Phénomène de Raynaud primaire chez un nourrisson : un rapport de cas et une revue de la littérature
Le nourrisson décrit dans ce rapport a présenté une acrocyanose unilatérale à l’âge d’un mois. Il a été diagnostiqué comme ayant un RP primaire à 9 mois. Ce diagnostic était basé sur son évolution clinique et l’exclusion d’autres causes d’acrocyanose unilatérale, y compris les anomalies vasculaires, le thromboembolisme et le syndrome du défilé thoracique. (Tableau 1) . Bien que l’acrocyanose soit une affection très courante chez le nouveau-né, l’atteinte d’une seule main était une découverte atypique pour l’acrocyanose infantile. Cette constatation a fourni un indice pour envisager la possibilité de RP dans le diagnostic différentiel.
Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension de la physiopathologie de la RP . Indépendamment de l’étiologie sous-jacente, la RP se manifeste par un vasospasme des petites artères musculaires et des artérioles des doigts . Comme l’acrocyanose bénigne de l’enfance, la RP est également déclenchée par l’exposition au froid et au stress émotionnel. Elle peut être asymétrique et durer plus longtemps que l’acrocyanose bénigne. D’après les données disponibles, une suractivité du système nerveux sympathique et un déséquilibre entre les substances vasodilatatrices et vasocontrictrices sont les causes les plus probables de la RP. Chez les patients atteints de RP, les neurones cutanés digitaux présentent une libération déficiente d’un puissant vasodilatateur, le peptide lié au gène de la calcitonine. Cette pathologie primaire peut être exagérée par d’autres facteurs, dont certains sont influencés par le froid ou des déclencheurs émotionnels. Par exemple, en réponse au froid, diverses substances vasoconstrictrices telles que les catécholamines, l’endothéline-1 et la 5-hydroxytryptamine sont libérées. Ces médiateurs chimiques pourraient provoquer une vasoconstriction de l’artère digitale et les symptômes de la RP. Dans certains cas, cela pourrait déclencher une cascade d’activation des neutrophiles et des plaquettes, qui, par la libération d’agents inflammatoires tels que l’endothéline-1 et le TNF-alpha, contribuerait aux lésions endothéliales observées dans les cas plus graves de RP. Il semblerait que des niveaux élevés d’homocystéine, un acide aminé soufré proposé comme facteur de risque indépendant d’athérosclérose, puissent être associés à la PR. La RP semble avoir une forte composante familiale, ce qui suggère un lien génétique, bien que ce lien reste à clarifier. On ne sait pas non plus si la constipation peut exagérer le déséquilibre des substances vasodilatatrices et vascontrictrices.
Le phénomène de Raynaud est traditionnellement classé comme « primaire » (anciennement connu sous le nom de maladie de Raynaud) ou « secondaire » . Le RP primaire est diagnostiqué lorsqu’il survient en l’absence de maladies associées. En revanche, le RP secondaire est diagnostiqué en présence d’une maladie bien définie comme le LED, la polyartérite noueuse (PAN) ou la sclérodermie (tableau 2). La PR primaire est généralement une affection bénigne, mais la PR secondaire peut entraîner une morbidité importante, notamment une gangrène digitale, et peut mettre la vie en danger. Parmi les patients atteints de PR primaire, environ 13 % seront diagnostiqués comme ayant une PR secondaire. Bien qu’il soit difficile de prédire quels patients feront l’objet d’un diagnostic de RP secondaire, les enfants atteints de RP secondaire peuvent présenter des modifications des capillaires du pli de l’ongle. L’observation directe de la microvasculature du pli de l’ongle par vidéocapillaroscopie est utile pour suspecter un RP secondaire plus tôt dans l’évolution clinique. En général, la présence de capillaires géants, de champs avasculaires et d’une architecture irrégulière des capillaires du pli de l’ongle permet de prédire le développement d’un LED, d’une PAN ou d’une sclérodermie chez les patients atteints de RP. Selon les critères de diagnostic minimal d’Allen et Brown, un titre d’anticorps antinucléaires négatif et des résultats négatifs à la capillaroscopie constituent le moyen le plus fiable de distinguer la PR primaire de la PR secondaire. Comme la présentation clinique de notre patient (âge, sexe, caractéristiques cliniques) et le bilan sanguin correspondaient à un RP primaire, il n’a pas été évalué pour des anomalies du pli capillaire de l’ongle.
Comme le RP est extrêmement rare chez les enfants, spécifiquement chez les nourrissons, les connaissances sur son épidémiologie, son spectre clinique et son évolution naturelle sont assez limitées . La première description du RP chez l’enfant est apparue en 1967, presque 100 ans après la description initiale du RP par Raynaud en 1862 . Ce rapport décrivait une série de 6 enfants (âgés de 2,5 à 5 ans) présentant une RP classique. Depuis 1967, il n’y a qu’une poignée de rapports de RP chez les enfants. En général, les enfants de sexe féminin sont plus prédisposés au développement de la RP et l’apparition de la RP se produit généralement autour de la ménarche, ce qui implique l’influence des hormones ovariennes dans la pathogenèse de cette entité. La PR primaire est plus fréquente chez les enfants que la PR secondaire. Des rapports antérieurs chez les enfants suggèrent l’association de la PR avec des maladies rhumatismales chez les enfants. Comme dans la littérature adulte, les études pédiatriques suggèrent qu’un ANA positif et des anomalies des capillaires du pli de l’ongle peuvent être associés à la PR secondaire.
La plus grande étude de cohorte chez les enfants a permis de mieux comprendre l’épidémiologie de la PR chez les enfants et a montré que la PR est très hétérogène chez les enfants. Bien que l’exposition au froid soit le principal facteur déclenchant dans la majorité des cas (~70% des enfants), ~10% n’avaient aucun facteur déclenchant connu. La PR primaire suit un modèle bimodal d’âge d’apparition touchant les jeunes enfants et la population adolescente. La moitié de ces enfants présentaient des symptômes supplémentaires tels que des douleurs, des picotements et des engourdissements. Il est intéressant de noter que 11 % (9/82) des enfants atteints de RP primaire ont été mal diagnostiqués en tant qu' »acrocyanose » et que 4 d’entre eux étaient âgés de moins de 2 ans. Ces 4 enfants ont uniformément présenté un changement de couleur monophasique ou biphasique impliquant l’ensemble de la main, du pied ou des deux sous l’influence du froid ou sans cause apparente. Il n’existe que deux rapports de cas décrivant le RP chez les nourrissons. Ces deux nourrissons se sont présentés à l’âge de 5 mois avec une maladie grave et ont dû être traités avec des vasodilatateurs. Un patient rapporté par Sayre présentait initialement une atteinte prédominante du pied droit. Ses symptômes étaient uniphasiques et duraient depuis 72 heures avant la présentation. À l’âge de 9 mois, elle présentait également une atteinte des doigts. Un nourrisson décrit par Krigel et al. présentait une acrocyanose des orteils depuis 3 jours avant son admission et présentait une RP classique avec des changements de couleur triphasés. Le nourrisson a évolué vers le développement d’une gangrène digitale. Ce patient est décédé à l’âge de 8 mois en raison d’un collapsus vasomoteur. Son autopsie a révélé le diagnostic de PAN, ce qui confirme que la RP secondaire est la cause sous-jacente de son acrocyanose. Notre patient s’est présenté à un âge plus précoce avec des symptômes légers mais sa cyanose a duré près de 48-72 heures, comme dans ces deux cas. Comme les APLA transitoires ont été décrits chez les femmes enceintes , notre bilan initial a été axé sur l’évaluation de lui et de sa mère pour ces anticorps afin d’exclure le transfert transplacentaire de ces anticorps contribuant à la présentation clinique.
Notre patient a été évalué pour les facteurs de risque génétiques de thrombose en raison des préoccupations concernant la thrombose unilatérale à sa présentation et les antécédents familiaux de crises cardiaques à un jeune âge . Il était homozygote pour la mutation MTHFR C677T. La mutation MTHFR peut être associée à une hyperhomocystéinémie et il a été démontré que des niveaux élevés d’homocystéine sont associés à une diminution de la vasodilatation à la fois chez les modèles animaux et chez les humains. Dans le même ordre d’idées, les patients atteints de RP présentent des taux d’homocystéine élevés par rapport aux témoins normaux. Dans notre cas, les taux d’homocystéine du patient étaient normaux, ce qui rend l’étiologie de sa RP moins probable. Cependant, il reste à clarifier si la mutation du MTHFR joue en soi un rôle direct dans l’instabilité vasculaire.
Notre patient a également été évalué pour les causes systémiques de la cyanose centrale telles que la méthémoglobinémie et la cardiopathie congénitale cyanotique. En général, cette évaluation n’est pas nécessaire pour les enfants présentant une acrocyanose unilatérale. Cependant, l’anxiété de la mère et l’impossibilité de fournir un pronostic à long terme pour ce nourrisson ont obligé l’équipe médicale à effectuer cette évaluation approfondie. Bien qu’au cours des deux années de suivi, il n’y ait eu aucune indication d’autres troubles qui pourraient être à l’origine du développement de la RP, il est possible qu’à l’avenir son état sous-jacent devienne cliniquement évident.
La prise en charge de la RP est généralement favorable et repose sur son diagnostic précis. Les formes légères de RP primaire peuvent être contrôlées par des approches non pharmacologiques telles que l’évitement de l’exposition au froid ou au stress émotionnel. Dans les cas modérés à graves, un traitement vasodilatateur comprenant des inhibiteurs calciques, systémiques ou topiques, est nécessaire pour soulager le vasospasme. Rarement, des perfusions de prostacycline , des agents antiplaquettaires et des thérapies antithrombotiques ont été utilisés avec un succès variable.
La chirurgie est réservée aux cas extrêmes et implique généralement une sympathectomie digitale . Dans les formes sévères de l’affection, la perfusion intraveineuse de prostacycline ainsi que les antagonistes du récepteur de l’endothéline-1 et les inhibiteurs spécifiques de la phosphodiestérase-5 apparaissent comme le traitement de choix . Les agents à l’étude pour le traitement de la PR comprennent les bloqueurs sélectifs des récepteurs alpha-2c adrénergiques, les inhibiteurs de la protéine tyrosine kinase et de la Rho-kinase, ainsi que le peptide lié au gène de la calcitonine. Chez les patients atteints de RP secondaire, le traitement de la maladie sous-jacente est essentiel pour contrôler les épisodes de RP.