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MANAGEMENT

La prise en charge de la constipation vise à atténuer l’inconfort du patient, à rétablir et à maintenir des BM satisfaisantes et confortables, à prévenir les symptômes liés à la constipation ou aux laxatifs (ex, nausées, ballonnements et douleurs abdominales), améliorer le sentiment de contrôle du patient sur ses habitudes intestinales et préserver son confort et sa dignité (Clemens et al., 2013 ; Larkin et al., 2008 ; Librach et al., 2010). Les interventions sont quelque peu basées sur le pronostic et sur le degré de détresse du patient face à la constipation. Les approches de gestion peuvent inclure des mesures d’appoint non médicamenteuses, mais sont centrées sur les interventions pharmacologiques.

Mesures non médicamenteuses

Il existe de maigres preuves pour les modifications du mode de vie (par exemple, assurer l’intimité et le confort du patient, recommander au patient d’essayer de déféquer à la même heure chaque matin ou après avoir mangé) et les fibres alimentaires (Andrews & Morgan, 2013 ; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) pour les patients atteints de cancer. L’augmentation des liquides oraux et l’exercice physique peuvent ne pas être utiles (ou possibles). Les fibres ont des avantages limités et ne peuvent pas prévenir ou traiter l’OCI, qui nécessite des laxatifs prophylactiques (Clemens et al., 2013 ; Wald, 2007). De même, suggérer un supplément de fibres à un patient anorexique et légèrement déshydraté à un stade avancé de la maladie est contre-productif, car les fibres peuvent aggraver la satiété précoce et nécessitent de boire beaucoup de liquides pour être efficaces (Larkin et al., 2008). Les résultats d’une méta-analyse de cinq études qui ont examiné l’effet des fibres alimentaires sur la constipation ont conclu que la consommation de fibres augmentait significativement le nombre de BM mais n’améliorait pas la consistance des selles, l’utilisation de laxatifs ou les BM douloureuses (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Ces auteurs ont suggéré que les fibres alimentaires pourraient être efficaces pour la constipation légère à modérée, mais pas pour la constipation sévère. Les patients relativement en bonne santé avec un bon pronostic peuvent trouver des recettes de suppléments de fibres faits maison (pour des exemples, voir http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Des études d’observation, des rapports de cas et des examens cliniques suggèrent que le massage abdominal peut être une autre mesure adjuvante utile pour la constipation chez les patients en soins palliatifs, les personnes âgées, les patients atteints de lésions de la moelle épinière ou ceux qui ont un iléus postopératoire (Sinclair, 2011). Il existe des preuves des effets physiologiques du massage abdominal pour augmenter la motilité GI et les sécrétions digestives, détendre les sphincters, raccourcir le temps de transit GI, diminuer l’inconfort abdominal et améliorer la charge rectale, ce qui augmente la sensation d’avoir à faire une BM (Andrews & Morgan, 2013 ; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). Une étude prospective a révélé que le massage abdominal n’était pas immédiatement efficace, mais après 8 semaines, les patients du groupe de massage présentaient une réduction significative des symptômes gastro-intestinaux et de l’inconfort abdominal et une augmentation des BM par rapport au groupe témoin (Lamas et al., 2009). Les infirmières investigatrices ont conclu que l’effet retardé du massage abdominal complète les laxatifs. Les cliniciens peuvent enseigner le massage abdominal aux patients ou aux soignants, ce qui améliore l’autogestion et la relaxation des patients (Andrews & Morgan, 2013). De nombreux sites Web expliquent clairement et succinctement la procédure, et la plupart ont des illustrations utiles (pour des exemples, voir https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg ou http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Traitement pharmacologique

Les agents pharmacologiques pour la constipation comprennent les produits laxatifs oraux, en vente libre (OTC), les suppositoires et lavements rectaux, et la méthyl-naltrexone (un médicament parentéral sur ordonnance ; voir le tableau 3). Les produits oraux sont classés en agents gonflants, émollients, laxatifs stimulants et laxatifs osmotiques. Il existe peu d’études randomisées et contrôlées sur les laxatifs dans le domaine du cancer ou des soins palliatifs, et le choix des laxatifs est largement basé sur l’expérience clinique et les recommandations consensuelles des experts. Tous les laxatifs et le méthylnaltrexone sont contre-indiqués chez les patients soupçonnés d’avoir une occlusion intestinale (Woolery et al, 2008).

Agents gonflants : Les produits à base de fibres solubles (par exemple, psyllium, pectine) et insolubles (méthylcellulose) induisent un réflexe d’étirement dans la paroi intestinale, ce qui augmente l’activité propulsive, l’absorption d’eau et la prolifération bactérienne dans le côlon, ce qui entraîne des masses de selles plus molles et plus volumineuses et des BM plus faciles (Candy et al., 2015 ; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014 ; Larkin et al., 2008 ; Wald, 2007). Les laxatifs en vrac ne sont pas efficaces pour les patients cancéreux déjà constipés, en particulier ceux qui prennent des analgésiques opioïdes ou des médicaments anticholinergiques. Ils sont plus appropriés pour les patients qui ne consomment pas suffisamment de fibres alimentaires, qui ont un bon état de performance, qui souffrent de constipation légère à modérée et qui ont un transit gastro-intestinal normal.

Les laxatifs volumineux sont généralement bien tolérés, mais les effets secondaires peuvent inclure des ballonnements et des gaz excessifs. Les laxatifs de masse peuvent aggraver les symptômes chez les patients présentant une constipation à transit lent causée par des opioïdes ou des agents anticholinergiques ou présentant un dysfonctionnement anorectal. En outre, les laxatifs de gonflement ne sont pas recommandés pour les patients dont la maladie est avancée et qui risquent de ne pas boire suffisamment de liquides pour éviter une obstruction intestinale ou un fécalome (Candy et al., 2015 ; Woolery et al., 2008). Les effets indésirables rares des laxatifs gonflants incluent l’obstruction œsophagienne et l’hypersensibilité au psyllium (Xing & Soffer, 2001). Une obstruction œsophagienne aiguë après l’ingestion d’un laxatif gonflant est survenue chez des patients avec ou sans dysphagie légère. L’incidence réelle de l’hypersensibilité n’est pas connue, mais 5 % des personnes préparant du psyllium ont présenté un essoufflement, une respiration sifflante ou de l’urticaire dans les 30 minutes suivant la préparation de laxatifs à base de psyllium. Les laxatifs de charge peuvent également réduire de manière significative la sensation de faim, augmenter le sentiment de satiété et retarder la vidange gastrique – tous des effets négatifs chez les patients atteints de cancer avancé.

Adoucissants pour les outils (lubrifiants ou émollients) : Le docusate (Colace, Surfak) et l’huile minérale (paraffine liquide) sont des adoucisseurs de selles qui agissent comme des détergents (agents mouillants de surface) et permettent à l’eau de pénétrer dans l’intestin et d’abaisser la tension superficielle et comme des lubrifiants/émollients pour ramollir et lubrifier les selles (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014 ; Hsieh, 2005 ; Pitlick & Fritz, 2013). Utilisés seuls, les émollients fécaux sont moins efficaces que le psyllium et sont inefficaces pour les personnes constipées. Les patients doivent augmenter leur consommation de liquide avec ces agents pour ramollir les selles ; cela peut être utile pour les patients souffrant d’hémorroïdes ou de fissures anales, qui provoquent une défécation douloureuse, et pour ceux qui doivent par ailleurs éviter les efforts (Candy et al., 2015 ; Woolery et al., 2008). Cependant, le docusate serait contre-indiqué chez les patients dont l’apport oral est faible et qui ne peuvent pas augmenter les fluides ou chez ceux qui ont des selles trop sèches secondaires à un temps prolongé dans le côlon secondaire à une CPO. Le docusate peut améliorer l’absorption gastro-intestinale ou hépatique d’autres médicaments, mais l’ampleur de cet effet et sa signification clinique dans la modification de l’hépatotoxicité sont inconnues (Xing & Soffer, 2001).

Il a également été proposé que l’utilisation régulière d’huile minérale puisse entraver l’absorption des vitamines liposolubles, mais cela n’a pas été confirmé. L’huile minérale présente un risque de pneumonie par aspiration chez les patients souffrant de troubles de la déglutition et peut provoquer une irritation périanale en raison du suintement de la matière huileuse (Xing & Soffer, 2001).

Certains cliniciens des soins palliatifs et des hospices connaissent la vaseline orale (OPJ), également appelée « boules de vaseline », comme alternative à l’huile minérale utilisée après l’échec du traitement de la constipation avec des laxatifs standard. Tavares, Kimbrel, Protus et Grauer (2014) ont réalisé une enquête en ligne incluant un échantillon de commodité de 353 médecins, infirmières praticiennes, infirmières et pharmaciens (dont 67 % connaissaient les OPJ), qui étaient utilisées chez environ 10 % des patients. La plupart des cliniciens (87 %) ont jugé que les OPJ étaient efficaces ou très efficaces pour induire des BM dans les 24 heures suivant leur administration.

La vaseline orale est fabriquée en refroidissant la vaseline, en la façonnant en boules de la taille d’un pois ou d’une bille, en la roulant dans des enrobages en poudre ou granulés pour améliorer la palatabilité, et en la congelant ou en la réfrigérant jusqu’à son utilisation. La congélation rend hypothétiquement les JPO plus sûres que l’huile minérale, car elles ne se liquéfient pas avant d’atteindre 100,4°F dans le tube digestif. À ce moment-là, on pense qu’ils agissent comme l’huile minérale pour enrober et ramollir les matières fécales, provoquant ainsi une forte impaction. Il n’y a pas de taille ou d’intervalle de dosage convenu pour les OPJ.

Stimulants : Les laxatifs stimulants comprennent le séné (Senokot, Ex-Lax), le bisacodyl (Dulcolax, Correctol) et l’huile de ricin. Ils induisent un fort effet laxatif en stimulant directement les plexus myentériques sous-muqueux et plus profonds de la paroi intestinale pour provoquer un péristaltisme puissant et une libération accrue d’eau et d’électrolytes dans l’intestin (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014 ; Hsieh, 2005 ; Larkin et al., 2008 ; Wald, 2007). Le séné doit être administré par voie orale pour être métabolisé et activé dans le tube digestif, alors que le bisacodyl peut être administré par voie orale ou par suppositoire, car il est activé par la glucuronidase intestinale. Les laxatifs stimulants sont considérés comme des options de première ligne et sont souvent utilisés pour la CIO, en particulier le séné, qui contrecarre l’activité de segmentation induite par les opioïdes et est le moins coûteux (Pitlick & Fritz, 2013 ; Twycross et al., 2012 ; Woolery et al., 2008).

Agents osmotiques : Les sucres non absorbables et le polyéthylène glycol (PEG) sans électrolytes sont des laxatifs osmotiques-médicaments de première intention en raison de leur action rapide, du faible nombre d’effets indésirables, de leur facilité d’utilisation et de leur coût relativement faible. Le polyéthylène glycol est un excellent choix en raison de ses effets adoucissants et stimulants (Pitlick & Fritz, 2013). Ces ions ou molécules peu absorbés provoquent un gradient osmotique au sein de l’intestin grêle et entraînent une rétention d’eau, un transit intestinal plus rapide et des selles plus molles (Clemens et al., 2013 ; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014 ; Hsieh, 2005 ; Twycross et al., 2012 ; Wald, 2007).

Les sels de magnésium (lait de magnésie, sulfate de magnésium , et citrate de magnésium) sont également osmotiques. Cependant, les ions des cathartiques contenant du magnésium sont partiellement absorbables, de sorte que des effets indésirables graves liés principalement à une absorption excessive d’ions peuvent entraîner des perturbations métaboliques (Xing & Soffer, 2001). Des prises répétées peuvent entraîner une hypermagnésémie et des symptômes d’hyporéflexie et de léthargie, qui peuvent évoluer vers une urgence médicale avec hypotension, choc, allongement de l’intervalle QT, dépression respiratoire, voire décès. Les laxatifs au magnésium doivent être utilisés pour une évacuation aiguë (pour provoquer rapidement une selle) et évités chez les patients souffrant d’insuffisance rénale. Cependant, une hypermagnésémie est survenue chez des patients ayant une fonction rénale normale. L’utilisation chronique de ces agents peut également exacerber la surcharge liquidienne chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive.

Le lactulose et le sorbitol sont des sucres indigestes et non absorbables, que les bactéries coliques métabolisent en composés qui augmentent l’acidité et l’osmolalité des selles, provoquant l’aspiration de liquide dans le côlon et l’augmentation du péristaltisme (Hsieh, 2005 ; Wald, 2007). La fermentation bactérienne du lactulose entraîne également la production de gaz, de crampes abdominales et de flatulences, surtout à fortes doses. En revanche, les bactéries coliques ne peuvent pas dégrader le PEG (MiraLAX), qui est donc moins susceptible de provoquer des ballonnements et des gaz. Le PEG administré une fois par jour induit généralement une laxation, et certaines données indiquent qu’il est supérieur au lactulose pour la constipation chronique (Solomon & Cherny, 2006 ; Woolery et al., 2008). Les déséquilibres électrolytiques potentiels qui peuvent se produire avec les laxatifs osmotiques, y compris le lactulose ou le sorbitol, comprennent l’hypernatrémie et l’hypokaliémie (Xing & Soffer, 2001). Ces événements se produisent parce que plus d’eau que de sodium reste dans le tube digestif, et le potassium peut être perdu dans les selles molles.

Antagonistes opioïdes périphériques : La méthylnaltrexone est le seul antagoniste mu-opioïde périphérique approuvé pour l’OIC chez les patients atteints de maladie avancée ou de douleur non liée au cancer. Les antagonistes opioïdes périphériques ne sont pas des laxatifs, en soi. Comme nous l’avons vu, les opioïdes se lient non seulement aux récepteurs opioïdes du système nerveux central, mais aussi aux récepteurs mu dans l’ENS pour finalement provoquer une CIO (Chey et coll., 2014 ; Wald, 2016). La méthylnaltrexone et d’autres antagonistes de l’ENS (par exemple, le naloxegol et l’alvimopan) se lient de manière compétitive aux récepteurs opioïdes GI et antagonisent les effets de l’ENS, mais ils ne peuvent pas traverser la barrière hémato-encéphalique pour diminuer l’analgésie. Le méthylnaltrexone ne remplace pas le besoin de laxatifs pour la constipation provenant d’autres causes ou d’autres manifestations telles que les crampes abdominales et le retard de vidange gastrique (Ahmedzai & Boland, 2010).

La plupart des adultes qui souffrent de CIO (malgré la prise de laxatifs) ont une BM dans les 4 heures suivant la réception de méthylnaltrexone par voie sous-cutanée (SC) (Portenoy et al., 2008). Les effets indésirables les plus courants du méthylnaltrexone sont de légères douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées, des gaz rectaux ou des vomissements. Le médicament est initialement administré tous les deux jours, à des doses basées sur le poids du patient. Les intervalles posologiques peuvent être prolongés ou réduits, mais le méthylnaltrexone ne doit pas être administré plus d’une fois par jour. Une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) nécessite une diminution de la dose de 50 % (Pitlick & Fritz, 2013). En raison de son coût élevé par rapport aux autres laxatifs oraux et rectaux, le méthylnaltrexone ne serait justifiable qu’après l’inefficacité des doses optimales d’autres laxatifs (Argoff et al., 2015 ; Twycross et al., 2012).

Suppositoires et lavements administrés par voie rectale : Les laxatifs rectaux – suppositoires ou lavements – sont généralement sûrs et efficaces et constituent une option privilégiée lorsqu’une évacuation rapide et prévisible des selles du rectum et du côlon distal est souhaitable, comme chez les patients présentant un fécalome, une lésion médullaire complète ou un intestin neurogène (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009 ; Woolery et al., 2008). Si un patient présente un fécalome, la prise en charge peut inclure la désimpaction, l’évacuation du côlon et un régime intestinal d’entretien pour prévenir les récidives (Hussain et al., 2014). Chez les patients atteints de cancer, la première étape serait un lavement ou un suppositoire pour ramollir ou lubrifier les selles dans le rectum et le côlon distal afin de faciliter le passage.

En revanche, la désimpaction manuelle (avec sédation légère) serait un dernier choix pour les patients atteints de cancer en raison de l’inconfort du patient, de l’embarras possible et du risque de complications (Hussain et al., 2014 ; Solomon & Cherny, 2006). Avant de procéder à une désimpaction manuelle, le clinicien doit écarter les contre-indications – en particulier la neutropénie et la thrombocytopénie – et prendre en compte les risques relatifs du patient en matière de lésion ou de perforation muqueuse iatrogène, de syncope ou d’arythmie liée à la stimulation vagale (Hussain et al., 2014). Un régime prophylactique de laxatifs oraux quotidiens doit être administré en même temps que les médicaments rectaux ou peu de temps après que ces derniers aient soulagé le fécalome (Brown et al., 2009 ; Solomon & Cherny, 2006).

Il n’y a pas de preuves pour recommander un type de produit plutôt qu’un autre, mais les microénèmes sont préférés aux lavements au phosphate, car ils ont de plus petits volumes et moins d’effets indésirables et sont d’une efficacité similaire (Brown et al., 2009). Le lavement à l’eau du robinet et les suppositoires à la glycérine sont également de bons choix, car ils induisent généralement des BM en 30 à 60 minutes et présentent peu d’effets secondaires, bien que l’administration par voie rectale puisse provoquer une légère irritation rectale (Pitlick & Fritz, 2013 ; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) recommande un lavement à l’huile minérale comme première étape pour les patients présentant des impactions faibles ou élevées et un second lavement (par ex, savon et eau du robinet ≤ 1 L) 1 heure plus tard si nécessaire. L’état de santé général et les comorbidités d’un patient dictent la quantité de liquide de lavement tolérée. Si le patient est allongé sur son côté droit avec la sonde de lavement en place dans le rectum pendant 20 minutes, il peut être capable de retenir le liquide de lavement. Le retrait de la sonde de lavement provoque généralement l’envie immédiate de déféquer. Les repas copieux et les liquides chauds avant un lavement ou une désimpaction augmentent le péristaltisme et les coliques abdominales et doivent être évités (Woolery et al., 2008). Si le patient n’a pas de selles liquides et n’est pas nauséeux après le premier ou le deuxième lavement, le citrate de magnésium ou le PEG est un choix de première intention. Le lactulose ou le sorbitol (30 ml quatre fois par jour) est une autre option, mais il est plus susceptible de provoquer des gaz, des ballonnements et des crampes abdominales. N’importe lequel de ces lavements peut être répété dans les 12 heures si nécessaire.

Les lavements de phosphate (Fleet) de sodium sont couramment utilisés en soins palliatifs et sont considérés comme relativement sûrs. Cependant, les personnes âgées de plus de 65 ans et d’autres présentant des comorbidités peuvent présenter un risque plus élevé d’anomalies de l’eau et des électrolytes (Ahmedzai & Boland, 2010). Des rapports font état de lavements au phosphate de sodium entraînant une morbidité et une mortalité importantes chez les patients âgés ou souffrant d’insuffisance rénale, même lorsque des doses standard sont administrées (Ori et al., 2012 ; Xing & Soffer, 2001). Les patients affectés présentent généralement dans les 24 heures (bien que cela puisse se produire jusqu’à 72 heures plus tard) une hyperphosphatémie et une hypocalcémie réciproque aiguës et potentiellement mortelles, des nausées et des vomissements, une acidose métabolique, une insuffisance rénale aiguë et peut-être une hypernatrémie et une hypokaliémie. Il s’agit d’une urgence médicale, et les patients ont besoin d’une réanimation liquidienne et parfois d’une hémodialyse.

La pathogenèse de l’hyperphosphatémie extrême est linéairement liée au temps de rétention du lavement ; lorsqu’une selle n’est pas expulsée dans un court laps de temps, le phosphate est absorbé du côlon dans le système circulatoire. Les lavements au phosphate de sodium doivent donc être évités chez les patients présentant un fécalome, un iléus paralytique ou une occlusion intestinale, ainsi que chez les patients présentant des troubles hydro-électrolytiques. Ainsi, si le patient n’expulse pas les selles du lavement dans les 30 minutes, d’autres mesures doivent être prises pour évacuer l’intestin afin de minimiser l’absorption de phosphate.