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COMMENTAIRE
Le célèbre dessin animé télévisé « Pocket Monster » (Pokemon) a été diffusé au Japon en décembre 1997 et a précipité des crises d’épilepsie chez plusieurs centaines d’enfants japonais qui l’ont regardé (1). Cet événement a entraîné un déluge de jeunes patients dans les services d’urgence et a fait craindre au public que les programmes télévisés puissent provoquer l’épilepsie. Ishiguro et al. rapportent maintenant les résultats à 1 et 3 ans d’un groupe de 103 patients d’une seule préfecture japonaise qui, selon les rapports des médecins, avaient eu des crises en association avec cet incident.
Le résultat le plus important est que seulement 3 des 78 enfants sans antécédents de crises ont eu des crises récurrentes spontanées lors du suivi, ce qui suggère à la fois que l’événement lui-même n’était pas un précipitant de l’épilepsie et qu’il n’a pas, dans la plupart des cas, annoncé l’apparition clinique d’une épilepsie auparavant préclinique. Seuls 5 des 78 enfants ont été traités après l’incident, tous avec du valproate (VPA), ce qui témoigne d’un jugement remarquable dans l’adoption d’une approche conservatrice parmi le grand nombre de médecins impliqués. Cette attitude attentiste a finalement été justifiée par le faible taux de récurrence et par le fait qu’il n’y avait pas de différence dans la récurrence avec ou sans traitement (c’est-à-dire 1 sur 5 traité et 4 sur 73 non traité).
En ce qui concerne les 25 patients qui avaient des antécédents de crises avant de regarder le dessin animé, 23 avaient subi au moins quelques crises lors du suivi, ce qui n’est pas un résultat surprenant. La prémédication n’a pas joué un rôle protecteur dans ce groupe – 21 des enfants prenaient divers médicaments au moment de l’incident. Les données sur le degré initial de contrôle des crises dans ce groupe ne sont pas fournies. Il serait intéressant de savoir si la plupart de ces patients avaient des crises bien contrôlées, ce qui soulignerait la nature très inhabituelle et puissante du stimulus du dessin animé.
Un continuum de gravité existe parmi les patients atteints de photosensibilité épileptique. À un extrême se trouvent les patients qui ne présentent que des signes électroencéphalographiques (EEG) de photosensibilité : une réponse photoparoxysmique (PPR). Viennent ensuite, avec une progression dans la gravité, les patients dont les crises cliniques réelles ne sont déclenchées que par des stimuli visuels spécifiques. Plus le stimulus requis est spécifique, moins le problème est grave et moins les stimuli environnementaux sont susceptibles de provoquer des crises. Pour les groupes ne présentant que des PPR et ceux dont les crises ne sont déclenchées que par des stimuli très artificiels, comme les stroboscopes de laboratoire ou le programme Pokemon, le terme d’épilepsie photosensible est un peu fort : en tout état de cause, ils ne doivent pas être traités par des médicaments. À cet égard, 40 % des enfants ayant fait une crise Pokemon, mais n’ayant pas d’antécédents de crises, présentaient un RPP – un pourcentage nettement inférieur à celui des 64 % ayant des antécédents, mais tout de même élevé. Viennent ensuite, pour ce qui est de la gravité des crises, les patients qui ont des crises provoquées visuellement par des stimuli environnementaux courants, comme le scintillement de la lumière du soleil à travers les arbres ou le visionnage habituel de la télévision. Il s’agit d’un petit groupe. La plupart des patients atteints de photosensibilité épileptique ont à la fois des crises induites visuellement et des crises spontanées ; il est clair que ce groupe a besoin de médicaments.
L’incident Pokemon a également entraîné une modification des normes de diffusion télévisuelle au Japon et au Royaume-Uni, sur la base d’une analyse détaillée des caractéristiques coupables du stimulus visuel. Le stimulus spécifique était une rafale de 4 secondes de lumière rouge et bleue, alternant à 12 Hz. La lumière rouge était d’un rouge pur. Les auteurs notent que cette couleur excite uniquement les cônes rouges et ne provoque aucune réponse inhibitrice des cônes bleus et verts. On peut supposer que l’excitation sans opposition, survenant à une fréquence qui crée un modèle de résonance dans les réseaux neuronaux, était le problème. La fréquence (10-25 Hz) se situe dans la bande la plus fréquemment associée aux crises provoquées visuellement et aux PPR (2). Les laboratoires d’EEG devraient commencer par des flashs à 16 Hz, la fréquence la plus susceptible de provoquer une crise, car une certaine accoutumance peut se produire, de sorte que la meilleure chance de déclencher une RPP est avec la première salve de stimulus. Les yeux du sujet doivent être fermés au début d’une salve, car les paupières ont tendance à laisser passer plus de lumière rouge que les yeux ouverts, ce qui l’emporte sur la luminance légèrement réduite chez la plupart des patients. L’expérience japonaise est compatible avec l’idée que la lumière rouge est plus épileptogène que le blanc ou d’autres couleurs, et que la couleur, et non la luminance, est souvent le facteur le plus important dans le déclenchement des crises.
Pathophysiologiquement, cette étude fournit des preuves que les crises étaient partielles avec une généralisation secondaire – ce qui n’est pas ce que nous supposons généralement des épilepsies photosensibles, qui sont typiquement une caractéristique des épilepsies généralisées, comme l’épilepsie myoclonique juvénile. Cinquante-six des 103 patients ont eu des crises partielles ; les crises partielles étaient plus probables si les patients prenaient des médicaments au moment de l’incident. Il semble probable que toutes les épilepsies réflexes soient, en fait, partielles, c’est-à-dire partielles sur le plan anatomique (par exemple, les crises audiogènes) ou partielles sur le plan fonctionnel (par exemple, débutant dans un groupe de neurones fonctionnellement apparenté, comme les cônes rouges). Les caractéristiques généralisées représentent une propagation rapide. La propagation des crises inhibée par les médicaments explique l’incidence plus élevée de crises partielles chez les enfants prétraités dans cette étude.
Il existe des moyens de réduire les risques de crises induites par la télévision (3). Les normes de diffusion doivent être respectées. Les suggestions pour un visionnage plus sûr des écrans ont inclus le fait de regarder à distance, le rétroéclairage, l’arrêt du visionnage de la télévision ou des jeux vidéo, et le fait de couvrir un œil avec une main en cas de fatigue, de nausée ou de vertige. Il est rassurant de constater que la plupart des enfants attaqués par les monstres de poche n’ont souffert d’aucun effet à long terme et qu’une crise provoquée par ce stimulus hautement provocateur n’a pas eu de conséquences inquiétantes. Même ceux dont le PPR est détecté par l’EEG ne devraient pas être traités par des médicaments à moins que des crises spontanées ne s’ensuivent. Un suivi plus long est nécessaire pour les victimes des Pokemon, mais il est probable que l’épilepsie ne se développe que chez quelques-uns.