsure séquentielle (Blu-Mousse).
Figure 9. La teinte du moignon (stumpf) des préparations.	Figure 10. Un garde rétracteur tissulaire est utilisé pour protéger la margination des préparations.

Une consultation endodontique a été demandée, une résorption externe a été diagnostiquée, et le patient a décidé de tenter de sauver la dent avec un traitement endodontique et une réhabilitation cosmétique. A l’issue des traitements précités, une attelle nocturne serait alors fabriquée et délivrée pour aider à prévenir tout dommage dû au bruxisme ou à la parafonction. Le choix des teintes de l’émail, qui fait partie du bilan préopératoire, a été effectué avant la préparation afin que l’émail ne soit pas déshydraté. Plusieurs teintiers ont été utilisés pour évaluer la teinte, la saturation et la valeur naturelles des dents blanchies qu’elle présentait. Après avoir pris des photos avec les onglets du teintier standard et les avoir examinées (figure 6), l’équipe du laboratoire a fabriqué plusieurs onglets de teinte personnalisés qui ont également été utilisés pour évaluer et finaliser les teintes et la translucidité des dents finales.

Après la prise d’un transfert d’arc facial et d’empreintes d’alginate, un wax-up de diagnostic (laboratoires Glidewell) a été fabriqué. Une matrice transparente à tirer vers le bas a été réalisée sur un modèle en pierre du wax-up et a été utilisée pour évaluer les dents et créer un guide de préparation avant la réduction initiale des dents (figure 7). Ce gabarit transparent a été rempli de matériau temporaire bis-acryl (Integrity Multi-Cure) et placé délicatement sur les dents. Une morsure en bâton, à l’aide d’un matériau d’enregistrement de la morsure (Blu-Mousse ), a permis de s’assurer que le plan incisif serait parallèle au sol et aux lignes interpupillaires, ainsi que de marquer les lignes médianes afin de fournir un moyen de commencer notre processus de vérification de l’occlusion. Pour ce faire, nous avons appliqué de la Blu-Mousse sur les surfaces occlusales et placé un bolus supplémentaire en avant des dents de devant. Ensuite, on a fait tourner un applicateur à bouts de coton dans la Blu-Mousse et on l’a nivelé pendant que le patient regardait directement le médecin afin qu’il soit parallèle à la ligne interpupillaire. On a également réalisé un maître-mors secondaire qui a été modifié après toutes les 2 à 3 préparations.

Résorption interne : Étiologie, biologie, traitements et revue de la littérature

Ariel S. Winter

La perte de tissus durs dentaires, comme la dentine et le cément, due à l’activité odontoclastique, est connue sous le nom de résorption cervicale externe (RCE). L’ECR est le moins bien compris des phénomènes de résorption. Elle a été décrite comme une résorption cervicale invasive, un odontoclastome, une résorption cervicale périphérique et une résorption radiculaire externe sous-épithéliale, pour n’en citer que quelques-unes.3-6

On pense que l’étiologie de l’ECR provient de la lésion de la couche de cément protectrice située sous l’attache épithéliale. Il y a ensuite une migration des ostéoclastes qui résorbent la surface de la racine et peuvent migrer sous et dans la couronne clinique. Dans ce cas, il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme, d’orthodontie, de blanchiment intra-coronaire ou de thérapie parodontale, qui ont tous été suggérés comme causes de l’ECR. Cependant, cette patiente s’est engagée dans un blanchiment extensif de ses dents vitales, ce qui peut avoir été une étiologie du processus de résorption.3,7

Le blanchiment intracoronaire a été documenté comme un facteur prédisposant à l’ECR. Le mécanisme par lequel cela se produit, selon Rotstein et al,7 est que les défauts de la CEJ pourraient entraîner l’échappement du peroxyde d’hydrogène de la chambre pulpaire d’une dent traitée endodontiquement vers la surface externe de la dent via les tubules dentinaires qui peuvent dénaturer la dentine et provoquer une réponse résorptive immunologique. On peut extrapoler que le blanchiment prolongé pendant de nombreuses années avec des gouttières de blanchiment pourrait également irriter les surfaces radiculaires exposées, conduisant à l’ECR via le même mécanisme et la réponse immunitaire qui en résulte.4,8 Par conséquent, le blanchiment prolongé peut créer les mêmes problèmes de résorption que le blanchiment intra-coronaire (mais cela nécessite des investigations supplémentaires).

Le diagnostic de l’ECR commence généralement par une tache rose où le tissu mou s’est invaginé dans le défaut au sein du cément. Le patient présentait une coloration rose sur la linguale de la dent n° 9 qui a été détectée lors d’un rappel de routine. Le patient a été adressé à un endodontiste qui a utilisé des radiographies et un CBCT pour localiser la lésion. La dent a été traitée par un traitement endodontique et un agrégat de trioxyde minéralisé (MTA) pour arrêter la lésion et fournir une zone de protection pour le collage avant la fabrication de restaurations à couverture complète.

Le diagnostic de l’ECR à partir de caries radiculaires peut être fait cliniquement en notant que le défaut n’était pas collant à un explorateur et que les caries n’étaient pas présentes. La base de la lésion était dure et ferme, avec un son distinct lors du grattage de la dentine par rapport aux caries molles.

L’utilisation de radiographies avec la technique de parallaxe peut aider davantage à distinguer la résorption externe et interne. Dans le cas d’un défaut de résorption interne, la lésion reste centrée dans le canal, quel que soit l’angle d’exposition aux rayons X. Le défaut ECR se déplace en fonction de l’angle d’exposition. Le défaut ECR se déplace lorsque la tête du tube à rayons X est déplacée.2,9,10 Pour diagnostiquer l’ECR, il est recommandé de prendre des radiographies sous plusieurs angles pour confirmer la lésion dans les positions mésiale, buccale et distale afin d’éviter une superposition sur le canal. Dans le cas d’une résorption externe, le canal radiculaire peut toujours être tracé malgré la superposition de la lésion sur le système canalaire.11 Le traitement de l’ECR dépend de la localisation, de la sévérité et de l’étendue de la lésion.12 L’utilisation du CBCT pour diagnostiquer et suivre l’ECR est en augmentation et peut être d’une importance particulière lors du diagnostic de l’ECR sur les surfaces labiales et linguales des racines.13,14

Classification de l’ECR
L’ECR peut être classée, selon Heithersay,3 comme suit : Les lésions de classe I sont de petites lésions avec une pénétration minimale dans la dentine. Les lésions de classe II sont des lésions résorptives bien définies, invasives, proches de la chambre pulpaire coronaire mais avec une faible propagation radiculaire. Les lésions de classe III sont plus profondes, envahissant la dentine coronaire et s’étendant dans le tiers coronal de la structure radiculaire. Les lésions de classe IV sont de grandes lésions qui s’étendent bien au-delà du tiers coronal ou du tiers AG du canal radiculaire. Par définition, les défauts de classe IV sont non restaurables et ont un mauvais pronostic (voir tableau 1. Résorption externe).

Les options de traitement comprennent :
1. Aucun traitement et surveillance de la lésion
2. Extraction immédiate ou retardée avec présence de symptômes
3. Éruption orthodontique forcée
4. Restauration des lésions avec un traitement endodontique si la lésion pénètre dans la chambre pulpaire ou le canal

Le patient ici présent présentait une malocclusion de classe II, division 2 et une occlusion traumatique avec une dentition sévèrement rétroclinée. L’éruption forcée, ainsi qu’une intervention orthodontique, ont été écartées car ces forces pourraient exacerber le processus de résorption. La taille de cette lésion, une lésion de classe II selon Heithersay3, pénétrait près de la pulpe coronaire avec une lésion résorptive bien définie qui ne pénétrait pas dans la structure radiculaire (Figures 21 et 22).Heithersay3 a rapporté un taux de réussite de 100 % dans le traitement des lésions ECR de classe I et II et un taux de réussite de 77,8 % avec les lésions de classe III.

La nature, la localisation et la taille de la lésion ont permis à l’endodontiste de traiter la dent et de réparer le défaut avec du MTA avant la réhabilitation prothétique. Il y avait suffisamment de structure dentaire pour permettre une virole d’au moins 4,0 mm qui a facilité l’utilisation de couronnes tout-céramique pour protéger le défaut ECR.

Les préparations ont été réalisées du côté droit du patient, en laissant les dents n° 8 et 9 non préparées pour assurer une butée antérieure positive. Ensuite, l’occlusion maître a été taillée, Blu-Mousse a été injecté, et l’occlusion a été assise pour enregistrer les dents nouvellement préparées. L’enregistrement de l’occlusion par Blu-Mousse a été soigneusement taillé, et la procédure a été répétée sur le côté gauche du patient. Ensuite, les dents n° 8 et 9 ont été préparées et (à nouveau) l’occlusion a été réalignée de manière à obtenir une occlusion segmentaire ainsi qu’une occlusion en bâton non touchée que l’équipe de laboratoire pourra utiliser pour vérifier l’enregistrement de l’occlusion (figure 8). Les teintes de la dentine ont ensuite été capturées sur des photos comprenant les onglets du teintier (Figure 9). Notez le respect qui a été porté aux tissus par une rétraction soigneuse via l’utilisation d’instruments de rétraction gingivale. Non seulement les zéniths gingivaux ont été préservés, mais l’anatomie interproximale des papilles a été maintenue grâce aux rétracteurs gingivaux (Tanaka Dental) (Figure 10).

Les provisoires ont été réalisées en injectant un matériau provisoire bis-acryl (Integrity Multi-Cure) dans une matrice en mastic (Sil-Tech ) (Figure 11) réalisée à partir du wax-up de diagnostic approuvé.

La capacité à réaliser une réhabilitation esthétique prévisible nécessite de laisser aux tissus mous le temps de guérir et de mûrir. Le fait de donner aux restaurations provisoires un « essai » permet aux patients d’évaluer l’esthétique, la phonétique et la fonction avant de poser les restaurations définitives et, en outre, permet d’obtenir un gabarit confirmé par voie intra-orale pour la restauration prototypique (Figure 12). Ce matériau bis-acrylique photopolymérisé ou à double polymérisation est solide et prend une grande brillance une fois poli. La figure 13 montre le contour des restaurations avant le glaçage et le polissage.

Figure 11. La matrice Sil-Tech Putty (Ivoclar Vivadent) avec le matériau provisoire Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative).	Figure 12. Tissu cicatrisé, après un mois dans les provisoires.
Figure 13. Les provisoires, avant la coloration et le glaçage.	Figure 14. Une empreinte en vinyl polysiloxane (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) a été prise sur les préparations.
Figure 15. Couronnes en disilicate de lithium (IPS e.max ) le jour de la cimentation.	Figure 16. Photo postopératoire à 3 ans des restaurations en disilicate de lithium (IPS e.max).

Figure 17. La vue occlusale des restaurations de 3 ans.

Des provisoires soigneusement fabriquées ont permis aux tables de guidage antérieures personnalisées de recréer des contours linguaux appropriés dans les provisoires approuvés et les restaurations finales. L’utilisation d’une technique à double cordon, d’un matériau de qualité à base de polysiloxane de vinyle (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) qui présente une hydrophilie et une résistance élevée à la déchirure, et d’un temps de travail qui donne à l’opérateur 5 minutes complètes pour injecter soigneusement le matériau dans une application wash/tray a permis d’obtenir une excellente empreinte maîtresse (figure 14). En outre, une occlusion en bâtonnet, une occlusion principale et des photos du moignon (stumpf) et de la teinte de l’émail ont fourni à l’équipe du laboratoire dentaire tout ce dont elle avait besoin pour créer les restaurations idéales.

Immédiatement après le scellement, les restaurations en disilicate de lithium stratifié (IPS e.max ) présentaient une symétrie de forme et de fonction, sans saignement et avec des tissus gingivaux bien cicatrisés (Figures 15 à 18). Cependant, puisque ce cas ne peut être considéré comme une résolution réussie du problème de ce patient sans démontrer la longévité du travail accompli, les photos postopératoires à 3 ans sont partagées ici pour documenter l’équilibre morphologique, le guidage canin bilatéral (tel que conçu et testé dans la restauration provisoire) et le guidage antérieur obtenus pour le patient (Figures 19 et 20). Les contours des tissus mous du patient sont restés stables, et la vue occlusale montre des contours normalisés et le maintien de l’intégrité cuspidienne. La patiente était aussi satisfaite de l’esthétique de sa réhabilitation 3 ans après l’intervention qu’elle l’était lors de la première cimentation (Figures 16 à 20). La radiographie périapicale et le CBCT, pris 3 ans après l’opération, démontrent l’absence de propagation de l’ECR ainsi que la couverture intime par les couronnes tout-céramique (IPS e.max) (Figures 21 à 22). Les photos post-opératoires à 3 ans partagées ici démontrent la réhabilitation cosmétique bien maintenue de ce cas complexe et esthétiquement compromis (Figure 23).

Figure 18. La vue du sourire à 3 ans post-op.	Figure 19. Le guidage canin droit à 3 ans après l’opération.

Figure 20. Le guidage canin gauche à 3 ans post-op.

Figure 21. La radiographie périapicale post-opératoire de 3 ans, prise après réparation de la résorption et restauration.	Figure 22. Un CBCT montrant l’étendue de la résorption cervicale externe de classe II.

Figure 23. Photos pré- et post-opératoires de la réhabilitation esthétique.

COMMENTAIRES DE CLOTURE
Certains patients ont des problèmes esthétiques qui ne se prêtent pas facilement à une thérapie implantaire en raison de la position défavorable des dents. Les esprits créatifs peuvent souvent offrir des solutions qui masqueront les malpositions orthodontiques ou orthopédiques tout en facilitant les résultats esthétiques souhaités.

Si ce cas aurait été restauré avec un implant à dent unique ou de la manière dont il a été restauré avec un traitement endodontique, une restauration par résorption cervicale externe (RCE) et des couronnes traditionnelles, cela dépend de la formation, des compétences, de la philosophie et du jugement. Cependant, si l’on tient également compte des désirs esthétiques du patient, les solutions deviennent plus centrées sur le patient. Désormais, en cas d’échec de l’incisive centrale, la teinte des dents a déjà été documentée et enregistrée, et une languette de teinte en porcelaine personnalisée a été fabriquée et conservée pour imiter sa teinte de porcelaine la plus difficile. L’angle et le profil d’émergence de la dent n°9 est un angle et un profil d’émergence positif, ce qui facilitera la réhabilitation implantaire sans avoir à créer un angle aigu entre l’implant et le pilier à l’avenir.

En dernier lieu, et peut-être le plus important, un guidage canin protecteur a été créé qui ouvrira la voie à une restauration implantaire réussie sans occlusion traumatique ou parafonction comme elle l’avait présenté initialement. Le terrain est donc prêt pour le succès et, en cas d’échec futur, nous sommes toujours prêts pour le succès si une réhabilitation implantaire est nécessaire. N’oubliez pas que si l’on ne planifie pas, un cas peut échouer. Cet article démontre comment la dentisterie évolutive15 peut être intégrée dans un plan de traitement actuel pour aider le patient à obtenir des résultats prévisibles aujourd’hui et à l’avenir, en cas d’échec de la conception initiale.

L’évaluation de la littérature sur l’ECR a fourni une étiologie convaincante de la lésion de ce patient ainsi qu’une analyse fondée sur des preuves des options de traitement prothétique. Cette patiente a reçu l’instruction d’arrêter de blanchir ses dents et de porter son protège-dents pour éviter une parafonction qui pourrait compromettre le succès de sa réhabilitation esthétique et fonctionnelle.

1. Hamilton RS, Gutmann JL. Relations endodontie-orthodontie : une revue des défis de la planification du traitement intégré. Int Endod J. 1999;32:343-360.
2. Heithersay GS. Caractéristiques cliniques, radiologiques et histopathologiques de la résorption cervicale invasive. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
3. Heithersay GS. Résorption cervicale invasive : une analyse des facteurs potentiels de prédisposition. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
4. Heithersay GS. Résorption cervicale invasive suite à un traumatisme. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
5. Heithersay GS. Traitement de la résorption cervicale invasive : analyse des résultats obtenus par application topique d’acide trichloracétique, curetage et restauration. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
6. Tronstad L. Aspects endodontiques de la résorption radiculaire. In : Tronstad L. Endodontie clinique : A Textbook. 2e éd. Stuttgart, Allemagne : Thieme ; 2002:146-156.
7. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
8. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Évaluation radiographique de cavités de résorption radiculaire simulées. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
9. Gulabivala K, Searson LJ. Diagnostic clinique de la résorption interne : une exception à la règle. Int Endod J. 1995;28:255-260.
10. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2:329-334.
11. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Management of invasive cervical resorption : observations from three private practices and a report of three cases. J Endod. 2010;36:1721-1730.
12. Heithersay GS. Résorption cervicale invasive. Sujets Endod. 2004;7:73-92.
13. Patel S, Dawood A. L’utilisation de la tomographie à faisceau conique dans la gestion des lésions de résorption cervicale externe. Int Endod J. 2007;40:730-737.
14. Patel S, Ford TP. La résorption est-elle externe ou interne ? Dent Update. 2007;34:218-229.
15. Winter R. Upgradeable dentistry : part 1. Dent Today. 2009;28:82-87.

Lecture suggérée
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface : comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. The restoration of improperly inclined osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Piliers d’implants inclinés : une application pratique des connaissances disponibles. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. Analyse photoélastique et par jauge de contrainte des piliers angulaires pour un système implantaire. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes : a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:819-823.

Le Dr Winter, diplômé en 1988 de l’école dentaire de l’université du Minnesota, tient un cabinet privé à Milwaukee. Il est maître de l’AGD, diplômé de l’American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry et de l’International Congress of Oral Implantologists, et membre de l’American Academy of Implant Dentistry. Il donne des conférences sur les thèmes de la dentisterie évolutive, de la planification avancée des traitements et de la dentisterie générale en tant que spécialité. Vous pouvez le joindre en vous rendant sur le site hamptondentalassociates.com ou par courriel à l’adresse Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour la visualiser..

Mme Winter est une étudiante en troisième année de médecine dentaire à l’école dentaire de l’Université Marquette à Milwaukee. Elle peut être jointe par courriel à Cette adresse électronique est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour la visualiser…

Divulgation : Les auteurs ne signalent aucune divulgation.

Boulimie : Étiologie complexe, traitement difficile

Applications pratiques du laser en médecine générale

Des problèmes complexes résolus avec des mentalités biologiques

.