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G&H Quelles sont les techniques endoscopiques actuellement disponibles pour l’ablation des polypes du côlon ?

PD Actuellement, les principales techniques endoscopiques disponibles pour l’ablation des polypes du côlon sont la polypectomie, la résection muqueuse endoscopique (RME) et la dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE).

G&H Comment est réalisée la RME et quand doit-elle être utilisée ?

PD La RME est réalisée à l’aide d’un collet pour capturer le tissu cible. Un courant électrochirurgical est ensuite utilisé pour transecter le tissu qui a été saisi, bien que récemment un EMR à collet froid ait été décrit. L’injection se fait généralement dans l’espace sous-muqueux pour élever la lésion, mais ce n’est pas toujours nécessaire ; certaines techniques, comme l’EMR sous l’eau, ne nécessitent pas d’injection dans la sous-muqueuse. Si la lésion est plus grande que 15 à 20 mm, elle doit généralement être enlevée par morceaux. La principale utilisation de l’EMR est de retirer les polypes dysplasiques qui sont plus grands que 10 mm.

G&H Comment l’ESD est-elle réalisée, et quand doit-elle être utilisée ?

PD L’ESD est réalisée en injectant un fluide dans la sous-muqueuse et en créant une incision autour du périmètre de la lésion, puis en disséquant soigneusement la lésion des couches plus profondes. Divers instruments spécialisés (couteaux ESD) sont utilisés pour réaliser la procédure. L’utilisation de l’ESD continue d’évoluer à mesure que la technique s’améliore. Au Japon et en Europe, il existe des directives qui fournissent des recommandations spécifiques sur l’utilisation appropriée de l’ESD. Bien qu’il existe des différences subtiles entre les deux directives, de manière générale, l’EDD est recommandée pour les lésions qui ont une forte probabilité que le cancer envahisse la sous-muqueuse superficielle et pour les lésions qui ne peuvent pas être retirées par RME en raison d’une fibrose dans l’espace sous-muqueux ou de récidives post-RME. À l’heure actuelle, il n’existe pas de directives spécifiques aux États-Unis pour l’utilisation de l’ESD.

G&H Quels sont les avantages et les inconvénients associés à chaque technique ?

PD Chaque technique présente ses propres avantages et inconvénients. L’EMR est relativement simple à réaliser, utilise un nombre limité d’appareils et a fait ses preuves depuis longtemps pour la majorité des lésions dysplasiques et précancéreuses. Le principal inconvénient de l’EMR est que la résection par morceaux est nécessaire pour les lésions plus importantes, ce qui empêche, dans certains cas, une évaluation histopathologique précise et peut compromettre une guérison. Par conséquent, certains patients traités par EMR peuvent nécessiter une chirurgie supplémentaire, alors que s’ils avaient été traités par ESD, ils auraient pu être guéris. L’autre inconvénient majeur de l’EMR est qu’il présente un taux élevé de récidive des lésions, de l’ordre de 15 à 20 %, ce qui nécessite un traitement supplémentaire.

Le principal avantage de l’ESD est qu’il permet une résection en bloc de tout type de lésion, quelle que soit sa taille. L’ablation de la totalité de la lésion en un seul morceau est un principe oncologique de base et présente les avantages d’une évaluation histologique et d’une stadification précises, de la détermination d’une résection curative et d’un taux de récidive très faible, inférieur à 1 %. Cependant, l’ESD est techniquement plus exigeante que l’EMR et nécessite des compétences avancées en endoscopie. De plus, l’ESD est une procédure plus longue associée à un taux de perforation plus élevé que l’EMR. Heureusement, la grande majorité des perforations causées par l’ESD peuvent être traitées avec succès par endoscopie sans nécessiter de chirurgie.

G&H Quels sont les effets indésirables associés à ces techniques ?

PD Les effets indésirables de la DME et de l’ESD sont similaires, bien qu’ils se produisent dans une proportion différente. Le taux de perforation est d’environ 0,5 % à 1 % pour la DME et d’environ 5 % pour l’ESD. Des saignements retardés peuvent survenir, et leur taux est à peu près le même pour les deux procédures.

G&H Des études ont-elles évalué le rapport coût-efficacité à court et long terme des 2 techniques ?

PD Des études ont évalué le rapport coût-efficacité de l’EMR et de l’ESD par rapport à la chirurgie, et ces résultats ont montré une économie significative avec les approches endoscopiques.

G&H Quelle formation est nécessaire pour réaliser l’EMR et l’ESD ?

PD Les deux procédures sont des techniques endoscopiques avancées, et une formation dédiée est nécessaire. Bien que l’EMR soit fréquemment étiquetée comme étant plus facile à réaliser, elle reste une procédure assez complexe. Des études ont montré que plus de 100 procédures de DME sont nécessaires avant que la partie la plus plate de la courbe d’apprentissage soit atteinte. La courbe d’apprentissage de l’EDD est encore plus abrupte, car la procédure exige du temps et des efforts. La formation à l’EDD est particulièrement difficile aux États-Unis, où le mentorat n’est pas nécessairement facilement accessible. Par conséquent, aux États-Unis, les endoscopistes qui souhaitent se former à l’EDD suivent un parcours évolutif vers la compétence. Ce parcours implique généralement la participation à des ateliers pratiques tels que ceux organisés par l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy, l’auto-apprentissage sur des modèles animaux et l’observation d’experts, ce qui nécessite actuellement des visites dans un centre à fort volume en Asie du Sud-Est. Après ces étapes initiales, les endoscopistes formés devraient d’abord réaliser l’ESD dans les cas les plus faciles, comme les lésions situées dans l’estomac distal et le rectum.

G&H Pourquoi l’ESD est-elle la modalité privilégiée dans les pays asiatiques, alors que le DME est préféré dans les pays occidentaux ?

PD L’ESD a été développée au Japon parce que ce pays a la plus forte prévalence de cancer gastrique au monde. Les endoscopistes japonais retiraient les cancers gastriques précoces par EMR et les résultats n’étaient pas satisfaisants, principalement en raison des faibles taux de guérison et des taux de récidive élevés. Ils ont donc commencé à explorer des alternatives endoscopiques mini-invasives à la RME. L’ESD a révolutionné la gestion du cancer gastrique précoce et est désormais la modalité préférée dans le monde entier. Après le succès rencontré dans l’estomac, l’utilisation de l’ESD s’est étendue à l’œsophage et au colorectum, et au Japon, cette procédure est couramment pratiquée dans ces régions. L’adoption de l’ESD a suscité des réticences en Occident en raison de la faible prévalence du cancer de l’estomac ; cependant, les endoscopistes se sont rendu compte que l’ESD pouvait être une technique très utile dans tout le tractus gastro-intestinal. Au cours des dernières années, l’adoption de l’ESD aux États-Unis a suscité un grand enthousiasme, ce qui a entraîné une augmentation des possibilités de formation, la disponibilité de nouveaux dispositifs et la reconnaissance par le gastroentérologue praticien de la valeur de l’ESD.

À l’heure actuelle, les techniques de résection endoscopique sont la modalité privilégiée pour la gestion des lésions dysplasiques et des lésions cancéreuses précoces dans l’ensemble du tractus gastro-intestinal. L’ESD et la RME contribuent toutes deux à la prise en charge réussie de ces lésions, et chaque patient doit être traité avec la technique la plus appropriée dans son cas. Par conséquent, les deux techniques devraient être adoptées et mises à la disposition de nos patients.

G&H Quelles sont les priorités de la recherche dans ce domaine ?

PD L’une des principales priorités est de démontrer l’efficacité et la sécurité de l’ESD dans la population occidentale. En outre, des dispositifs plus nombreux et plus récents deviennent disponibles, et il serait bénéfique de documenter les résultats obtenus avec ces dispositifs améliorés. Enfin, le rapport coût-efficacité de l’ESD par rapport à la chirurgie ou au DME doit être examiné.

L’Université de Pennsylvanie, située à Philadelphie, offre un fellowship avancé d’un an sur les maladies inflammatoires de l’intestin. Le fellowship offre une formation en soins cliniques et en recherche clinique liés aux MII. Les candidats doivent avoir terminé un stage en gastroentérologie avant de commencer le stage sur les MII. Les candidats ne sont pas tenus d’être citoyens américains.

Pour recevoir des informations supplémentaires ou postuler pour la bourse, veuillez soumettre un curriculum vitae et une déclaration personnelle à Gary Lichtenstein, MD, à [email protected] ou James Lewis, MD, MSCE, à ude.nnepu.dem.liam@djsiweL.

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