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Etudes contrôlées

Une grande partie de la recherche sur la psychothérapie des troubles de la personnalité n’a pas utilisé la randomisation et les groupes de contrôle, en partie à cause des difficultés à obtenir des financements pour de telles études et en partie parce que la nature étendue de beaucoup de thérapies conduit à de formidables problèmes de conception (par exemple, la difficulté à trouver des sujets de contrôle appropriés ; des taux d’abandon significatifs ; et l’effet des événements de vie intervenant pendant l’essai clinique). Néanmoins, plusieurs études contrôlées ont été rapportées dans la littérature.

Linehan et al.6 ont assigné de manière aléatoire 44 patients souffrant de trouble de la personnalité borderline (BPD) à une thérapie comportementale dialectique (DBT) ou à un « traitement habituel », qui consistait en un traitement « hit-or-miss » dans la communauté. Les patients recevant la TCD ont suivi une thérapie de groupe et une thérapie individuelle une fois par semaine. La thérapie individuelle se concentrait sur la correction des cognitions ; les réunions de groupe enseignaient aux patients des compétences comportementales pour faire face à la situation. Au bout d’un an, le groupe traité par la TCD avait une médiane de 1,5 acte d’automutilation sur une période de 12 mois, contre 9 dans le groupe témoin. En outre, les épisodes d’automutilation étaient moins graves que ceux du groupe témoin. La TCD a permis de réduire considérablement le nombre de jours d’hospitalisation, le groupe traité n’ayant eu besoin que de 8,46 jours d’hospitalisation sur l’ensemble de l’année, contre 38,86 jours dans le groupe témoin. Dans un rapport ultérieur,7 les investigateurs ont également déterminé que les sujets de la TCD avaient des scores de colère plus bas et montraient des améliorations dans l’ajustement social.

Des études contrôlées de la thérapie psychodynamique pour le trouble de la personnalité borderline ont également commencé à apparaître. Une étude australienne a d’abord utilisé un design « pré/post » pour suivre prospectivement 30 patients avec un trouble de la personnalité borderline DSM-III-R.8 Les patients ont d’abord été identifiés et suivis pendant 12 mois avant de recevoir le traitement. Les mêmes patients ont ensuite reçu une thérapie psychodynamique deux fois par semaine influencée par les idées de Winnicott et Kohut pendant 12 mois supplémentaires. Bien que la thérapie n’ait pas fait l’objet d’un manuel, les thérapeutes en formation ont été intensivement supervisés. Après la fin de la thérapie, les mêmes patients ont été suivis pendant 12 mois supplémentaires. Des améliorations substantielles et durables ont été observées. Parmi les changements statistiquement significatifs, citons les suivants :

1. 1. Avant la thérapie, les patients étaient absents du travail en moyenne 4,7 mois par an ; après la thérapie, la moyenne avait baissé à 1,37 mois par an.

2. 2. Le nombre d’épisodes d’automutilation après la thérapie était un quart du niveau des taux avant le traitement.

3. 3. Le nombre de visites aux professionnels de la santé a chuté à un septième des taux de prétraitement après la psychothérapie.

4. 4. Le temps moyen passé en tant que patient hospitalisé a diminué de moitié.

5. 5. Le nombre d’admissions à l’hôpital a diminué de 59% après la thérapie.

La durabilité de ces changements a été confirmée par une évaluation de suivi à 5 ans.9 La plupart des mesures de résultats ont continué à montrer des baisses par rapport aux taux avant traitement. La seule exception est que le temps d’absence du travail a commencé à augmenter au cours de la période de suivi de 5 ans, mais les enquêteurs n’ont pas pu déterminer dans quelle mesure cette difficulté d’emploi était liée à la récession qui s’est produite à Sydney au cours de cette période.

Les mêmes enquêteurs10 ont ensuite publié une comparaison de leurs 30 patients BPD avec un groupe témoin sur liste d’attente. Les 30 premiers patients sur la liste d’attente qui avaient attendu 12 mois ou plus constituaient le groupe témoin. Ces patients ont reçu leurs traitements habituels pendant la période d’attente, qui comprenaient une thérapie de soutien, une intervention de crise et une thérapie cognitive. Les chercheurs ont ensuite comparé les résultats des patients traités avec ceux des sujets du groupe témoin sur liste d’attente. Sur les 30 patients traités, 30 % ne répondaient plus aux critères du TPL après 12 mois de psychothérapie. Les 30 patients inscrits sur la liste d’attente depuis un an ou plus n’ont présenté aucun changement de diagnostic. Le groupe traité a également montré une réduction significative des scores de la liste de contrôle des symptômes ; le groupe sur liste d’attente n’a montré aucun changement significatif sur ces mesures. Il est impossible de tirer des conclusions définitives de cette étude, car la randomisation n’a pas été utilisée, le délai avant la collecte des données de suivi a varié pour le groupe sur liste d’attente, et des instruments différents pour mesurer l’amélioration des symptômes ont été utilisés dans les deux groupes. Néanmoins, les résultats suggèrent des gains substantiels de la thérapie dynamique offerte.

Des résultats prometteurs ont également été trouvés dans l’étude de l’unité de jour Halliwick par Bateman et Fonagy.11 Ils ont comparé 38 patients borderline dans un programme d’hôpital partiel orienté psychanalytiquement avec ceux dans une condition de contrôle. Le programme d’hospitalisation partielle comprenait une psychothérapie psychanalytique individuelle une fois par semaine, une thérapie psychanalytique de groupe trois fois par semaine, une thérapie expressive une fois par semaine basée sur des techniques de psychodrame, une réunion communautaire hebdomadaire, une réunion avec un coordinateur de cas et une révision des médicaments par un psychiatre résident. Le traitement de contrôle consistait en un examen psychiatrique régulier en moyenne deux fois par mois avec un psychiatre senior, une admission en milieu hospitalier si nécessaire, un suivi ambulatoire et communautaire, aucune psychothérapie et une médication similaire à celle du groupe de traitement.

Ils ont constaté que le groupe de traitement présentait une nette réduction de la proportion de l’échantillon ayant fait des tentatives de suicide au cours des 6 mois précédents, de 95% à l’admission à 5,3% à 18 mois. La durée moyenne d’hospitalisation dans le groupe témoin au cours des 6 derniers mois de l’étude a augmenté de façon spectaculaire ; dans le groupe de traitement, elle est restée stable à environ 4 jours par 6 mois. L’état d’anxiété et les traits d’anxiété autodéclarés ont considérablement diminué dans le groupe de traitement, mais sont restés inchangés dans le groupe de contrôle. Les scores de l’inventaire de dépression de Beck ont également diminué de manière significative dans le groupe de traitement. Il y avait une diminution statistiquement significative de la sévérité des symptômes mesurée par la Symptom Checklist-90 à 18 mois.

Les investigateurs ont conclu que l’amélioration des symptômes psychiatriques et des actes suicidaires s’est produite après la première mesure de 6 mois, mais une réduction de la fréquence d’admission à l’hôpital et de la durée du séjour hospitalier n’a été claire que dans les 6 derniers mois, indiquant un besoin de traitement à plus long terme. Ils ont également décidé que l’hospitalisation partielle avec une thérapie psychanalytique semble être une alternative prometteuse et moins coûteuse à l’hospitalisation spécialisée et au traitement psychiatrique général.

Winston et al.12 ont assigné de manière aléatoire 81 patients atteints de DP à l’un des trois groupes suivants : une brève psychothérapie adaptative, une psychothérapie dynamique à court terme ou une liste d’attente pour une thérapie. Les thérapies ont duré 40 semaines et ont été comparées aux résultats des personnes qui étaient sur la liste d’attente pendant 15 semaines. Quarante-quatre pour cent des patients ont été diagnostiqués comme souffrant d’une MP de type C, et 23 % ont été diagnostiqués comme souffrant d’une MP non spécifiée avec des caractéristiques de type C. Vingt-deux pour cent ont été diagnostiqués comme souffrant d’une MP non spécifiée avec des caractéristiques de type C. Vingt-deux pour cent d’entre eux ont été diagnostiqués comme souffrant de DP du groupe B (antisocial, borderline, histrionique, narcissique), et 4 % du groupe A (paranoïaque, schizoïde, schizotypique). Les patients des deux conditions de thérapie se sont améliorés significativement plus que les patients de la liste d’attente sur les plaintes cibles, les mesures de symptômes et l’ajustement social. Lors du suivi (1,5 an en moyenne), les améliorations se sont maintenues. Les auteurs ont conclu que la plupart des patients atteints de DP du groupe C ainsi que certains patients atteints de troubles du groupe B, principalement les patients histrioniques, répondent à l’une ou l’autre modalité. Cependant, les critères d’exclusion dans cette étude étaient larges, et donc beaucoup de patients avec de mauvais pronostics n’ont pas été inclus.

Des études séparées du trouble de la personnalité évitante13-15 ont employé des traitements comportementaux brefs, incluant la désensibilisation systématique, l’exposition graduée, et l’entraînement aux compétences sociales. Dans ces trois études, une amélioration significativement plus importante a été observée dans les groupes de traitement que dans les groupes de contrôle sur liste d’attente. Stravynski et al.16 ont assigné 22 patients à 14 sessions de formation aux compétences sociales seules ou aux compétences sociales avec l’ajout de techniques cognitives qui remettent en question les croyances inadaptées. Des gains égaux et significatifs ont été constatés dans les deux groupes. L’une des raisons pour lesquelles le trouble de la personnalité évitante, une condition de l’axe II avec peu de tradition psychodynamique, a fait l’objet de tant d’études est son chevauchement important avec la phobie sociale. En effet, beaucoup prétendent qu’il y a peu de validité à distinguer entre la phobie sociale généralisée et le trouble de la personnalité évitante.17 Au moins deux études17,18 suggèrent que les patients qui sont comorbides pour la phobie sociale et le trouble de la personnalité évitante s’en sortent aussi bien avec les traitements comportementaux que les patients phobiques sociaux sans trouble de la personnalité. Une autre étude19 a trouvé que les patients souffrant de phobie sociale comorbide pour un trouble de la personnalité évitante s’amélioraient significativement avec le traitement mais continuaient à rapporter une déficience plus sévère sur toutes les mesures de résultats que les patients phobiques sociaux sans trouble de la personnalité évitante.

Des résultats prometteurs pour les patients avec un trouble de la personnalité antisociale ont émergé d’une étude sur les toxicomanes aux opiacés,20 dans laquelle 110 patients masculins avec une dépendance aux opiacés ont été assignés de façon aléatoire soit à un conseil paraprofessionnel sur les drogues seul, soit à un conseil plus une psychothérapie professionnelle (soit un soutien-expression ou une cognition-comportementale). Ceux qui avaient un trouble de la personnalité antisociale ont fait une amélioration significative des symptômes et de l’emploi, avec des réductions de la consommation de drogue et de l’activité illégale – mais seulement s’ils avaient aussi un diagnostic de dépression sur l’axe I. Les patients ayant un trouble de la personnalité antisociale sans dépression ont montré peu de gain de la psychothérapie.